Najważniejsze, by chory nie był izolowany w szpitalu – rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Gałeckim, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 04-07-2018, 11:15

Przed nami rewolucyjne zmiany w opiece psychiatrycznej. Jak będzie wyglądał model opieki w centrach zdrowia psychicznego, pytamy prof. dr. hab. n. med. Piotra Gałeckiego, konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaki procent społeczeństwa cierpi na zaburzenia psychiczne?

Różnego rodzaju zaburzenia psychiczne są coraz częstsze w naszym społeczeństwie. Wzrasta np. liczba osób cierpiących na zaburzenia lękowe. Wyzwaniem jest także walka z uzależnieniami. Nie tyle od alkoholu, gdyż w tym przypadku skala problemu jest na stabilnym poziomie, ale rośnie rzesza osób, które nadużywają substancji psychoaktywnych, nazywanych potocznie dopalaczami. Idąc dalej: schizofrenia dotyczy ok. 1 proc. populacji, choroba afektywna dwubiegunowa od 2 do 3 proc. Uważa się, że na depresję cierpi pomiędzy 1,7 mln a 2 mln osób. Podsumowując, możemy powiedzieć, że różnego rodzaju zaburzeniami w sferze psychicznej zagrożone jest minimum 10 proc. populacji. Tylko w 2017 r. lek przeciwdepresyjny każdego dnia przyjmowało 1,76 mln dorosłych Polaków. To o 30 proc. więcej niż 10 lat temu. 

Z czego wynika tak lawinowy wzrost zachorowań? Może zaburzenia psychiczne przestały być tematem tabu, więc mamy odwagę przyznać się sami przed sobą i przed innymi do tego typu problemów?

Faktycznie tak jest. Choroby psychiczne nie stygmatyzują już tak bardzo, jak kiedyś. Przykładem schorzenia, które przestało być powodem do wstydu, jest np. depresja. Ludzie coraz częściej otwarcie przyznają, że borykają się z depresją lub mogą ją mieć. Wzrostowi zaburzeń psychicznych winny jest także styl życia. Żyjemy coraz bardziej samotnie, mimo że w coraz większych skupiskach ludzkich. Coraz rzadziej funkcjonuje się chociażby w rodzinie wielopokoleniowej. Pracujemy bardzo długo, mierzymy się z nieustannie rosnącymi oczekiwaniami. Do tego jesteśmy obarczeni dużą ilością informacji negatywnych, zagrażających, które powodują lęk. Niesie to ze sobą konsekwencje biologiczne: lęki związane z naszym bytem są odbierane jako autentyczne zagrożenie. Dlatego także z tego powodu obserwuje się wzrost zachorowalności na choroby psychiczne. I Polska nie jest pod tym względem wyjątkiem. Co więcej, jeśli chodzi o depresję, to wskaźnik zachorowalności mamy wciąż jeden z niższych w Europie. Przed nami dopiero szczyt zachorowań.

Jak, biorąc pod uwagę obecną kondycję psychiczną Polaków i prognozy na przyszłość, wygląda pomoc szpitalna, ambulatoryjna i środowiskowa dla pacjentów?

Jeśli chodzi o liczbę łóżek psychiatrycznych, to jest ona porównywalna do innych krajów UE. Mamy natomiast zdecydowanie zbyt mało psychiatrów i psychologów, którzy pracują klinicznie. Doskwiera nam także deficyt psychiatrów dzieci i młodzieży. W całej Polsce jest ich tylko 403, czyli dramatycznie mało. Psychiatrów dla dorosłych jest w zawodzie ok. 3,7 tys. Pod tym względem jesteśmy na przedostatnim miejscu w Europie. Za nami jest tylko Bułgaria.

Czy lekarze nie są zainteresowani specjalizacją z psychiatrii?

Myślę, że to wynika w dużej mierze z tego, iż psychiatria nie była nigdy priorytetem, latami pozostawała niedofinansowana. Mimo zapowiedzi prezesa NFZ, że będzie wzrost nakładów na ten cel, to jednak go nie ma. Trwają negocjacje cenowe i za świadczenia są proponowane takie stawki, jak osiem lat temu, a w niektórych zakresach nawet niższe. Z globalnego budżetu NFZ zaledwie 3,3 proc. przeznaczane jest na leczenie psychiatryczne. Dla porównania: średnia w UE wynosi 6,5 proc. Jeśli chodzi o zainteresowanie psychiatrią wśród lekarzy, to ono sukcesywnie rośnie. Na specjalizację z psychiatrii dorosłych zawsze zgłasza się więcej chętnych, niż jest miejsc rezydenckich.

Tutaj chcę podkreślić, że Ministerstwo Zdrowia zawsze się przychyla do kalkulacji zarówno moich, jak i konsultantów wojewódzkich dotyczących zapotrzebowania na miejsca rezydenckie. Otrzymujemy taką ich liczbę, jakiej potrzebujemy. Dodatkowo psychiatria dzieci i młodzieży oraz psychiatria dorosłych są specjalizacjami priorytetowymi, dzięki czemu szkolenie w tych kierunkach wiążę się z wyższymi zarobkami. Podsumowując, zainteresowanie psychiatrią jest duże, ale musi minąć kilka lat, nim się to przełoży na wzrosty kadrowe.

Niedobór specjalistów istotnie przekłada się na dostęp do świadczeń?

Tak, choć długość kolejek jest zróżnicowana w zależności od województwa. Na przykład w Łodzi działa bardzo duża poradnia zdrowia psychicznego i jeżeli jest pilne zgłoszenie, które nie wymaga hospitalizacji, to wizyta ambulatoryjna odbywa się w ciągu tygodnia. Mamy dużo lekarzy, którzy pracują od rana do godz. 20 i nie ma problemu, by przyjąć pacjenta w trybie pilnym. Jednostka jest wielospecjalistyczna: gwarantuje oddział dzienny, całodobowy, pomoc środowiskową.

Na drugim biegunie mamy w Polsce liczne, małe poradnie zdrowia psychicznego, które zatrudniają np. 2 lekarzy, a roczny kontrakt jest rzędu 300 tys. zł. Taka poradnia jest czynna tylko 2-3 razy w tygodniu, przez 3-4 godziny dziennie. Jeżeli lekarz w takim miejscu ma dużą pulę pacjentów, to w lutym-marcu nie ma już miejsc dla nowych osób na cały rok, bo pacjenci są pozapisywani „do przodu”. Dlatego istotne jest, by NFZ nie kontraktował bardzo małych poradni, które nie gwarantują wiele, nie są w stanie zabezpieczyć nagłych potrzeb. Poza tym chcę przypomnieć, że pacjent w stanie nagłym zawsze może zgłosić się po poradę na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego. Wizyta w takim miejscu wcale nie musi się wiązać z hospitalizacją. Jeżeli lekarz nie przyjmie pacjenta na oddział, może wypisać receptę, postawić diagnozę. I dalsze leczenie takiego pacjenta może odbywać się w trybie planowym, w poradni. 

Przed nami transformacja opieki psychiatrycznej z modelu zamkniętego na otwarty, środowiskowy. Co to w praktyce oznacza?

Bardzo istotny jest nowy sposób finansowania centrum zdrowia psychicznego (CZP). Pieniądze z NFZ będą przeznaczane na konkretną populację zamieszkującą dane terytorium. Co to oznacza? Przykładowo: jeżeli centrum obejmie populację 170 tys. osób, a stawka za osobę wyniesie minimum 65 zł (nie wiadomo jeszcze, jaka będzie jej ostateczna wysokość), to takie CZP będzie miało do dyspozycji ok. 10 mln zł. I to władze centrum będą decydowały o jego ostatecznej strukturze.

Każde CZP będzie musiało działać w czterech zakresach, zabezpieczając: oddział dzienny, całodobowy, zespół leczenia środowiskowego, poradnię zdrowia psychicznego. Czy będą dwa oddziały specjalistyczne działające całodobowo, czy tylko jeden, np. 10-łóżkowy? Czy będą łóżka detoksykacyjne? A może będzie bardziej rozbudowany zespół leczenia środowiskowego, oddziały dzienne... To ważna zmiana, bo pozwala na organizację CZP ze względu na specyfikę danej populacji. Inne potrzeby będą np. na Śląsku, gdzie jest duży problem z narkotykami, dopalaczami, a zupełnie inne będą w Podlaskiem, gdzie wyzwaniem jest zapewnienie opieki pacjentom z zespołami otępiennymi czy schizofrenią. To kierownictwo centrum będzie decydowało, w którym zakresie może przesunąć środki.

Co do przejścia z systemu izolacyjnego na otwarty, to wiadomo, że hospitalizacja jest najdroższą formą opieki. Mając jeden budżet do dyspozycji na wszystkie cztery wspomniane zakresy, kierownictwu centrum będzie zapewne zależało, by hospitalizacje były jak najkrótsze. Z drugiej strony, posiadanie zaplecza w postaci zespołów leczenia środowiskowego, oddziału dziennego i ambulatorium pozwoli na zapewnienie pacjentowi innej formy opieki. 

Czy faktycznie czas oczekiwania na pomoc nie będzie mógł być dłuższy niż 72 godziny?

Tak. Jeżeli CZP jest tworzone w rejonie większym niż 80 tys. mieszkańców, to w takim miejscu musi być więcej niż jeden punkt koordynacyjno-zgłoszeniowy, gdzie pacjent będzie mógł się zgłosić lub zadzwonić, by uzyskać pomoc. Przeszkolony koordynator będzie decydował, czy skierować pacjenta do szpitala czy poradni, czy problem jest pilny, czy nie. To bardzo ważne rozwiązanie, które przypomina pracę dyspozytora w zespole ratownictwa medycznego. Nie będzie już takiej sytuacji, że pacjent jest zmuszony dzwonić od poradni do poradni, by w każdej usłyszeć, że pierwszy wolny termin będzie za 5 miesięcy.

A jeśli centrum nie wywiąże się z tych zobowiązań?

Będą stawki degresywne dla takiego centrum w kolejnym roku rozliczeniowym. Reforma opieki psychiatrycznej zakłada także powrót do modelu odpowiedzialności terytorialnej. Jeżeli np. pacjent z Łodzi podczas podróży do Warszawy zachoruje i trafi tam na oddział psychiatryczny, to szpital w stolicy przez pierwsze dwa tygodnie otrzyma za jego leczenie pełną stawkę. Jeżeli leczenie się przedłuży, stawka będzie niższa. 

To są rozwiązania, które już gdzieś na świecie się sprawdziły?

Tak, takie modele są zastosowane w różnych krajach. Mają swoją specyfikę, bo różnie wygląda sposób finansowania w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej na świecie. Na przykład są landy w Niemczech, gdzie opieka środowiskowa bardzo dobrze funkcjonuje, a są takie, w których nie jest realizowana. Tam taki kierunek reformy opieki psychiatrycznej zainicjowano już 20 lat temu. CZP podobne do naszych wprowadzono we Włoszech i są regiony, gdzie spowodowało to zmniejszenie liczby hospitalizacji. 

Czy transformacja opieki psychiatrycznej obejmie także pacjentów ze schizofrenią?

Jak najbardziej. Schizofrenia jest jednostką chorobową, która występuje w populacji z rozpowszechnieniem 0,8 do 1 procenta na całym świecie. Możemy liczyć na to, że reforma skróci długość hospitalizacji takich pacjentów. Najważniejsze jednak, by chory nie był izolowany w szpitalu, lecz mógł funkcjonować i leczyć się w swoim środowisku. I tutaj doskonale sprawdzi się terapeuta środowiskowy. Można powiedzieć, że to nowy zawód, jaki wprowadza reforma. Ta osoba ma regularnie odwiedzać pacjenta, sprawdzać, czy przyjmuje leki, jaki jest jego dobrostan. To bardzo ważne, bo stan ponad 50 proc. chorujących na schizofrenię zaostrza się po przebytym leczeniu, gdyż przestają przyjmować leki. A to wynik tego, że chorzy często nie mają wsparcia w rodzinie albo zaczynają nadużywać alkoholu. Tymczasem są to sytuacje, które przy dobrej organizacji można zabezpieczyć w opiece przedszpitalnej. 

Od lipca polscy pacjenci ze schizofrenią mają mieć dostęp do terapii długo działającej (LAI), opartej na paliperydonie, podawanej raz na miesiąc. Co to oznacza dla chorych i lekarzy? Jakie inne leki o przedłużonym działaniu są potrzebne?

Zapowiadana zmiana na liście refundacyjnej to bardzo dobra wiadomość dla pacjentów. Jeśli chodzi o schizofrenię, to jest w Europie zarejestrowany i dostępny w innych krajach lek oparty na paliperydonie podawany nawet raz na trzy miesiące. Jest on bardzo oczekiwany także w Polsce. My, lekarze, zawsze pytamy: dlaczego nasz pacjent, tylko dlatego, że mieszka w Polsce, ma mieć mniejszą szansę, aby stosować innowacyjne leki?

Jakie są korzyści z takiej formy leczenia?

Przede wszystkim jest to bezpieczniejsza forma leczenia, jeśli weźmiemy pod uwagę farmakokinetykę leku, ponieważ uzyskuje się jego stały poziom we krwi. Można dzięki temu podawać mniejszą dawkę, co wiąże się z mniejszą liczbą objawów niepożądanych, czyli z bezpieczeństwem stosowania. Ponieważ lek jest podawany w iniekcji raz na kwartał, mamy pewność, iż chory faktycznie go przyjmuje. Dlaczego to tak ważne? Bo aż 70 proc. pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii w ciągu pierwszego roku odstawia leki. Natomiast aplikacja leku w iniekcji zapewnia łatwą kontrolę przyjmowania leczenia.

Jeśli jest mniej objawów ubocznych, to pacjent jest bardziej skłonny do kontynuowania terapii. Nie musi pamiętać o połykaniu tabletki, maleją obawy o interakcje. Trzeba pamiętać, że na schizofrenię zapadają często bardzo młode osoby, regularnie wyjeżdżające, studiujące, aktywne zawodowo i taka forma leczenia jest dla nich dużym ułatwieniem. Taka długo działająca terapia gwarantuje także lepszą współpracę na linii lekarz-pacjent.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki kieruje Kliniką Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.