Najlepsza terapia dla większości chorych z utrwaloną obturacją oskrzeli

Na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc cierpi w Polsce nawet 2,5 mln ludzi. Choć metody leczenia tego schorzenia są dobrze znane, to lekarzom nie zawsze udaje się osiągnąć cel terapeutyczny. Podczas tegorocznego, XXXVI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc o zasadach leczenia chorych na POChP mówił prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

– Działania, które w odniesieniu do chorych na POChP opisuje raport GOLD od wielu lat, także w 2021 r., mają dwa główne cele. Pierwszym z nich jest zmniejszenie nasilenia objawów choroby, w tym odczuwanej przez większość chorych duszności, drugim natomiast ograniczenie ryzyka zaostrzeń — wskazuje prof. Śliwiński.

POChP. Cel leczenia: zmniejszenie objawów duszności

Najcięższym i najbardziej dokuczliwym objawem POChP jest odczuwana przez chorych duszność. U wielu z nich często wynika ona z faktu zwężenia dróg oddechowych. W związku z tym, podstawą leczenia tych pacjentów są leki rozszerzające oskrzela, stosowane według obowiązującego algorytmu.

– Niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, w początkowej fazie stosujemy leki rozszerzające oskrzela. Przy każdej kolejnej wizycie pacjenta z ustalonym stopniem zaawansowania choroby, zasadne jest stosowanie leków bronchodylatacyjnych. Preparaty te różnią się jednak między sobą, głównie pod względem czasu działania. Warto także pamiętać, że w każdym nowo rozpoznanym przypadku POChP nie należy wprowadzać do terapii steroidów wziewnych. Rozpoczynamy leczenie, włączając drugi lek rozszerzający oskrzela, z II klasy, a zatem połączenie β2-agonisty z cholinolitykiem — precyzuje ekspert.

Prof. Śliwiński przedstawił wyniki przekrojowego badania, przeprowadzonego w 56 ośrodkach w USA, oceniającego skalę duszności u 689 pacjentów z potwierdzonym spirometrycznie POChP, którzy byli leczeni długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. 77 proc. uczestników badania otrzymywało tiotropium, 15 proc. formoterol, 8 proc. salmeterol.

– Wyniki tego badania wskazują, że nawet 50 proc. pacjentów z umiarkowanymi objawami, a więc z łagodną postacią choroby, odczuwa duszność, pomimo stosowania leczenia bronchodylatacyjnego jednym lekiem rozszerzającym oskrzela. Odsetek pacjentów z POChP w postaci ciężkiej i bardzo ciężkiej, odczuwających duszność, był dużo większy. Zalecane jest zatem wykorzystanie dwóch receptorów — muskarynowych i β2-adrenergicznych — znajdujących się w błonie komórkowej mięśni gładkich oskrzeli, gdzie jeden z nich mógłby być hamowany, a drugi pobudzany jednocześnie przez dwa różne leki. Przy takim postępowaniu można uzyskać bardziej efektywne, maksymalne rozszerzenie dróg oddechowych, a co za tym idzie — ułatwienie oddychania u chorego na POChP — tłumaczy prof. Śliwiński.

POChP. Cel leczenia: poprawić wartość FEV1

Wiele badań z wykorzystaniem różnych leków, m.in. połączenia umeklidynium z wilanterolem (LAMA + LABA), pokazuje, że jednoczesne stosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela (β2-agonisty oraz cholinolityku), w porównaniu z monoterapią cholinolitykiem czy β2-agonistą, w ewidentnie większym stopniu poprawia FEV1, będący głównym parametrem wentylacyjnym, który dobrze koreluje z objawami choroby.

W jakim stopniu prawdopodobieństwo wystąpienia kiedykolwiek trudności w oddychaniu zależy od wartości należnej FEV1? Prof. Śliwiński wyjaśnia, że po obniżeniu się FEV1 poniżej 70 proc. wartości należnej, ryzyko prawdopodobieństwa odczucia kiedykolwiek duszności dramatycznie rośnie.

– Podobna obserwacja dotyczy wystąpienia duszności po intensywnym wysiłku. W tym wypadku także obniżenie natężonej objętości wydechowej poniżej 70 proc. wartości należnej jest związane z ewidentnym zwiększeniem prawdopodobieństwa wystąpienia duszności w czasie wysiłku — wskazuje pulmonolog.

Analogiczna obserwacja dotyczy związków FEV1 z kaszlem.

– Kolejny charakterystyczny objaw POChP, ale również astmy, którego prawdopodobieństwo wystąpienia ewidentnie zwiększa się wraz ze zmniejszaniem się wartości procentowej natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej, zwłaszcza po przekroczeniu progu 70 proc. wartości należnej. Jest to szczególnie ważne, nie tylko z punktu widzenia objawów. Wartość FEV1 ma istotne znaczenie w rokowaniu pacjenta. Różnica w rokowaniu między chorymi z bardzo ciężką obturacją a tymi z łagodną obturacją w przebiegu POChP jest znacząca — dodaje ekspert.

Dlatego od początku leczenia ważne jest, by było ono jak najbardziej skuteczne.

– Jednym z połączeń leków stosowanych u pacjentów z POChP jest umeklidynium/wilanterol, które wykazuje istotnie większą poprawę FEV1, jeśli leki te są stosowane jednocześnie, w porównaniu z poprawą FEV1 po zastosowaniu każdego z tych leków osobno. Istnieje grupa chorych na POChP, którzy reagują istotnym klinicznie zwiększeniem FEV1 nawet po podaniu jednego czy drugiego preparatu. Są też tacy chorzy, którzy reagują słabiej na podawanie leku rozszerzającego oskrzela. Nawet u tych osób stosowanie równocześnie podwójnej bronchodylatacji prowadzi do uzyskania istotnej klinicznie poprawy FEV1 — mówi profesor.

Terapia LABA/LAMA w POChP: skuteczność leczenia

Podsumowując skuteczność stosowania podwójnej bronchodylatacji w porównaniu z monoterapią preparatem LAMA lub LABA, pulmonolog przytacza analizę 23 randomizowanych badań klinicznych.

– Wyniki analizy wskazują, że wpływ podwójnej bronchodylatacji (w porównaniu z monoterapią) dla takich kryteriów, jak: poprawa FEV1, zmniejszenie poczucia duszności, poprawa jakości życia, ewidentnie przemawia za jej stosowaniem — konkluduje prof. Śliwiński.

Leki LAMA/LABA działają na receptory muskarynowe i β2-adrenergiczne zlokalizowane też w innych narządach poza oskrzelami. W kwestii ewentualnych działań niepożądanych tej terapii prof. Śliwiński wskazuje, że stosowanie tych leków u pacjenta z POChP jest tak bezpieczne, jak podanie placebo, jeśli chodzi o częstość występowania różnych zdarzeń kardiologicznych czy krążeniowych.

– Stosowanie podwójnej długo działającej bronchodylatacji w porównaniu z monoterapią w postaci długo działającego leku cholinolitycznego w istotny sposób zmniejsza zużycie doraźnego stosowania krótko działających β2-agonistów rozszerzających oskrzela, a więc takich leków, które także mogą mieć istotny wpływ na czynność mięśnia sercowego. U każdego chorego z obturacją dróg oddechowych obserwujemy zjawisko zwane „pułapką powietrzną” czy też w patofizjologii — rozdęciem miąższu płucnego, co charakteryzuje się zwiększeniem końcowo-wydechowych objętości płuc chorego, który wykonuje jakiś wysiłek. Taki stan skutkuje zmniejszeniem objętości wdechowej, co następnie prowadzi do zwiększenia poczucia duszności i zmniejszenia tolerancji wysiłku — wyjaśnia prof. Śliwiński.

Biorąc pod uwagę objętość wdechową jako marker dynamicznego rozdęcia miąższu płuc, widoczna jest większa jego redukcja u osób, które stosują umeklidynium/wilanterol w porównaniu z efektem po monoterapii lekiem rozszerzającym oskrzela.

– W klatce piersiowej, poza dwoma płucami, jest jeszcze inny ważny narząd — serce. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w wyniku oddychania rzutują w pewnym stopniu na czynność obu komór serca. W miarę rozdęcia miąższu płucnego poprawia się końcowo-rozkurczowa objętość zarówno lewej, jak i prawej komory serca. Jeżeli zwiększamy końcowo-rozkurczową objętość obu komór serca, to wiemy, że poprawimy wydolność mięśnia sercowego, co ma znaczenie w kontynuowaniu wysiłku i w budowaniu jego tolerancji. Prawidłowa bronchodylatacja nie tylko poprawia drożność oskrzeli, ale także ma istotne znaczenie dla poprawy czynności serca, która współgra z płucami i całym układem oddechowym — przypomina pulmonolog.

POChP: postępowanie w zaostrzeniach choroby

Innym problemem klinicznym u chorych na POChP są zaostrzenia choroby. Prof. Śliwiński tłumaczy, że w tych przypadkach leczenie rozpoczęte od jednego z leków rozszerzających oskrzela powinno zostać uzupełnione o drugi lek rozszerzający oskrzela, dotychczas być może niestosowany u danego pacjenta. Jeśli leczenie było rozpoczęte od preparatu LABA, a chory ma przebyte 2 lub więcej zaostrzeń w ciągu minionego roku oraz zdiagnozowane nie więcej niż 300/ul eozynofili we krwi obwodowej, możliwe jest dodanie leczenia przeciwzapalnego steroidem wziewnym.

– Pamiętajmy jednak, że są duże grupy chorych, u których podwójna bronchodylatacja okazuje się wciąż bardziej skuteczna, niż terapia oparta na leku rozszerzającym oskrzela w połączeniu z lekiem przeciwzapalnym. Do takiej grupy chorych należą ci wszyscy, którzy prezentują niewielką liczbę zaostrzeń w ciągu roku, a jednocześnie, jeśli liczba eozynofili jest u nich niższa niż 300/ul, to również skuteczność leczenia z wykorzystaniem podwójnej bronchodylatacji jest zdecydowanie większa niż leczenie lekiem rozszerzającym oskrzela i steroidem wziewnym — mówi specjalista.

POChP: leczenie sterydami zwiększa ryzyko zapalenia płuc

Ekspert wskazuje, że lekarze powinni unikać leczenia steroidami wziewnymi chorych na POChP z powodu potencjalnego wywołania działań niepożądanych. Jednym z częstszych skutków ubocznych, dyskutowanym szeroko w ostatnich latach, jest zwiększenie ryzyka zapaleń płuc pod wpływem steroidowej terapii wziewnej u chorych na POChP.

– Badania metaanalityczne wykazują, że chorzy leczeni podwójną bronchodylatacją długo działającą mają ewidentnie mniej zapaleń płuc, niż leczeni preparatami rozszerzającymi oskrzela w połączeniu ze steroidem wziewnym. Tego typu obserwacje są również ważne w najnowszych badaniach klinicznych, zaprojektowanych i przeprowadzonych w ostatnich latach. Stosowano w nich nie tylko terapię podwójną w postaci steroidu wziewnego z β2-agonistą, ale także terapię potrójną, łączącą steroid wziewny z cholinolitykiem i β2-agonistą. Chorzy leczeni z wyłączeniem steroidów wziewnych mieli w omawianym badaniu o 1/3 mniej zapaleń płuc w przeliczeniu na daną liczbę pacjentów w ciągu roku — zaznaczył profesor. Jednocześnie niestosowanie steroidów wziewnych u chorych na POChP może skutkować jednak zwiększoną liczbą zaostrzeń.

– Dane te są doskonałym przykładem, że w codziennej praktyce należy do każdego pacjenta stosować indywidualne podejście i myśląc o wdrożeniu leczenia steroidami wziewnymi, zawsze rozważać korzyści i potencjalne straty — podsumowuje prof. Śliwiński.

W badaniu IMPACT udowodniono, że w każdym przypadku terapia oparta na trzech lekach, w tym steroidzie wziewnym, w porównaniu z dwoma lekami, wśród których nie było steroidu wziewnego, skutkowała większą częstością zapaleń płuc, niezależnie od tego, jak ciężko one przebiegały.

POChP: potrzeba modyfikowania schematu leczenia

– Może się tak zdarzyć, że nawet najlepsze dwa leki rozszerzające oskrzela nie zabezpieczą pacjenta przed wystąpieniem duszności. W związku z tym istnieje możliwość, aby tego typu leczenie w odpowiednich warunkach (określona częstość zaostrzeń i odpowiednia liczba eozynofili) uzupełnić o steroid wziewny. Jeśli jednak po krótkim okresie obserwacji dojdziemy do wniosku, że takie postępowanie jest nieskuteczne lub pospieszyliśmy się z wdrożeniem steroidu wziewnego, wówczas można leczenie zweryfikować, odstawiając steroid — zaleca prof. Śliwiński.

Jeżeli nadal żadne kombinacje z lekami nie są skuteczne, ekspert radzi rozważyć dwa aspekty:

– Po pierwsze, czy nie zmienić preparatu rozszerzającego oskrzela, którym chorego leczymy. Po drugie, czy nie pomyśleć o zmianie inhalatora, z którego pacjent korzysta. Na koniec warto się zastanowić, czy ciągle utrzymujące się poczucie duszności jest u chorego tylko i wyłącznie związane z POChP. Możliwe, że cierpi on jednocześnie na inną chorobę, np. niewydolność serca czy inną chorobę układu krążenia, która również może przyczyniać się do wystąpienia uczucia duszności.

Reasumując dotychczasowe rozważania, prof. Śliwiński przypomina, że leki rozszerzające oskrzela są podstawą leczenia chorych na POChP, stosuje się je w celu łagodzenia objawów choroby.

– Maksymalne rozszerzenie oskrzeli jest osiągalne po zastosowaniu połączenia dwóch ultradługo działających leków rozszerzających oskrzela. Jest to z pewnością najlepsza terapia dla zdecydowanej większości chorych z utrwaloną obturacją oskrzeli. Takie postępowanie w największym obecnie stopniu wpływa na złagodzenie objawów POChP, szczególnie duszności, poprawia parametry wentylacyjne płuc, takie jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa oraz wskaźniki określające wielkość dynamicznego rozdęcia miąższu płuc. Poprawia w związku z tym tolerancję wysiłku, m.in. wpływając na polepszenie warunków pracy mięśnia sercowego. Oddziałuje tym samym na poprawę jakości życia. Zmniejsza również zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie, w tym głównie krótko działające β2-mimetyki — podsumowuje ekspert.