prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie:

17 maja zostały ogłoszone „Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2019”. Od wydania poprzednich minęły cztery lata i tym czasie nie opublikowano przełomowych badań w nadciśnieniu tętniczym (NT). Czy w związku z tym uzasadnione było przygotowanie nowych wytycznych? Tak — z co najmniej dwóch powodów.

Po pierwsze, wyniki badania SPRINT, a następnie analizy opublikowanych wcześniej badań wskazują na korzyści z intensywnej terapii nadciśnienia tętniczego we wszystkich grupach wiekowych. Stało się to przesłanką do obniżenia docelowych wartości ciśnienia tętniczego w ogłoszonych rok temu wytycznych European Society of Cardiology oraz European Society of Hypertension (ESC/ESH).

Po drugie, nadciśnienie tętnicze nadal pozostaje niekontrolowane u dużego odsetka chorych. Wzrost dostępności i częstości stosowania preparatów złożonych opartych na dwóch lub trzech lekach hipotensyjnych może przyczynić się do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego. Wspomniane wytyczne ESC/ESH zaproponowały nową strategię postępowania w nadciśnieniu tętniczym, która opiera się na stosowaniu w pierwszych dwóch etapach leczenia preparatów złożonych, składających się odpowiednio z dwóch i trzech leków hipotensyjnych. W krajach, w których w leczeniu nadciśnienia tętniczego w znacznie większym stopniu niż w Polsce wykorzystuje się preparaty złożone, zaobserwowano poprawę kontroli ciśnienia tętniczego (przykładem może być Portugalia).

W ostatnim czasie wprowadzono do stosowania w Polsce preparaty złożone w szerokim zakresie dawek, obejmujące praktycznie wszystkie zalecane skojarzenia lekowe. Zasadność ich stosowania w codziennej praktyce — z uwagi na potencjalne korzyści w odniesieniu do zwiększenia skuteczności leczenia — powinna zostać uwzględniona w wytycznych.

O tych i innych najważniejszych zmianach wprowadzonych do aktualnych polskich wytycznych przeczytacie Państwo w specjalnie przygotowanym opracowaniu.

1. Podkreślenie roli pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozostaje nadal prawidłowo wykonany pośredni pomiar gabinetowy, jednak znaczenie pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim wciąż rośnie. Podkreślają to najnowsze wytyczne. Wskazano, by u chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (140-159/90-99 mm Hg) i niskim/umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym potwierdzać rozpoznanie NT za pomocą pomiarów pozagabinetowych — całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego lub pomiarów domowych.

Autorzy wytycznych wskazują na znaczenie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego w ocenie skuteczności leczenia. Pomiary wykonane według odpowiedniego schematu (ryc. 1) powinny stanowić podstawę ewentualnej modyfikacji terapii.

W odniesieniu do całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego wyodrębniono szereg wskazań do zastosowania tej metody (ryc. 1). Istotnych informacji może dostarczyć ocena wartości ciśnienia tętniczego w nocy. Wykazują one bowiem najbardziej ścisły związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym — w porównaniu z wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych oraz w okresie dnia lub w całodobowej rejestracji. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek. W tych grupach chorych całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego, ze względu na możliwość oceny jego wartości w nocy, jest szczególnie przydatna.

2. Trzy kategorie badań diagnostycznych u chorych na nadciśnienie tętnicze

Całościowa ocena kliniczna chorego na nadciśnienie tętnicze obejmuje ukierunkowany wywiad, badanie przedmiotowe oraz wybrane badania diagnostyczne. Nowe wytyczne PTNT zmodyfikowały w istotnym stopniu podział, listę i wskazania do badań diagnostycznych u chorych na NT. Wyodrębniono trzy kategorie badań wykonywanych u tych chorych (tab. 1):

• Badania podstawowe — konieczne do wykonania u każdego chorego na NT;
• Badania dodatkowe — powinny być wykonane w miarę dostępności u wszystkich chorych na NT;
• Badania rozszerzone — wykonywane u niektórych chorych na NT, w zależności od wskazań, szczególnie w ośrodkach referencyjnych.

W obrębie badań podstawowych istotną zmianą jest dołączenie do ich listy oznaczenia stężenia TSH w surowicy. Badanie to umożliwia określenie, czy do wzrostu wartości ciśnienia tętniczego nie przyczyniają się choroby tarczycy.

Ważną zmianą jest wyodrębnienie badań dodatkowych, które powinny być wykonane u wszystkich chorych na NT — w miarę dostępności. Jednym z takich badań jest echokardiografia. W porównaniu z EKG jest to badanie bardziej czułe w wykrywaniu przerostu lewej komory serca, ponadto dostarcza istotnych informacji dotyczących struktury i funkcji serca.

W wielu badaniach dowiedziono, że podwyższona masa mięśnia sercowego wiąże się z gorszym rokowaniem sercowo-naczyniowym. Wykazano również, że stosowanie niektórych grup leków (np. hamujących układ renina-angiotensyna) może prowadzić do zmniejszenia masy lewej komory, poprawiając tym samym rokowanie chorego. Dlatego też wyjściowa ocena echokardiograficzna masy mięśnia lewej komory i jej obserwacja w czasie leczenia jest istotnym elementem postępowania z chorym na NT. Biorąc to pod uwagę, autorzy wytycznych zdecydowali o umieszczeniu badania echokardiograficznego wśród tych, które powinny być wykonane u wszystkich chorych, w miarę dostępności.

Badanie echokardiograficzne u chorego na NT powinno obejmować ocenę:

• grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej oraz masy mięśnia lewej komory;
• funkcji skurczowej lewej komory;
• funkcji rozkurczowej lewej komory (ze szczególnym uwzględnieniem wymiarów lewego przedsionka);
• obecności poszerzenia aorty i cech koarktacji aorty;
• zastawek serca.

W ostatnim czasie jest dostępnych coraz więcej danych wskazujących, że dysplazja włóknisto-mięśniowa występuje częściej niż wcześniej uważano. Jej obraz kliniczny może obejmować również obecność zmian o tym typie w obrębie innych tętnic, tętniaków wewnątrzczaszkowych i rozwarstwień tętnic wieńcowych i dogłowowych. Z tego powodu badanie USG nerek z dopplerowską oceną przepływów w tętnicach nerkowych zaliczono do grupy badań dodatkowych. Badanie to powinno być wykonywane zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym z nadciśnieniem tętniczym.

Korzyści z wykonania badania USG nerek z dopplerowską oceną przepływów w tętnicach nerkowych obejmują także możliwość oceny struktury nerek, wad rozwojowych, wykrycie torbielowatości nerek lub dużych torbieli, które także mogą być przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego.

Pierwotny hiperaldosteronizm jest najczęstszą wtórną przyczyną NT. Opublikowane niedawno wyniki badania przeprowadzonego w obrębie praktyk lekarzy rodzinnych, którym objęto 1672 niewyselekcjonowanych chorych na NT, oszacowały jego częstość na 5,9 proc. Dlatego też autorzy wytycznych zwrócili uwagę na zasadność szerokiego oznaczania wskaźnika aldosteronowo-reninowego, badania przesiewowego w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Wśród badań rozszerzonych umieszczono 24-godzinną rejestrację EKG. Jest to badanie ważne, z uwagi na fakt, że nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju migotania przedsionków. Powinno być wykonane u chorych z podejrzeniem tej arytmii. Wytyczne PTNT podkreśliły także, że z uwagi na częste występowanie bezobjawowego migotania przedsionków u chorych na nadciśnienie tętnicze powinno się wdrożyć procedurę czynnego jego poszukiwania.

3. Zróżnicowanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego i czas, w którym powinny zostać osiągnięte

Opublikowane w ubiegłym roku wytyczne ESC/ESH obniżyły docelowe wartości ciśnienia tętniczego, jakie powinny być uzyskane w toku terapii. Eksperci polscy podążyli za wytycznymi europejskimi, wprowadzając jednak pewne modyfikacje, które uzależniają intensywność terapii od wieku pacjenta. U osób poniżej 65. roku życia obniżanie ciśnienia tętniczego podzielono na dwa etapy (ryc. 2). W ciągu 3 miesięcy powinno ono zostać obniżone do wartości poniżej 140/90 mm Hg, a następnie, po podjęciu decyzji o uzyskaniu niższego celu terapeutycznego (wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg) — szybkie jego osiągnięcie. Warunkiem uzyskania niższego celu terapeutycznego jest dobra tolerancja leczenia.

Nie zaleca się obniżania ciśnienia tętniczego poniżej 120/70 mm Hg. U chorych w wieku 65-80 lat docelowe wartości ciśnienia tętniczego określono jako <140/80 mm Hg. Wskazano, by w tej grupie wiekowej nie obniżać ciśnienia tętniczego <130/70 mm Hg (ryc. 3).

Wytyczne PTNT 2019 przedstawiły również docelowe wartości ciśnienia tętniczego dla osób w wieku bardzo podeszłym (>80 lat): <150/80 mm Hg, ale nie niżej niż 130/70 mm Hg. Dla chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przyjęto takie, jak omówione powyżej wartości docelowe skurczowego ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach wiekowych. Zalecono także, by nie obniżać rozkurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mm Hg (ryc. 3).

4. Preferowane podgrupy w obrębie podstawowych grup leków hipotensyjnych

Wytyczne PTNT utrzymały pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych: diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) (tab. 2). Autorzy uznali jednak, że wyniki niektórych badań klinicznych, metaanalizy, a także przesłanki patofizjologiczne i różnice farmakologiczne mogą wskazywać na brak efektu klasy i/lub większą przydatność kliniczną poszczególnych podgrup i preparatów w obrębie grup leków hipotensyjnych (tab. 2).

Podtrzymano stanowisko z poprzednich wytycznych, wskazujących na preferencję diuretyków tiazydopodobnych (indapamid, chlortalidon) w obrębie diuretyków. W odniesieniu do diuretyków tiazydopodobnych wykazano, że ich stosowanie związane jest ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Leki te charakteryzują się też bardziej wyrażoną i dłużej trwającą skutecznością hipotensyjną oraz mają korzystniejszy profil metaboliczny w porównaniu z diuretykami tiazydowymi.

Jeśli chodzi o grupę beta-adrenolityków, wytyczne wskazują na korzyści ze stosowania leków o właściwościach naczyniorozszerzających i beta-adrenolityków wysoce kardioselektywnych.

Omawiając miejsce IKA i sartanów w terapii NT, wytyczne zwracają uwagę, że u chorych na nadciśnienie tętnicze charakteryzujących się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza z powodu współistniejących powikłań sercowych, IKA powinny być preferowane względem sartanów (z uwzględnieniem wskazań dla telmisartanu).

Stanowisko to autorzy oparli na wynikach trzech metaanaliz, wskazujących na korzyści ze stosowania IKA (w jednej z nich peryndoprylu), a także sugerujące dodatkowe pozahipotensyjne działanie IKA w prewencji powikłań sercowych.

5. Ograniczona rola monoterapii

Wytyczne PTNT 2019 preferują rozpoczynanie leczenia pacjentów z NT od terapii skojarzonej w jednej tabletce z uwagi na możliwość szybszego osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego i bardziej przewidywalną odpowiedź hipotensyjną. Większość współczesnych leków hipotensyjnych stosowanych pojedynczo wykazuje mniejszą siłę działania hipotensyjnego niż 20/10 mm Hg i efekt hipotensyjny uzyskuje się jedynie u ok. 50-60 proc. chorych, a okres jego osiągnięcia jest dłuższy.

Istnieje jednak kilka sytuacji klinicznych, w których prezentowany dokument dopuszcza rozpoczęcie leczenia od monoterapii (ryc. 4). Jedna z tych sytuacji dotyczy chorych na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Najczęściej będą to młode osoby z wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego w zakresie 140-150 mm Hg. Często podwyższonym wartościom ciśnienia towarzyszy przyspieszona czynność serca. Dlatego też lekiem pierwszego wyboru powinien być w tej grupie beta-adrenolityk, najlepiej wazodylatacyjny, który ma korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne. W przypadku trudności z normalizacją częstości rytmu serca należy rozważyć klasyczny beta-adrenolitykyk kardioselektywny o silniejszym ujemnym działaniu chronotropowym. Przesłanką do wyboru beta-adrenolityków w grupie młodszych pacjentów — zdaniem autorów wytycznych — jest ich wysoka skuteczność w nadciśnieniu opornym, wysokoreninowym i hiperkinetycznym oraz płeć (jak wiadomo, u kobiet w wieku rozrodczym należy unikać leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron).

Kolejną sytuacją, w której możliwe jest rozpoczynanie leczenia nadciśnienia tętniczego od monoterapii, jest nadciśnienie tętnicze 1. stopnia u osób w podeszłym wieku, a u osób po 80. r.ż. — NT 2. stopnia. W tych grupach wyższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego i wyższe ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej upoważniają do łagodniejszego obniżania ciśnienia. Częste występowanie nadciśnienia hiperwolemicznego i niskoreninowego u starszych chorych są przesłankami do preferowania w tej grupie wiekowej diuretyków tiazydopodobnych i antagonistów wapnia. Na podstawie wyników badania HYVET preferowane jest wykorzystywanie indapamidu w terapii chorych po 80. r.ż.

6. Strategia farmakoterapii oparta na preparatach złożonych

Biorąc pod uwagę konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości chorych, wytyczne PTNT zaadaptowały strategię terapii NT z zaleceń ESC/ESH 2018, opartą na trzech prostych krokach.

Strategia ta dotyczy postępowania u większości chorych na nadciśnienie tętnicze, z wyjątkiem chorych z powikłaniami sercowymi i przewlekłą chorobą nerek. Opierają się na wprowadzeniu terapii skojarzonej w jednej tabletce w sposób optymalny dla chorego od początku leczenia. Właściwie dobrane skojarzenia dwóch i trzech leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem preparatów złożonych (ryc. 4), umożliwiają bowiem uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych na NT.

Pierwszy krok terapii polega na rozpoczęciu leczenia skojarzonego dwoma lekami hipotensyjnymi w oparciu o preparat złożony. Do podstawowych skojarzeń lekowych stosowanych w pierwszym etapie leczenia zaliczono IKA/sartan z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym lub antagonistą wapnia.

W przypadku nieuzyskania wartości docelowych przechodzimy do kroku drugiego. Terapia nadciśnienia tętniczego jest intensyfikowana poprzez dołączenie kolejnego leku hipotensyjnego i zastosowanie skojarzenia trzech leków hipotensyjnych w oparciu o preparat złożony. W drugim etapie leczenia stosowane jest połączenie trzech leków hipotensyjnych: IKA/sartan z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym i antagonistą wapnia. W Polsce dostępne są obecnie dwa połączenia trzech leków hipotensyjnych w jednej tabletce: peryndopryl, indapamid i amlodypina oraz walsartan, amlodypina i hydrochlorotiazyd. Autorzy wytycznych podkreślili, że w przypadku tych połączeń wykazano istotną poprawę skuteczności hipotensyjnej przy przejściu z leczenia dwoma lekami, a w przypadku pierwszego połączenia (w analizie badania z randomizacją ADVANCE) także korzyści w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

W przypadku nieuzyskania wartości docelowych, w kroku trzecim zalecono dołączenie spironolaktonu, a w przypadku jego nietolerancji — innych leków (ryc. 4)

Zaproponowany przez wytyczne prosty algorytm postępowania oparty na stosowaniu preparatów złożonych (z dwóch i trzech leków hipotensyjnych) umożliwia optymalne leczenie NT za pomocą jednej tabletki (ryc. 4). Takie postępowanie jest z jednej strony pragmatyczne, ponieważ wpływa na dobrą współpracę z chorym, z drugiej strony zapewnia możliwość szybkiego uzyskania wartości docelowych i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, co jest celem leczenia NT.

Wytyczne polskie wskazały również praktyczne algorytmy oparte na tej strategii, uwzględniające możliwość indywidualizacji terapii i stosowanie monoterapii w pierwszym etapie leczenia chorych w wieku podeszłym lub bardzo podeszłym. Autorzy wytycznych PTNT wskazali, że u chorych w wieku poniżej 65 lat po rozpoczęciu leczenia preparatem złożonym opartym na dwóch lekach hipotensyjnych w dawkach podstawowych, w przypadku nieskuteczności leczenia możliwa jest zarówno intensyfikacja leczenia poprzez włączenie preparatu złożonego opartego na 3 lekach hipotensyjnych w dawkach podstawowych, jak i zwiększenie dawek w preparacie dwuskładnikowym do pełnych. Wskazano również, że w przypadku nieskuteczności leczenia preparatem opartym na 3 lekach hipotensyjnych w dawkach podstawowych możliwa jest intensyfikacja terapii poprzez zwiększenie dawek do pełnych.

Możliwości rozpoczęcia terapii u chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku 65-80 i >80 lat przedstawiono na rycinie 5. Wytyczne uwzględniły m.in. możliwość rozpoczęcia terapii u chorych na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia w wieku 65-80 lat od preparatu złożonego opartego na dwóch lekach hipotensyjnych w dawkach subpodstawowych.

7. Zalecane skojarzenia leków hipotensyjnych

Wytyczne PTNT wskazały, że do podstawowych połączeń lekowych, wykorzystywanych do rozpoczynania terapii u chorych na NT niepowikłane, NT z uszkodzeniami narządowymi lub współistniejące z cukrzycą, przebytym udarem mózgu bądź przewlekłą chorobą naczyń obwodowych należą (ryc. 6):

• IKA + dihydropirydynowy antagonista wapnia;
• IKA + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy;
• sartan + diuretyk tiazydowy;
• sartan + antagonista wapnia.

Autorzy wytycznych podkreślili, że preparaty złożone oparte na tych skojarzeniach są dobrze tolerowane, charakteryzują się wysoką skutecznością hipotensyjną i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Leki te korzystnie wpływają na nasilenie działań niepożądanych (np. IKA/sartany zmniejszają częstość obrzęków w toku stosowania dihydropirydynowych antagonistów wapnia).

Do podstawowych połączeń trójlekowych, dostępnych w postaci preparatów złożonych, zaliczono skojarzenia:

• IKA + diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (dostępny obecnie preparat złożony: peryndopryl + indapamid + amlodypina);
• sartan + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia (dostępny preparat złożony: walsartan + hydrochlorotiazyd + amlodypina).

Według autorów wytycznych, do skojarzeń dwulekowych, które są wykorzystywane w sytuacjach szczególnych, a także dostępne są w postaci preparatów złożonych zaliczają się:

• dihydropirydynowy antagonista wapnia + beta-adrenolityk (wykorzystywane u osób młodych, szczególnie kobiet w okresie rozrodcznym);
• diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (stosowane u osób w wieku podeszłym i/lub z izolowanym nadciśnieniem skurczowym);
• beta-adrenolityk + inhibitor konwertazy angiotensyny (zaleca się w terapii hipotensyjnej chorych na NT z powikłaniami sercowymi);
• diuretyk tiazydowy + beta-adrenolityk wazodylatacyjny (wykorzystywane przede wszystkim u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z niewydolnością serca).

Uzupełnieniem przedstawionych skojarzeń i opartych na nich preparatów złożonych są preparaty złożone zawierające dwa leki w dawkach subpodstawowych, a także preparaty złożone zawierające 1 lub 2 leki hipotensyjne oraz statynę. Autorzy wytycznych podkreślili, że niewskazane jest łączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z sartanem ze względu m.in. na zwiększone ryzyko powikłań ze strony nerek.

Eksperci PTNT podkreślili, że rozszerzenie wskazań do terapii skojarzonej i silna pozycja preparatów złożonych oparte są na licznych korzyściach płynących z tego sposobu leczenia nadciśnienia tętniczego (tab. 5).

8. Szczególna rola beta-adrenolityków

Wytyczne PTNT, mimo że nie wyodrębniają beta-adrenolityków w pierwszych trzech etapach leczenia hipotensyjnego, rekomendują wykorzystanie tej grupy leków w każdym etapie leczenia NT. Autorzy wskazują, że beta-adrenolityki mają ugruntowane miejsce w leczeniu NT współistniejącego z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca, z niewydolnością serca czy migotaniem przedsionków. Zwracają też uwagę na wykorzystanie beta-adrenolityków w grupie pacjentów z podwyższoną częstością rytmu serca powyżej 80 uderzeń/min. Należy podkreślić, że czynność serca >80 uderzeń /min w wytycznych PTNT została uznana za czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Najnowsze wytyczne PTNT wskazują na nowe miejsce beta-adrenolityków w terapii NT — powinny one być stosowane w każdym etapie leczenia wtedy, gdy istnieją do tego wskazania.

Autorzy podkreślają, że preferowane są dwie podgrupy beta-adrenolityków: naczyniorozszerzające (np. nebiwolol) i klasyczne wysoce kardioselektywne (np. bisoprolol). Ta ostatnia podgrupa ma preferencyjne zastosowanie u: chorych na NT z przyspieszoną czynnością serca (>80 uderzeń/min), w NT współistniejącym z chorobą wieńcową i/lub niewydolnością serca, w NT z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca oraz w przypadku stosowania preparatu złożonego opartego na wysoce kardioselektywnym beta-adrenolityku.

9. Możliwości terapii hipotensyjnej opornego nadciśnienia tętniczego

Autorzy wytycznych PTNT oporne nadciśnienie tętnicze zdefiniowali jako niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego (≥140/90 mm Hg) w toku stosowania 3 leków (w tym diuretyku), właściwie skojarzonych i w pełnych dawkach, potwierdzoną w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego, po wykluczeniu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Eksperci PTNT podkreślili, że zamiana dotychczas stosowanych leków na rekomendowany schemat trójlekowy (lek hamujący układ renina-angiotensyna, diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy i antagonista wapnia, preferencyjnie w postaci preparatu złożonego) może u części chorych wiązać się z poprawą kontroli ciśnienia tętniczego.

Zarówno wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2018 roku, i jak najnowsze PTNT zalecają stosowanie spironolaktonu u chorych z NT opornym (tab.). Autorzy wytycznych podkreślają istotny efekt hipotensyjny u tych chorych, nieskutecznie leczonych trzema lekami w optymalnym skojarzeniu trójlekowym (IKA/sartan + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy). Wyróżnienie przez autorów wytycznych spironolaktonu jako leku czwartego wyboru oparte jest przede wszystkim na wynikach badania PATHWAY-2, jak również analizach wskazujących na wysoką skuteczność tego leku u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym.

10. Optymalne leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na nadciśnienie tętnicze

Prezentowane wytyczne zmieniły podejście do leczenia zaburzeń lipidowych u chorych na nadciśnienie tętnicze. Postępowanie oparto na III Deklaracji Sopockiej. Jedną z kluczowych zmian w tym dokumencie jest wyodrębnienie grupy chorych o ekstremalnym ryzyku sercowo-naczyniowym. Do tej grupy zaliczono chorych:

• po wielokrotnych incydentach sercowo-naczyniowych i/lub rewaskularyzacjach,
• po przezskórnej rewaskularyzacji pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub z chorobą wielu naczyń,
• z miażdżycą uogólnioną wielu łożysk naczyniowych z dodatkowymi czynnikami ryzyka,
• z progresją choroby sercowo-naczyniowej o podłożu miażdżycowym, u których osiągnięto i stale utrzymywano stężenie cholesterolu frakcji LDL <55 mg/dl.

W tej grupie chorych zaleca się obniżenie stężenia cholesterolu LDL poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l). Wartości docelowe stężenia LDL-C w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego są wymienione w tab. 4.

Przedstawiane stanowisko zmieniło również wartości docelowe cholesterolu LDL w grupie niskiego ryzyka: <115 mg/dl (<3,0 mmol/l), a w grupie umiarkowanego ryzyka — poniżej 100 mg/dl (<2,6 mmol/l). Ponadto autorzy zwracają uwagę, że u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (bez dodatkowych czynników ryzyka, ryzyko Pol-SCORE <1 proc.) co do zasady należy rozważyć leczenie statyną, gdy stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi >115 mg/dl.

Autorzy podkreślają, że optymalne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego można uzyskać poprzez jednoczesne obniżenie ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu LDL. Mogą być w tym szczególnie pomocne preparaty złożone oparte na dwóch lekach hipotensyjnych w optymalnym skojarzeniu (np. IKA + antagonista wapnia) i na statynie.

Autorzy:

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie;

dr hab. n. med Aleksander Prejbisz, prof. IK, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie;

dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej IK w Warszawie.