Nadciśnienie tętnicze w 2016 r. — praktyczne wskazówki eksperta

Iwona Kazimierska
opublikowano: 16-12-2015, 00:00

Jak leczyć pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zgodnie z najnowszymi, opublikowanymi w maju 2015 r., wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, radzi prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Medycznego Collegium Medicum w Krakowie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

 

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka
Zobacz więcej

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka Fot. Marcin Gimiński

Najistotniejszą zmianą dotyczącą diagnostyki jest wskazanie, aby u osób, u których w pomiarach gabinetowych stwierdzono nadciśnienie tętnicze I stopnia (140-159/90-99 mm Hg), mających niskie i umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe, potwierdzić rozpoznanie w 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia (24-ABMP). Należy to zrobić w przypadku utrzymywania się wartości ciśnienia tętniczego powyżej 140/90 mm Hg po trzymiesięcznej próbie modyfikacji stylu życia.

„Cele terapeutyczne się nie zmieniły. Nadal są nimi zmniejszenie śmiertelności i globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie ciśnienia i skorygowanie modyfikowalnych czynników ryzyka” — mówi prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka.

Na początku stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego 

Przystępując do terapii nadciśnienia tętniczego należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. U pacjentów z NT bez współistniejącej choroby wieńcowej, cukrzycy i choroby nerek zaleca się (jako minimalny wymóg) stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego według skali SCORE.

Wszyscy pacjenci z NT III stopnia, a więc ryzykiem wysokim i bardzo wysokim, a także pacjenci z nadciśnieniem II stopnia powinni już od pierwszej wizyty lekarskiej mieć wprowadzoną farmakoterapię, jednocześnie z zaleceniami dotyczącymi modyfikacji stylu życia. „Słuszność tego postępowania została udowodniona w dużych badaniach naukowych. Natomiast polscy eksperci uznali, że również w grupie pacjentów z nadciśnieniem I stopnia i wysokim oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy rozpocząć farmakoterapię od pierwszej wizyty, choć te zalecenia nie wynikają z dużych badań” — komentuje prof. Czarnecka.

„Pacjentom z umiarkowanym nadciśnieniem II stopnia należy pozostawić trochę czasu na modyfikację stylu życia. Jeżeli w ten sposób nie uzyskamy kontroli ciśnienia, należy od drugiej wizyty lekarskiej wprowadzić leczenie farmakologiczne. Osobom z nadciśnieniem I stopnia i ryzykiem umiarkowanym lub małym należy przede wszystkim zwrócić uwagę na modyfikację stylu życia i dać im na nią co najmniej trzy miesiące. Jeżeli po tym czasie ciśnienie tętnicze nie osiąga wartości dobrej kontroli, trzeba zweryfikować rozpoznanie nadciśnienia przez 24-godz. monitorowanie. Jeśli się potwierdzi, to wówczas wprowadzamy farmakoterapię” — wyjaśnia ekspert.

Konsultacja specjalistyczna jest wskazana, jeżeli w ciągu 6 miesięcy terapii lekarz pierwszego kontaktu nie może sobie poradzić z kontrolą ciśnienia u pacjenta, pomimo optymalnego leczenia trzema lekami w pełnych dawkach, w tym diuretykiem. Również wtedy, gdy istnieją objawy wskazujące na nadciśnienie wtórne i wreszcie — jeżeli dotychczas dobrze kontrolowane ciśnienie uległo istotnemu pogorszeniu bez stwierdzanej w wywiadach przyczyny.

Nadal obowiązuje pięć grup leków hipotensyjnych

„Docelowe wartości ciśnienia to u większości pacjentów poniżej 140/90 mm Hg, również w grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Wyjątek stanowią pacjenci z towarzyszącą cukrzycą, u których zalecane są niższe wartości ciśnienia rozkurczowego, a także osoby po 80. r.ż., u których z kolei dążymy do trochę wyższych wartości ciśnienia skurczowego, między 140 a 150 mm Hg. Nie należy dążyć do obniżenia ciśnienia skurczowego kosztem bardzo niskich wartości ciśnienia rozkurczowego, czyli poniżej 65 mm Hg” — przypomina prof. Czarnecka.

Podobnie jak we wcześniejszych zaleceniach (PTNT 2011) oraz w ostatnich rekomendacjach ESH/ESC 2013, do grupy podstawowych leków hipotensyjnych należą: inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, antagoniści wapnia, antagoniści receptorów AT1 dla angiotensyny II (sartany) oraz beta-adrenolityki. Inaczej niż w zaleceniach europejskich, nasi eksperci wskazali jako preferowane diuretyki tiazydopodobne, wśród antagonistów wapnia — pochodne dihydropirydynowe, a wśród beta-adrenolityków — wazodilatacyjne. 

Istotna tolerancja leczenia

Wiele dużych badań klinicznych wykazało wpływ dihydropirydynowych antagonistów wapnia na redukcję śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych, śmiertelności całkowitej, udaru mózgu czy złożonego punktu końcowego. 

„Oprócz skuteczności hipotensyjnej bardzo ważna jest tolerancja leczenia, bo to od niej zależy, czy pacjent będzie przyjmował zalecony preparat. Tolerancja leczenia jest tym większa, im większa lipofilność leku. Do pochodnych dihydropirydynowych antagonistów wapnia o największej lipofilności należy lerkanidypina, co przekłada się na zmniejszenie głównego objawu, a mianowicie obrzęków obwodowych, będących powodem odstawienia leczenia” — mówi prof. Czarnecka.

Przeprowadzono metaanalizę ponad 100 badań, w których wzięło udział prawie 100 tys. chorych. Porównywano w nich występowanie obrzęków obwodowych u pacjentów leczonych lerkanidypiną, lacydypiną i amlodypiną. Okazało się, że w grupie przyjmującej lerkanidypinę odsetek obrzęków był najmniejszy. Bezpośrednie porównanie lerkanidypiny z amlodypiną wykazało trzykrotnie mniejszą częstość obrzęków przy stosowaniu lerkanidypiny.

„Kolejny argument za lepszą tolerancją tego leku, również wynikający z jego wysokiej lipofilności, to jest brak hipotonii ortostatycznej. Antagoniści wapnia są grupą leków preferowanych u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, u chorych na cukrzycę, a więc w tych grupach pacjentów, u których hipotonia ortostatyczna bardzo często występuje” — zaznacza ekspert.

Trzeci ważny element dobrej tolerancji to mniejszy wpływ lerkanidypiny na układ współczulny. Wynika to z wysokiej lipofilności, powolnego uwalniania leku i powolnego działania, co wiąże się z brakiem odruchowej tachykardii, którą często pacjenci zgłaszają po stosowaniu antagonistów wapnia. 

Istnieją też doniesienia o potencjalnym korzystnym wpływie lerkanidypiny na procesy fibrynolizy, hamowanie przerostu lewej komory, a także o jej działaniu nefroprotekcyjnym oraz hamującym rozwój blaszki miażdżycowej.

ACEI umocniły przewagę nad sartanami

Drugą grupą preferowanych w wytycznych PTNT 2015 leków są beta-adrenolityki wazodilatacyjne. O ile pochodne dihydropirydynowe są zalecane na podstawie dużych badań klinicznych, o tyle beta-adrenolityki wazodilatacyjne są wyróżnione głównie ze względu na ich korzystny wpływ na ciśnienie centralne, które z kolei ma znaczenie dla powikłań narządowych. Im silniej leki na nie wpływają, tym mniejsze ryzyko powikłań narządowych. „Oczywiście ważne jest też, żeby lek był wysoce kardioselektywny i miał długi okres działania, a więc wysoki wskaźnik trough to peak (T/P). Z tych względów nebiwolol stał się beta-adrenolitykiem rekomendowanym przez PTNT” — przypomina prof. Czarnecka.

W przypadku leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron najnowsze polskie wytyczne jeszcze wzmocniły rolę inhibitorów konwertazy angiotensyny kosztem sartanów. „Eksperci oparli się na trzech dużych metaanalizach z lat 2012-2014 dotyczących pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, NT i chorobą niedokrwienną serca oraz nadciśnieniem i cukrzycą. Wyniki tych metaanaliz jednoznacznie wskazują na przewagę ACEI nad sartanami odnośnie do redukcji powikłań sercowo-naczyniowych. To wskazanie oparte jest na dużych wprawdzie, ale metaanalizach, nie na nowych badaniach klinicznych” — wyjaśnia prof. Czarnecka.

Rekomendowane leki z grup pozapodstawowych

Takich grup jest jeszcze sześć. Po raz pierwszy wytyczne wyznaczyły w każdej z nich lek rekomendowany. „Spośród leków niepodstawowych najczęściej — zwłaszcza u pacjentów z opornym nadciśnieniem, z niewydolnością serca — stosujemy diuretyki pętlowe, wśród których polscy eksperci preferują torasemid. Wybierają ten lek ze względu na dłuższy okres działania przy porównywalnej sile działania natriuretycznego i lepszą farmakokinetykę u pacjentów z towarzysząca niewydolnością serca, niewydolnością nerek czy z nadciśnieniem tętniczym ciężkim i opornym na leczenie. Twórcy wytycznych odwołują się do badania TORIC, porównującego leczenie furosemidem i torasemidem. Wykazało ono większą redukcję śmiertelności całkowitej, z przyczyn sercowo-naczyniowych i redukcję nagłych zgonów sercowych u leczonych torasemidem w porównaniu z leczonymi furosemidem” — przypomina prof. Czarnecka.

Sztuka umiejętnego kojarzenia

„Dotychczas w przypadku łagodnego nadciśnienia, gdy wymagane jest obniżenie ciśnienia o nie więcej niż 20/10 mm Hg, zalecaliśmy zaczynać od monoterapii. Jeżeli nie osiągamy dobrej kontroli ciśnienia, aktualne wytyczne mówią, by nie iść tą drogą, czyli nie zwiększać dawki, nie zamieniać terapii na inny lek, lecz do już stosowanego dołączyć drugi. Co więcej, wytyczne zalecają, aby u pacjentów z nadciśnieniem II stopnia zaczynać terapię od kombinacji dwóch leków. Preferowane są preparaty złożone, niestety, w Polsce wciąż zbyt rzadko stosowane” — mówi prof. Czarnecka. 

Terapia skojarzona wymaga umiejętnego łączenia leków hipotensyjnych. Czy wszystkie połączenia są jednakowo dobre? Wytyczne PTNT pozostawiły jako preferowane dotychczas stosowane połączenia, a więc ACEI lub sartanu z antagonistą wapnia albo diuretykiem tiazydowym, ale także uznały nowe połączenia, a mianowicie diuretyku tiazydowego z antagonistą wapnia i beta-adrenolityku z antagonistą wapnia, a także beta-adrenolityku z ACEI. Wszystkie pozostałe połączenia, według obowiązujących wytycznych, są możliwe do zastosowania, z wyjątkiem jednego — sartanu z ACEI. 

Połączenie antagonisty wapnia z diuretykiem tiazydowym, jest proponowane przede wszystkim pacjentom w podeszłym wieku, z nadciśnieniem skurczowym, które jest bardzo trudne do kontroli. W większości badań udawało się uzyskać docelowe wartości ciśnienia rozkurczowego i równocześnie w tych samych badaniach w większości nie udawało się uzyskać prawidłowych wartości ciśnienia skurczowego. „Porównując wpływ różnych grup leków okazało się, że na ciśnienie skurczowe największy wpływ wykazywały diuretyki, a wśród nich indapamid. Wyniki dużych badań klinicznych, jak SHEP, Syst-Eur, Syst-China, wykazały, że stosowanie właśnie tych leków czy ich połączeń wiązało się z konkretną redukcją incydentów sercowo-naczyniowych” — przypomina ekspert.

Drugie nowe połączenie to antagonista wapnia i beta-adrenolityk. „Czy słusznie zostało uwzględnione w wytycznych? Wydaje się, że tak, biorąc pod uwagę komplementarne działanie połączenia beta-adrenolityku i antagonisty wapnia z grupy pochodnych dihydropirydynowych. Z dużym powodzeniem można je stosować u młodych pacjentów z przyspieszoną akcją serca, z krążeniem hiperkinetycznym w przebiegu nadciśnienia, u osób z NT i towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, u kobiet w wieku rozrodczym, którym nie można podawać leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron” — uważa prof. Czarnecka. 

Wskazana indywidualizacja terapii 

Już poprzednie wytyczne z 2011 r. wskazały 20 sytuacji klinicznych wymagających indywidualizacji terapii hipotensyjnej w zakresie leków I rzutu, a często i II. Wskazały konkretne preparaty w obrębie grup leków w określonych sytuacjach klinicznych, zgodnie z zasadą, że efekt klasy nie obowiązuje. Aktualne wytyczne uwzględniły jeszcze dwie takie sytuacje: pacjentów z tętniakiem rozwarstwiającym aorty i miażdżycą tętnic kończyn dolnych. 

W grupie pacjentów z NT i powikłaniami sercowymi, głównie chorobą niedokrwienną serca, obecne wytyczne wskazują jako zalecane beta-adrenolityki i ACE inhibitory, a wśród tych drugich: perindopril, ramipril i najnowszy zofenopril na podstawie badania SMILE. 

„W badaniu tym porównywano head to head dwa ACEI (zofenopril i ramipril) stosowane u pacjentów z pozawałową dysfunkcją lewej komory otrzymujących jednocześnie kwas acetylosalicylowy. Badanie miało odpowiedzieć na pytanie, czy któryś z tych ACEI skuteczniej wpływa na redukcję liczby zgonów czy złożonego punktu końcowego. Okazało się, że u pacjentów leczonych zofenoprilem i ASA mniejsze było ryzyko zgonu i częstość hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z leczonymi ramiprilem i ASA. W innym badaniu, przeprowadzonym również wśród pacjentów po zawale serca, obserwowano po miesiącu leczenia zofenoprilem redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych o ponad 60 proc. Wydaje się więc, że biorąc pod uwagę zmniejszenie nawrotów niedokrwienia, rozwoju niewydolności serca czy śmiertelności, dołączenie tego inhibitora ACE do preferowanych leków z tej grupy w leczeniu pacjentów z NT i chorobą niedokrwienną serca jest jak najbardziej uzasadnione” — komentuje prof. Czarnecka.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas Konferencji „Kardiologia Prewencyjna 2015”, która odbyła się w Krakowie 20-21 listopada 2015 r.

 

W starszym wieku
Czasami interwencja nie jest wskazana
Najnowsze wytyczne PTNT wskazują, że u pacjentów powyżej 80. r.ż. mających nadciśnienie I stopnia nie jest zalecana terapia hipotensyjna. Lekiem preferowanym w tej grupie chorych z wyższym stopniem nadciśnienia jest indapamid, lek II rzutu to ACE inhibitor, natomiast u osób w wieku między 65. a 80. r.ż — antagonista wapnia z grupy pochodnych dihydropirydynowych i diuretyki tiazydowe. 
 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.