Nadciśnienie tętnicze oporne: fakty i mity

lek. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, ; Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytutu Kardiologii w Warszawie
opublikowano: 17-01-2007, 00:00

Nadciśnienie tętnicze określa się jako oporne wtedy, gdy mimo stosowania w odpowiednich dawkach i we właściwym skojarzeniu co najmniej trzech leków hipotensyjnych (w tym diuretyku), nie udaje się uzyskać efektu hipotensyjnego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Należy podkreślić, że pojęcie opornego nadciśnienia odnosi się do chorych na nadciśnienie tętnicze, którzy:
-właściwie współpracują z lekarzem,
-wykorzystali wszystkie możliwości niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia,
-w dotychczas prowadzonym schemacie leczenia przyjmują diuretyk, zwłaszcza gdy jego rodzaj i dawka są odniesione do stopnia wydolności nerek.
Jest wiele przyczyn słabej odpowiedzi na leczenie hipotensyjne (patrz ramka). W jednym z badań obejmujących chorych, u których mimo stosowania trzech leków hipotensyjnych, wysokość ciśnienia tętniczego przekraczała 140/90 mmHg, za oporność na leczenie odpowiedzialny był w 43 proc. przypadków niewłaściwy schemat leczenia (głównie dotyczyło to zbyt małych dawek leków moczopędnych). Zła tolerancja leków w 22 proc. przypadków powodowała oporność, w 10 proc. - nieprzestrzeganie zaleceń, a u 11 proc. pacjentów - obecność nadciśnienia wtórnego.
Największe prawdopodobieństwo niepowodzenia prowadzonej terapii, mogącej być przyczyną opornego nadciśnienia tętniczego, występuje u osób starszych, pacjentów niepoinstruowanych o celu leczenia, przyjmujących wiele leków lub takich, u których wystąpiły działania niepożądane, a także u chorych na cukrzycę. Zła kontrola ciśnienia tętniczego może być także związana z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej, nieprzestrzeganiem zalec lekarskich, nadużywaniem alkoholu.

Rzekoma oporność na leczenie hipotensyjne

Zanim rozpocznie się ocenę przyczyn oporności na leczenie, należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim. Wynika to z obserwacji, że u wysokiego odsetka chorych opornych na leczenie pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem ujawniają prawidłową jego kontrolę. Do opisania takiej sytuacji klinicznej stosuje się określenie "rzekoma oporność". Większość chorych ma wyższe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach wykonanych w gabinecie lekarskim niż poza nim. Wynika z tego, że u większości chorych występuje różnie wyrażony "efekt białego fartucha". Jeśli u pacjenta, u którego nie stwierdzono powikłań narządowych, wartości ciśnienia w pomiarach klinicznych pozostają podwyższone, pomimo zwiększania intensywności leczenia, to zarówno pomiary samodzielne, jak i całodobowa rejestracja mogą być pomocne w rozpoznaniu tzw. rzekomej oporności. Zastosowanie całodobowej rejestracji, na której wynik nie wpływa "efekt białego fartucha" ani efekt placebo, może być przydatnym badaniem wykonywanym w celu dokładnej i wiarygodnej oceny skuteczności leczenia hipotensyjnego. Należy podkreślić, że w opublikowanych w 2005 roku zaleceniach European Society of Hypertension (ESH) nadciśnienie tętnicze oporne jest jednym ze wskazań do wykonania całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego. Również samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego mogą być wykorzystane w celu oceny skuteczności leczenia hipotensyjnego i wykluczenia rzekomej oporności na leczenie hipotensyjne.

Niedostateczne wykorzystanie diuretyku

Istnieje wiele powodów przeciążenia objętościowego, niektóre z nich to: nadmierna podaż sodu, postępujące uszkodzenie nerek, retencja płynów spowodowana obniżeniem ciśnienia tętniczego i niewłaściwe leczenie diuretykami. Często stan ten jest utrzymywany w wyniku stosowania niewystarczających dawek diuretyków. Rodzaj i dawka diuretyku powinny być dobrane w zależności od stopnia wydolności nerek. U chorych z upośledzoną funkcją nerek zazwyczaj konieczne jest stosowanie diuretyków pętlowych.

Nieprzestrzeganie zmian w trybie życia

Wyrażany jest pogląd, że współistnienie otyłości brzusznej, insulinooporności i zespołu metabolicznego jest coraz częstszą przyczyną oporności na leczenie hipotensyjne. Warto podkreślić w tym miejscu kluczowe znaczenie zmniejszenia wagi ciała w postępowaniu u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Przyczyny zależne od leku

Jedną z przyczyn nieskuteczności leczenia hipotensyjnego są interakcje leków hipotensyjnych z innymi lekami stosowanymi przez chorego. Najczęściej obserwuje się interakcje między niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi a prawie wszystkimi, poza antagonistami wapnia, lekami hipotensyjnymi. Prowadzi to do ograniczenia efektu hipotensyjnego tych leków. Obserwuje się również pewną liczbę interakcji z innymi lekami, które w większości przypadków prowadzą do zmniejszenia efektywności jednego lub obu leków. Większości poważnych interakcji można uniknąć, ponieważ dochodzi do nich w wyniku podania leku, o którym wiadomo, że wywołuje interakcje. Ponieważ często są używane leki ziołowe, a chorzy przeważnie stosują je bez zasięgnięcia opinii lekarzy, notuje się pewną liczbę interakcji preparat ziołowy-lek.

Wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze oporne obserwuje się stosunkowo często w przebiegu obturacyjnego bezdechu podczas snu, nadciśnienia tętniczego naczyniowo-nerkowego, pierwotnego hiperaldosteronizmu, a także w przebiegu innych wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego. W postępowaniu z chorym z nadciśnieniem tętniczym opornym należy zawsze uwzględnić ocenę objawów, które mogą wskazywać na wtórną postać nadciśnienia tętniczego. Często konieczne jest także wykonanie odpowiednich badań.
Podsumowując, postępowanie z chorym na nadciśnienie tętnicze oporne powinno obejmować wiarygodną ocenę wysokości ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (zastosowanie całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego), ocenę, czy rodzaj i dawka diuretyku są właściwie dobrane, a także ocenę przyczyn oporności na leczenie hipotensyjne.


Najczęstsze przyczyny opornego nadciśnienia tętniczego
-błędy pomiaru ciśnienia krwi (w tym również używanie zbyt małego mankietu u chorego z dużym obwodem ramienia);
-istotnie wyrażony "efekt białego fartucha", tzw. rzekoma oporność;
-nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich;
-niesystematyczne przyjmowanie leków hipotensyjnych;
-niewłaściwe połączenia lekowe;
-stosowanie zbyt małych dawek leków;
-niedostateczne wykorzystanie diuretyku;
-stosowanie (zwłaszcza bez diuretyku) leków bezpośrednio rozszerzających tętniczki;
-interakcje lekowe osłabiające działanie leków hipotensyjnych (m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne);
-przyczyny związane ze stosowanymi lekami: kokaina, amfetamina i inne narkotyki, sympatykomimetyki (leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej, leki zmniejszające łaknienie), doustne środki antykoncepcyjne, steroidy nadnerczowe, cyklosporyna i takrolimus, erytropoetyna, preparaty zawierające lukrecję;
-nieprzestrzeganie zmian w trybie życia, a zwłaszcza: nadużywanie alkoholu, utrzymująca się otyłość, palenie tytoniu, nadmierne spożycie sodu;
-zespół metaboliczny (insulinooporność);
-postępująca niewydolność nerek;
-nierozpoznane nadciśnienie wtórne - zwłaszcza: obturacyjny bezdech podczas snu, pierwotny hiperaldosteronizm, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, guz chromochłonny i inne;
-przewlekłe zespoły bólowe;
-utrzymujące się stany lękowe/uczucie niepokoju.


O co zabiegamy?
< 140/90 mmHg u chorych z nadciśnieniem tętniczym
< 130/80 mmHg u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z cukrzycą
< 140 mmHg u chorych z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym
Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, ; Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytutu Kardiologii w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.