Najnowsze wytyczne ESC 2020 w migotaniu przedsionków i ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego – miejsce NOAC

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 27-11-2020, 10:26

Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują, by u osób z migotaniem przedsionków rozpoczynać antykoagulację od doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K. Szacuje się, że kandydatami do takiego leczenia jest ponad 90 proc. pacjentów z tą dolegliwością.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest jedną z najczęściej występujących arytmii serca. Istotnie zwiększa ono ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu. Podstawą leczenia chorych na tę arytmię są doustne leki przeciwkrzepliwe, zarówno antagoniści witaminy K (vitamin K antagonists, VKA), jak i leki niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC).

Minimalizowanie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych

W ostatnich latach zdecydowanie wzrosła częstość stosowania leków z grupy NOAC u chorych z migotaniem przedsionków. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC dotyczącymi postępowania w AF, przedkłada się leki z grupy NOAC nad antagonistów witaminy K. W zaleceniach podkreśla się rolę terapii przeciwkrzepliwej w prewencji incydentów zakrzepowo-zatorowych i jednocześnie wskazuje na niezbędność kompleksowej opieki nad chorym z uwzględnieniem potrzeb jego i rodziny.

„Eksperci ESC zwrócili uwagę na potrzebę zapewnienia pacjentom optymalnej antykoagulacji. W przypadku migotania przedsionków, któremu nie towarzyszy ciężka lub

umiarkowana stenoza mitralna, podstawę leczenia stanowią leki z grupy NOAC” – zaznacza prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa, z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM w Zabrzu. Profesor wyjaśnia, że leki te mają co najmniej taką samą skuteczność w redukcji udarów i zatorowości obwodowej, jak warfaryna, a dodatkowo redukują ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych o 50%. Dodaje jednak, że nie wszystkie leki z grupy NOAC są tak samo skuteczne.

„Na szczególną uwagę zasługuje apiksaban, który jako jedyny lek z grupy NOAC redukuje śmiertelność z dowolnej przyczyny o 11%. Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz dużych krwawień zmniejsza o 31%. Wykazuje w tym wyższość nad innymi lekami, takimi jak dabigatran czy warfaryna” - uzupełnia kardiolog.

Profil poszczególnych leków z grupy NOAC dobrze przedstawia analiza z badania ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation), w której uwzględniono zależność pomiędzy ryzykiem występowania udarów niedokrwiennych w skali CHADS2 a ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych. Okazało się, że wraz ze wzrostem punktacji w skali CHADS2 najczęściej rośnie punktacja w skali HAS-BLED, a więc pacjenciw grupie najwyższego ryzyka są zagrożeni zarówno wystąpieniem udaru niedokrwiennego, jak i poważnego krwawienia. Jak do tego odniosły się aktualne wytyczne?

„Autorzy wytycznych uważają, że wysokie ryzyko krwawienia, oszacowane za pomocą skali HAS-BLED, nie jest wystarczającym argumentem, by u pacjenta odstąpić od leczenia antykoagulacyjnego” – przypomina prof. Średniawa. U takiego chorego należy dodatkowo ocenić indywidualnie czynniki ryzyka krwawienia i na tej podstawie podjąć ostateczną decyzję dotycząca wyboru leku.

Wyniki badania rejestrowego ARISTOPHANES

Wyniki randomizowanego badania klinicznego ARISTOTLE zostały potwierdzone w dużym retrospektywnym badaniu rejestrowym ARISTOPHANES (Oral Anticoagulants in Nonvalvular Atrial Fibrillation). Potwierdziło ono zarówno skuteczność apiksabanu w redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i dużych krwawień.

„Badanie pokazało, że redukcja ryzyka udarów niedokrwiennych sięga 30%, a udarów krwotocznych blisko 60%. Apiksaban istotnie zmniejsza także niebezpieczeństwo dużych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego” – precyzuje prof. Średniawa.

Profesor zwraca także uwagę, że w badaniu ARISTOPHANES u blisko 25 proc. chorych stosowano obniżone dawki apiksabanu, gdyż wymagali oni takiej redukcji w oparciu o kryteria redukcji dawki. Co ważne, redukcja dawki u pacjentów, którzy jej wymagają nie powoduje zmiany profilu skuteczności i bezpieczeństwa apiksabanu u tych pacjentów. Profesor odniosła się w ten sposób do pytań jakie pojawiają się odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa apiksabanu w obniżonej dawce.

„Dawki apiksabanu możemy redukować, gdy u pacjenta spełnione są dwa z trzech kryteriów: wiek ≥80. r.ż., masa ciała <60 kg, wskaźniki mówiące o przewlekłej chorobie nerek, czyli stężenie kreatyniny >1,5 mg/dl” – przypomina kardiolog.

Zastosowanie NOAC w wybranych sytuacjach klinicznych

Przewlekła choroba nerek, występująca u prawie połowy chorych z migotaniem przedsionków, jest czynnikiem ryzyka zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwawień. „W badaniach dotyczących przewlekłej choroby nerek powinniśmy przy oznaczeniu GFR posługiwać się wzorem Cockroft-Gaulta, natomiast próg dostosowywania dawki dla NOAC wynosi 50 ml/min” - przypomina prof. Średniawa.

Jak wygląda dostosowywanie dawek w przypadku poszczególnych NOAC, a zwłaszcza apiksabanu? „Apiksaban w dawce 2x5 mg możemy stosować aż do klirensu kreatyniny poniżej 30 ml. W przypadku wartości poniżej 15 ml nie stosujemy żadnego leku z grupy NOAC. Dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności apiksabanu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek są spójne z podstawowymi wynikami badania ARISTOTLE” – wskazuje specjalistka.

Jeśli chodzi o kolejny częsty problemem w praktyce klinicznej, czyli krwawienia z przewodu pokarmowego, to: „Z wyników badania randomizowanego ARISTOTLE wiemy, że najlepsze profile bezpieczeństwa mają apiksaban i dabigatran w dawce 110 mg. Żaden z nich nie zwiększał częstości tych krwawień” – zaznaczyła prof. Średniawa.

Istotny problem stanowi stosowanie NOAC u osób w wieku podeszłym. U pacjentów powyżej 75. r.ż., stosujących apiksaban, częstość krwawień z przewodu pokarmowego jest znacznie mniejsza niż w przypadku przyjmujących inne leki przeciwkrzepliwe. Zarówno w przypadku pełnej, jak i zredukowanej dawki apiksabanu, skuteczność i bezpieczeństwo były spójne z wynikami głównego badania ARISTOTLE.

Bardzo ważną analizą było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa apiksabanu u osób powyżej 80. r.ż. „U chorych stosujących apiksaban dochodzi do istotnej redukcji udarów i zatorowości obwodowej. Szczególnie dużą korzyść obserwowano w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych, których redukcja wynosiła prawie 70 proc. Analiza pokazała, że apiksaban nie tylko jest bezpieczny w tej grupie chorych, ale też niezwykle skuteczny” – podsumowuje prof. Średniawa.

Korzystny profil skuteczności do bezpieczeństwa

Tegoroczne wytyczne ESC dotyczące migotania przedsionków zwracają szczególną uwagę na jakość antykoagulacji. „Jeśli pacjent jest leczony tradycyjnie za pomocą antagonistów witaminy K, a wskaźnik TTR wynosi <70 proc., zalecane jest zastąpienie VKA lekiem z grupy NOAC. Jest to ważne, ponieważ przy niskim TTR rośnie ryzyko demencji” – wyjaśnia prof. Średniawa.

Kardiolog przypomina, że również w prewencji udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków wytyczne rekomendują NOAC nad antagonistami witaminy K. „W grupie NOAC apiksaban cechuje wybitnie korzystny profil skuteczności do bezpieczeństwa. W większości przypadków istnieje możliwość zastosowania pełnej dawki apiksabanu. Lek ma udokumentowaną skuteczność i bezpieczeństwo również w zapobieganiu udarom w przypadku kardiowersji i ablacji w migotaniu przedsionków” – stwierdza prof. Średniawa.

Antykoagulacja po OZW i zabiegach angioplastyki wieńcowej

Pozycję apiksabanu wśród NOAC w leczeniu przeciwzakrzepowym istotnie umocniło wieloośrodkowe, randomizowane badanie AUGUSTUS (A Study of Apixaban in Patients With Atrial Fibrillation, Not Caused by a Heart Valve Problem, Who Are at Risk for Thrombosis (Blood Clots) Due to Having Had a Recent Coronary Event, Such as a Heart Attack or a Procedure to Open the Vessels of the Heart). Było ono przeprowadzone w schemacie czynnikowym 2x2, z podwójnie ślepą próbą dla porównania ASA i placebo oraz otwartą dla porównania apiksabanu z VKA. Do badania włączono 4614 dorosłych chorych (mediana wieku 71 lat, mężczyźni 71 proc.) z migotaniem przedsionków, którzy przebyli OZW lub PCI. Apiksaban stosowano w pełnej dawce (5 mg 2xdz.) skutecznej w AF, a dawkę mniejszą (2,5 mg 2xdz.) otrzymało 10 proc. chorych, którzy wymagali redukcji dawki, zgodnie z kryteriami zmniejszenia dawki z badania ARISTOTLE.

„Chorzy leczeni apiksabanem mieli znacząco mniejszą liczbę dużych krwawień w stosunku do chorych leczonych antagonistą witaminy K i to samo obserwowano u pacjentów, którzy zamiast kwasu acetylosalicylowego (ASA) otrzymali placebo. ASA nasilał jedynie częstość krwawień” – informuje prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. I zwraca uwagę, że apiksaban istotnie statystycznie zmniejszał także drugorzędowy punkt końcowy (hospitalizacja, zgony) w porównaniu z antagonistą witaminy K.

Prof. Witkowski przypomina, że według wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy wymagają zabiegu angioplastyki wieńcowej i przyjmują NOAC, zaleca się stosowanie: apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu albo rywaroksabanu zamiast antagonisty witaminy K w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym.

„Algorytm stosowania terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST i z migotaniem przedsionków, leczonych za pomocą zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) lub zachowawczo, wskazuje na terapię potrójną z użyciem leku przeciwkrzepliwego nowej generacji i z podwójną terapią przeciwpłytkową. Takie leczenie powinno być prowadzone przez 1 tydzień. Po tym czasie można rozpocząć terapię podwójną, czyli lek przeciwkrzepliwy plus klopidogrel. Po 12 miesiącach można u pacjenta pozostawić tylko leczenie przeciwkrzepliwe” – wskazuje profesor. Zaznacza jednocześnie, że u pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko krwawienia, należy podwójną terapię przeciwzakrzepową, czyli NOAC i lek przeciwpłytkowy, stosować tylko przez 6 miesięcy. Po tym czasie pacjenci powinni otrzymywać tylko lek przeciwkrzepliwy.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Cel: równoważenie ryzyka krwotocznego i niedokrwiennego

„W ciągu ostatnich 10 lat dużo się w kardiologii interwencyjnej zmieniło. Mamy coraz skuteczniejsze leki, lepsze, bardziej oporne na wykrzepianie stenty, które nie są już tak trombogenne jak kiedyś” – zauważa prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek, prezes Europejskiej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

O jakościowej zmianie w terapii świadczy przykład 57-letniej pacjentki, leczonej w Instytucie Kardiologii w Krakowie. Kobieta przebyła operację pomostowania aortalno-wieńcowego oraz zabieg przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI).

W wywiadzie stwierdzono: utrwalone migotanie przedsionków, cukrzycę, udar niedokrwienny i padaczkę. Pacjentka została przyjęta do instytutu z powodu NSTEMI. Wyniki badań: frakcja wyrzutowa lewej komory 45 proc., umiarkowana niedomykalność zastawki mitralnej, 6 punktów w skali CHADS2. Koronarografia uwidoczniła: implantowaną zastawkę TAVI, klamry po operacji kardiochirurgicznej, tętniaka aorty wstępującej. Obecne były też rozsiane zmiany w prawej i lewej tętnicy wieńcowej, krytyczne zwężenia w gałęzi międzykomorowej przedniej i w środku oraz w segmencie dystalnym. U pacjentki wykonano zabieg angioplastyki, implantację stentu do segmentu środkowego oraz dystalnie założono cewnik balonowy. Obecnie chora ma utrwalone migotanie przedsionków, zastawkę TAVI, implantowane stenty i przebyła operację kardiochirurgiczną.

Jaką decyzję terapeutyczną należy u niej podjąć?

Jak tłumaczy prof. Dudek, jest to pacjentka o zwiększonym ryzyku ze względu na rozsianą chorobę wielonaczyniową. Pacjenci, u których implantowano kilka stentów, mają większe ryzyko wykrzepiania. „U takich chorych, wybierając terapię, należy równoważyć ryzyko krwotoczne i niedokrwienne” – uważa prof. Dudek.

Przy wyborze preparatu przeciwzakrzepowego są preferowane leki z grupy NOAC ze względu na lepszą skuteczność i wyższy profil bezpieczeństwa w porównaniu z warfaryną. „U pacjentki, ze względu na wysoką punktację w skali CHADS2, należy zastosować terapię skojarzoną. Ale czy chora, u której obawiamy się ryzyka krwotocznego, powinna otrzymać pełną protekcję przeciwzakrzepową przeciwko udarowi mózgu? - zastanawia się prof. Dudek. - Niektóre leki, jak rywaroksaban czy dabigatran, musielibyśmy podać w zredukowanej dawce, co mogłoby wpłynąć na ich zdolność do ochrony przeciwzakrzepowej. A apiksabanu nie musimy redukować. Jest to jedyny lek, który możemy bezpiecznie zastosować w pełnej dawce”. To stanowisko zostało potwierdzone w najnowszych wytycznych ESC.

Profesor przypomina, że u chorych podwyższonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, leki przeciwzakrzepowe należy stosować w osłonie inhibitorów pompy protonowej.

Pacjentka została wypisana z kliniki z następującymi zaleceniami: kwas acetylosalicylowy 1x75 mg przez 1 miesiąc, klopidogrel przez 6 miesięcy, apiksaban 2x5 mg, inhibitor pompy protonowej oraz leki zalecane w terapii chorób współistniejących.

Zalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej

„Sam fakt stosowania doustnej antykoagulacji jest czynnikiem zwiększającym ryzyko krwawienia – mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Wojakowski, kierownik III Oddziału Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach Ochojcu. Zwraca uwagę, że analiza z badania AUGUSTUS pokazała, iż ASA vs placebo chroni przed zakrzepicą w stencie tylko do 30 dni. Natomiast apiksaban vs VKA zmniejsza liczbę zakrzepic w stencie.

„Możemy odstawić ASA już po 30 dniach, a w sytuacjach mniej skomplikowanych po tygodniu – dodaje. - Leczenie przeciwpłytkowe powinno być oparte na klopidogrelu”.

W ocenie prof. Dudka: „U wielu pacjentów leczonych antagonistą witaminy K czy innymi lekami z grupy NOAC, ze względu na konieczność zrównoważenia ryzyka krwotocznego i niedokrwiennego, udało się zmienić terapię na apiksaban. Na podstawie własnego doświadczenia oraz licznych dowodów naukowych uważam, że apiksaban jest najlepszym lekiem, który możemy zaoferować naszym pacjentom”.

Profesor przypomina, że u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym zespołem wieńcowym, poddawanych PCI, u których implantowane są stenty, antykoagulantem z wyboru pozostają leki z grupy NOAC w dawce o skuteczności potwierdzonej w badań randomizowanych.

- „Strategia leczenia oparta na antagoniście witaminy K to już przeszłość. Lek może być stosowany tylko w wybranych sytuacjach klinicznych. Nowoczesne leczenie musi opierać się na lekach z grupy NOAC. W związku z największą liczbą danych klopidogrel pozostaje inhibitorem P2Y12 z wyboru” – konstatuje prof. Dudek.

Kryteria doboru leków z grupy NOAC

Dobór leku dla konkretnego pacjenta jest działaniem wieloetapowym.

„Pierwszym krokiem jest ocena profilu skuteczności do bezpieczeństwa. W przypadku leków z grupy NOAC ten profil jest korzystny. Jeżeli chodzi o bezpieczeństwo, to pod uwagę bierzemy częstość występowania dużych krwawień. Jeżeli więc mamy pacjenta z krwawieniami w wywiadzie, np. z przewodu pokarmowego, czy chorobami przewodu pokarmowego, to trzeba się zastanowić, który z NOAC ma najkorzystniejszy profil – zaznacza prof. Średniawa. - Jak wskazują wyniki dostępnych badań, u takich pacjentów mamy do wyboru apiksaban, który nie zwiększa częstości krwawień z przewodu pokarmowego, i niską dawkę dabigatranu”.

Z kolei pacjenci z migotaniem przedsionków to najczęściej osoby w wieku podeszłym, często z wielochorobowością, niewydolnością nerek, cukrzycą czy chorobą niedokrwienną serca. Te uwarunkowania wymagają indywidualnego podejścia i zastanowienia się, jaką korzyść odniesie pacjent z włączenia antykoagulacji.

„Kwestią, którą musimy rozważyć, wybierając optymalny antykoagulant – oprócz uwzględnienia chorób, które towarzyszą migotaniu przedsionków - są częste w wieku podeszłym schorzenia układu ruchu. Chorzy przyjmują często niesteroidowe lekiprzeciwzapalne, co istotnie nasila ryzyko krwawień. W związku z tym musimy być ostrożni wprowadzając poszczególne leki z grupy NOAC” – przestrzega prof. Średniawa.

Na dobór optymalnego antykoagulantu u osób z migotaniem przedsionków wpływa też indywidualny profil pacjenta oraz profil bezpieczeństwa leku.

Na AF współistniejące z chorobą wieńcową oraz innymi licznymi jednostkami chorobowymi zwraca też uwagę prof. Adam Witkowski. Taki problem dotyczy większości pacjentów w podeszłym wieku i konieczna jest indywidualizacja terapii - wybór optymalnego leku i dawki.

„Wyniki badań klinicznych pokazują, że apiksaban, dabigatran i rywaroksaban to leki, które w stosunku do antagonisty witaminy K istotnie statystycznie obniżają ryzyko dużych i mniejszych, ale ważnych klinicznie krwawień. Ale z drugiej strony, jeśli spojrzymy na badania kliniczne i drugorzędowe punkty końcowe, to apiksaban i rywaroksaban nie zmniejszały co prawda incydentów niedokrwiennych, takich jak zgony, zawały serca i udary mózgu w porównaniu z antagonistami witaminy K, ale zmniejszały złożony punkt końcowy, składający się ze zgonu i konieczności hospitalizacji” – podkreśla prof. Witkowski. Zaznacza też, że u części pacjentów konieczna jest redukcja dawki, co wiąże się z ryzykiem niewystarczającej protekcji.

Wytyczne ESC zwracają także uwagę na pacjentów z OZW leczonych zachowawczo. „To jest zagadnienie, które do czasu badania AUGUSTUS było niewyjaśnione” – przyznaje prof. dr hab. n. med. Maciej Lesiak, kierownik I Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu. Badanie to dowiodło, że u tych chorych lekiem I wyboru z grupy NOAC powinien być apiksaban. „Problem wyboru leku z grupy NOAC jest trudny, w wytycznych nie ma na ten temat jednoznacznych kryteriów. Mamy jednak szereg dowodów w badaniach i rejestrach, że zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo apiksabanu w leczeniu zachowawczym pacjentów po OZW są szczególnie korzystne” – mówi prof. Lesiak. W porównaniu z warfaryną, apiksaban istotnie zmniejsza częstość zgonów, udarów krwotocznych i niedokrwiennych oraz poważnych krwawień, nie zwiększając przy tym częstości krwawień ze strony przewodu pokarmowego.

„Jest to lek niezwykle bezpieczny i stąd wynika jego bardzo wysoka pozycja w tegorocznych wytycznych ESC. Apiksaban jest najczęściej stosowany w krajach Europy Zachodniej, a także w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W Polsce też coraz częściej antykoagulację rozpoczyna się od apiksabanu” – konkluduje prof. Lesiak.

Wszyscy autorzy autoryzowali swoje wypowiedzi.

Artykuł powstał w oparciu o sesje Pfizer podczas Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2020.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.