Nadciśnienie u ciężarnych zawsze jest wyzwaniem dla lekarza

Oprac. Ewa Kurzyńska
opublikowano: 24-01-2018, 00:00

Nadciśnienie w ciąży dotyczy 6-17 proc. pierworódek oraz 2-4 proc. wieloródek. „W krajach rozwiniętych powikłania nadciśnienia są przyczyną 16 proc. zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu” — mówi prof. dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak, specjalista ginekologii i położnictwa, mazowiecki konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

1. Nadciśnienie u kobiet w ciąży - różnicowanie zaburzenia przewlekłego i ciążowego

2. Stan przedrzucawkowy i inne powikłania nadciśnienia u kobiet w ciąży

3. Nadciśnienie w ciąży - warto zadbać o profilaktykę

4. Wybór bezpiecznych leków dla ciężarnych z nadciśnieniem

5. Regularne monitorowanie nadciśnienia w ciąży

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O nadciśnieniu u ciężarnej mówimy, gdy wartości ciśnienia skurczowego są ≥ 140 mm Hg, a rozkurczowego — ≥ 90. Aby ustalić rozpoznanie, konieczny jest dwukrotny pomiar ciśnienia tętniczego w odstępie przynajmniej sześciu godzin. Pomiar należy przeprowadzić po minimum 10-minutowym odpoczynku pacjentki, która w trakcie badania powinna być w pozycji siedzącej lub leżeć na lewym boku. 

„Sprawdzenie ciśnienia tętniczego jest obligatoryjne podczas każdej wizyty kontrolnej w okresie ciąży. Z moich obserwacji wynika, że pomiar lepiej wykonać pod koniec badania przedmiotowego. Wielokrotnie stwierdzałam, że ciśnienie pacjentki było wyższe, gdy mierzyłam je tuż po wejściu kobiety do gabinetu lub po kontroli przyrostu masy ciała. Aby wykluczyć „nadciśnienie białego fartucha”, warto przeprowadzić 24-godzinną rejestrację ciśnienia (ABPM). W sytuacjach wątpliwych powinno się zlecić pacjentce samokontrolę ciśnienia 3-4 razy dziennie” — mówi prof. Bronisława Pietrzak.

Nadciśnienie u kobiet w ciąży - różnicowanie zaburzenia przewlekłego i ciążowego

Z danych epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w ciąży występuje u 6-17 proc. pierworódek oraz u 2-4 proc. wieloródek. 

„W zależności od momentu, w którym u pacjentki zaczęły się problemy z ciśnieniem, możemy mówić o różnych rodzajach nadciśnienia. Według Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników, gdy choroba występuje przed ciążą lub ukończeniem 20. tygodnia ciąży, świadczy to o przewlekłym nadciśnieniu tętniczym. Z nadciśnieniem ciążowym mamy do czynienia wówczas, gdy wystąpi ono w drugiej połowie ciąży, ulegnie normalizacji do 12 tygodni od rozwiązania, z towarzyszącym lub nie białkomoczem” — wyjaśnia prof. Pietrzak. 

Zdaniem specjalistki, różnicowanie rodzaju patologii jest trudne w sytuacji, gdy kobieta zgłasza się do lekarza po raz pierwszy po 20. tygodniu trwania ciąży. „Pomocna w różnicowaniu rodzaju nadciśnienia będzie wtedy ocena występowania zmian naczyniowych, np. wykonanie badania dna oka czy też ocena przepływów w naczyniach nerkowych, które w nadciśnieniu ciążowym zazwyczaj są prawidłowe. Z badań laboratoryjnych przydatne jest m.in. oznaczenie stężenia kreatyniny (jej wartości w nadciśnieniu ciążowym są prawidłowe) oraz kwasu moczowego (zwykle podwyższonego w nadciśnieniu ciążowym). U każdej takiej pacjentki powinniśmy też wykonać badanie EKG i echo serca, które przybliżą nam rozpoznanie” — dodaje profesor.

Stan przedrzucawkowy i inne powikłania nadciśnienia u kobiet w ciąży

Zbyt wysokie ciśnienie tętnicze może prowadzić do rozwoju stanu przedrzucawkowego u ciężarnej. Tę patologię rozpoznaje się, gdy nadciśnieniu towarzyszą białkomocz (powyżej 300 mg/d) lub zaburzenia narządowe. 

„Trzeba jednak pamiętać, że białkomoczu nie stwierdza się u 10 proc. kobiet ze stanem przedrzucawkowym i aż u 20 proc. z napadem rzucawki. Ryzyko takich problemów jest większe u kobiet, u których nadciśnienie rozwinęło się wcześnie (przed 34. tygodniem ciąży), gdy mają one wysokie średnie ciśnienie krwi oraz podwyższone wartości kwasu moczowego (powyżej 5 mg)” — podkreśla ginekolog.

Zbyt wysokie ciśnienie tętnicze w okresie ciąży może prowadzić do różnorakich powikłań. U dziecka może wystąpić opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, niedotlenienie, może dojść do przedwczesnego oddzielenia łożyska, a w skrajnych przypadkach — obumarcia płodu. Nadciśnienie tętnicze ciężarnych nierzadko wiąże się z koniecznością wcześniejszego zakończenia ciąży. 

„U pacjentek z ciężkim nadciśnieniem częściej występują udary i zgony. W krajach rozwiniętych powikłania nadciśnienia są przyczyną 16 proc. zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu” — przytacza dane epidemiologiczne prof. Pietrzak.

Nadciśnienie w ciąży - warto zadbać o profilaktykę

Na niektóre czynniki ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego możemy mieć wpływ, chociażby na styl życia. Istotne jest m.in. ograniczenie podaży sodu w diecie. Nie od dziś wiadomo, że używamy zbyt dużo soli do przyprawiania jedzenia, a na dodatek pełno jest jej w żywności wysoko przetworzonej. W profilaktyce nadciśnienia może pomóc suplementacja witaminami C i E, które mają działanie antyoksydacyjne. U kobiet zagrożonych wystąpieniem nadciśnienia ma także znaczenie ograniczenie aktywności fizycznej do umiarkowanej i przyjmowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego. 

„W jednej z metaanaliz Cochrane oceniano skuteczność stosowania małych dawek aspiryny (do 75 mg na dobę) u blisko 38 tys. kobiet. Wykazano, że w wyniku takiej interwencji farmakologicznej ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego było niższe o 17 proc., przedwczesnego porodu o 8 proc., a ryzyko zgonów wewnątrzmacicznych i okołoporodowych zmalało o 14 proc. Według zaleceń większości towarzystw naukowych na świecie, (w Polsce również według rozporządzenia ministra zdrowia z 2015 roku), profilaktyka z użyciem małych dawek kwasu acetylosalicylowego powinna zostać rozpoczęta przed 16. tygodniem ciąży u pacjentek z obecnymi czynnikami ryzyka preeklampsji. Są to: ciężki stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, chroniczne schorzenia nerek, cukrzyca przedciążowa, nadwaga i otyłość (BMI powyżej 30), niektóre choroby autoimmunologiczne” — wymienia prof. Pietrzak. 

Jak zaznacza specjalistka, profilaktykę z użyciem ASA warto rozważyć także u kobiet, które palą papierosy, zaszły w ciążę po 30. roku życia, są po leczeniu niepłodności lub rozrodzie wspomaganym. Nie należy bagatelizować także sytuacji, gdy stan przedrzucawkowy występował w rodzinie pacjentki. „Przed podjęciem decyzji kluczowe jest połączenie danych z wywiadu i wyników badań. To najlepszy skryning” — uważa prof. Bronisława Pietrzak.

Wybór bezpiecznych leków dla ciężarnych z nadciśnieniem

W przypadku pacjentek z nadciśnieniem przedciążowym należy odstawić takie leki, jak inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagoniści receptora angiotensyny II i zastąpić innymi lekami, najlepiej na 6 tygodni przed planowaną ciążą lub niezwłocznie po jej stwierdzeniu. 

„Za leki pierwszego rzutu, bezpieczne dla płodu, uważa się labetalol i alfa-metyldopę, jednak nie zawsze umożliwiają one skuteczną kontrolę ciśnienia. Inne, rzadziej stosowane leki to metoprolol albo nifedypina. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca włączenie leków hipotensyjnych już przy wartościach ciśnienia 140/90 mm Hg. Amerykanie z kolei zalecają unikanie farmakoterapii, gdy ciśnienie jest niższe niż 160/105 mm Hg. Brytyjskie rekomendacje mówią o zastosowaniu leków przy wartościach ciśnienia 150/100 mm Hg i wyższych” — mówi prof. Pietrzak.

W sytuacji, gdy ciśnienie jest niższe niż 160/110 mm Hg, leczenie pacjentki może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. Zalecane są wówczas codzienna samokontrola dobrostanu płodu (liczenie liczby i ocena jakości ruchów dziecka), codzienna kontrola ciśnienia, co 2-3 dni kontrola masy ciała. 

Regularne monitorowanie nadciśnienia w ciąży

„Raz w tygodniu warto oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych, liczbę płytek krwi oraz ocenić białkomocz. Inne postępowanie powinno być w sytuacji, gdy ciśnienie krwi jest ≥ 160/110 mm Hg. Wówczas ciężarna powinna być hospitalizowana, najlepiej w szpitalu II lub III stopnia referencyjności” — zaznacza prof. Bronisława Pietrzak. Dalsze postępowanie zależy od sytuacji klinicznej, czyli od skuteczności leczenia, dobrostanu płodu, stanu pacjentki. 

„Gdy ciśnienie jest dobrze kontrolowane i stan płodu jest zadowalający, ciąża może być kontynuowana nawet do 40. tygodnia. W przypadku ciężkiego nadciśnienia, które jest dobrze kontrolowane lekami, ciążę powinniśmy zakończyć w 37. tygodniu. Jeśli natomiast nadciśnienie źle poddaje się leczeniu, zaleca się zakończenie ciąży po ustabilizowaniu stanu pacjentki. W razie obecności dodatkowych ciężkich powikłań narządowych czy też wystąpienia objawów zagrażającej rzucawki należy ukończyć ciążę niezależnie od czasu jej trwania, w sposób adekwatny do sytuacji klinicznej” — podkreśla prof. Pietrzak.

Specjalistka przypomina, że po porodzie konieczne jest dalsze monitorowanie nadciśnienia u kobiety, gdyż zdarza się, że dochodzi do jego niebezpiecznego wzrostu w kolejnych dobach, nawet pod koniec pierwszego tygodnia połogu.

 

Na podstawie wystąpienia prof. Bronisławy Pietrzak podczas Konferencji Edukacyjnej „Dylematy w codziennej praktyce perinatologa i ginekologa”, zorganizowanej przez I Katedrę i Klinikę Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Klinika / Nadciśnienie u ciężarnych zawsze jest wyzwaniem dla lekarza
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.