Nadciśnienie tętnicze — jak najlepiej zdefiniować cichego zabójcę

Szacuje się, że ok. 10 mln Polaków powyżej 18. roku życia ma nadciśnienie tętnicze (NT). U 30 proc. z nich choroba pozostaje nierozpoznana. Spośród nadciśnieniowców będących pod kontrolą lekarza 36 proc. jest leczonych nieskutecznie, a 26 proc. skutecznie. 9 proc. Polaków ma rozpoznane nadciśnienie, ale nie podejmuje leczenia (badania NATPOL i POLSENIOR 2011).

Jak zwiększyć rozpoznawalność NT

Celem procedur diagnostycznych jest określenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, identyfikacja wtórnych przyczyn nadciśnienia, ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego — poszukiwanie innych czynników ryzyka, powikłań narządowych oraz chorób współistniejących.

Warto pamiętać, że wtórne przyczyny nadciśnienia dotyczą niewielkiego odsetka chorych — mniej niż 10 proc. NT jest wtedy spowodowane np. zwężeniem tętnicy nerkowej czy chorobą endokrynologiczną (nadczynnością albo niedoczynnością tarczycy). Przyczyny te można usunąć.

„Co można zrobić, żeby zwiększyć rozpoznawalność nadciśnienia tętniczego? Najprostsze z możliwych działań — wrócić do dobrej praktyki lekarskiej, która polega na tym, że w standardzie każdego badania lekarskiego jest pomiar ciśnienia tętniczego. Niezależnie od tego, czy pacjent przyszedł z grypą, złamaną nogą, bólem głowy — lekarz powinien zmierzyć mu ciśnienie. Jeżeli tak by się działo, nie mielibyśmy 3 mln Polaków z nierozpoznanym nadciśnieniem” — uważa prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Ważne jest także przestrzeganie standardów pomiaru CTK. Pacjent powinien odpocząć3-5 min przed badaniem. Konieczne są również co najmniej jedno-dwuminutowe odstępy między kolejnymi pomiarami.

Istotny jest rozmiar mankietusfigmomanometru. „Przychodnie zazwyczaj mają do dyspozycji jeden rozmiar i tym jednym mankietem lekarze mierzą ciśnienie zarówno osobie szczupłej, jak i bardzo otyłej” — komentuje prof. Czarnecka.

Użycie mankietu niewłaściwej szerokości (z nieodpowiednią poduszką gumową) może być przyczyną zawyżenia (poduszka zbyt wąska lub zbyt krótka) albo zaniżenia (poduszka zbyt szeroka lub zbyt długa) pomiaru ciśnienia krwi. Błąd może wynosić nawet 30 mm Hg.

Inne czynniki, które wpływają na fałszywy wynik to rozmowa pacjenta w trakcie pomiaru, niska temperatura w pomieszczeniu, która powoduje obkurczenie naczyń i wyższe wartości ciśnienia, badanie po spożyciu alkoholu, nieprawidłowe ułożenie ręki, a nawet… skrzyżowanie nóg przez pacjenta. „To wszystko ma wpływ na wyniki, a coraz rzadziej zwracamy na to uwagę” — mówi prof. Czarnecka.

„U starszych osób, chorych na cukrzycę i kobiet w ciąży, przynajmniej podczas pierwszej wizyty, albo gdy pacjent zgłasza incydenty zasłabnięcia, należy wykonać pomiar po pionizacji w celu wykluczenia hipotonii ortostatycznej” — przypomina prof. Czarnecka.

Znaczenie domowych pomiarów (HBPM)

Pomiar ciśnienia w gabinecie to za mało. Niezwykle ważne są domowe pomiary. W wielu badaniach wykazano ich przydatność w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
„Pacjent powinien przychodzić do lekarza z dzienniczkiem, w którym ma odnotowane wszystkie wykonane pomiary między ostatnią a kolejną wizytą. Analizując wyniki z dłuższego okresu, wiemy, czy mamy zmienić leczenie, jak je zmienić i co generalnie zalecić pacjentowi — wyjaśnia prof. Czarnecka. — Domowe pomiary poprawiają również współpracę lekarza z pacjentem. Należy jednak pamiętać, że nie zalecamy ich osobom, u których wywołują one lęk albo powodują samowolne modyfikowanie dawek leków”.

Domowy pomiar ciśnienia tętniczego pozwala na rozpoznanie izolowanego nadciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim, zwanego też nadciśnieniem białego fartucha, oraz nadciśnienia tętniczego ukrytego (masked hypertension) (czytaj ramka).

24-godzinna rejestracja CTK

„Wahania ciśnienia tętniczego zwiększają ryzyko powikłań narządowych. U chorych z takim problemem częściej dochodzić do przerostu lewej komory, niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca i wszelkich innych powikłań związanych z nadciśnieniem. Dlatego Brytyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego w 2011 r. wprowadziło obowiązek 24-godzinnego badania ciśnienia do rozpoznania i monitorowania chorych z nadciśnieniem tętniczym” — mówi prof. Czarnecka.
Zgodnie z polskimi zaleceniami, całodobowe monitorowanie ciśnienia (holter ciśnieniowy, z ang. ambulatory blood pressure monitoring — ABPM) należy rozważyć w przypadku:

• - istotnych rozbieżności wartości CTK u pacjenta w czasie kolejnych wizyt,
• - wysokich wartości ciśnienia u chorego z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym,
• - rozbieżności wartości CTK w czasie pomiaru w gabinecie i pomiarach domowych,
• - podejrzenia opornego nadciśnienia tętniczego,
• - podejrzenia hipotonii ortostatycznej,
• - u kobiet w ciąży.

Za nadciśnienie tętnicze w pomiarach gabinetowych uznajemy wartość 140/90 mm Hg. W przypadku pomiarów domowych przyjmujemy za prawidłowe niższe wartości czyli 135/85 mm Hg. Również w 24-godzinnym monitorowaniu wartości uznane za górne granice normy są niższe niż w gabinecie — wartość średnia 24 godz. <125/80 mm Hg, w ciągu dnia <135/85 mm Hg, w nocy <120/70 mm Hg.

Cele leczenia hipotencyjnego

Nadrzędny cel to redukcja całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez skuteczną kontrolę ciśnienia tętniczego oraz kontrolę wszystkich odwracalnych czynników tego ryzyka. Niestety, u większości chorych z krajów Europy Centralnej i Wschodniej nie jest on osiągany (badanie Grassi G et al. „European Heart Journal” 2011). Ponad 72 proc. ma nadciśnienie niekontrolowane, czyli ≥140/90 mm Hg. Zaledwie 27 proc. jest skutecznie leczonych. Jakie są tego przyczyny?

„Ze strony lekarza to inercja terapeutyczna, która polega na braku modyfikacji leczenia, chociaż pacjent nadal ma nieprawidłowe wartości ciśnienia” — uważa prof. Czarnecka. „Badanie SHARE z 2011 r., przeprowadzone w 35 krajach, pokazało, że lekarze zaczynają reagować dopiero wtedy, gdy chory ma wartości ciśnienia skurczowego w granicach 170 mm Hg, a rozkurczowego ponad 100 mm Hg!”.

Nie bez winy są również pacjenci, którzy nie współpracują z lekarzem, zmieniają pory i dawki leków albo w ogóle ich nie przyjmują, nie robią nic, żeby zmniejszyć masę ciała, nadużywają soli i alkoholu, palą papierosy.

Przyczyną słabego przestrzegania zaleceń (compliance) w zakresie leczenia hipotensyjnego jest też rozczarowanie nieskutecznością terapii, zwłaszcza u „świeżo” zdiagnozowanych nadciśnieniowców. Pacjenci chorujący od niedawna znacznie częściej przerywają terapię niż chorzy z wieloletnim nadciśnieniem. Do tego dochodzą skutki uboczne stosowania leków hipotensyjnych (np. impotencja) i ogólne pogorszenie jakości życia. Sytuację dodatokowo jeszcze komplikują trudne schematy dawkowania i zalecenie częstego przyjmowania leków.

Dlaczego udało się Kanadyjczykom

Powstaje pytanie, czy w związku z tym w ogóle możliwe jest uzyskanie docelowych wartości ciśnienia u zdecydowanej większości chorych?

Porównując badania NATPOL — pierwsze z 2002 r., drugie z 2011 r. — wyraźnie widać, że uzyskano istotną poprawę w skuteczności leczenia z 12 proc. do 26 proc., ale jeszcze bardzo daleko nam do sukcesu. „Sukces udało się osiągnąć Kanadyjczykom. W tym samym okresie 10 lat w Kanadzie uzyskano poprawę skuteczności leczenia z 16 proc. do 66 proc. To spektakularny wynik. Jak im się to udało? Oparli się na dwóch elementach. Pierwszy to edukacja — zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Drugi — powszechne wprowadzenie leczenia skojarzonego, z którym my mamy problemy. Wykorzystali dwa elementy bardzo dostępne, nie wymagające ogromnych nakładów finansowych czy nowych, odkrywczych leków” — komentuje prof. Czarnecka.

Im mniej tabletek, tym więcej korzyści

Mamy do dyspozycji ponad 100 leków obniżających ciśnienie tętnicze z różnych klas, o różnych mechanizmach działania i nie osiągamy dobrej skuteczności. Być może preparaty złożone, które ograniczają liczbę tabletek przyjmowanych przez pacjenta, a więc są chętniej zażywane, spowodują, że chory nie będzie unikał leczenia. Ponadto w skojarzeniu, zwłaszcza w lekach złożonych, mniejsza dawka leków wystarcza do obniżenia ciśnienia tętniczego. Poza tym jest lepsza tolerancja terapii, czyli mniej działań niepożądanych.

Niestety, leki złożone są rzadko stosowane w Polsce. Opublikowane w „Lancecie” w 2008 r. wynika badania pokazały, że leki te stanowiły zaledwie 1,5 proc. preparatów wykorzystywanych w terapii nadciśnienia tętniczego, podaczas gdy w Europie odpowiednio 40 proc. leków hipotensyjnych. Szacuje się, że obecnie 7 proc. Polaków przyjmuje złożone leki przeciwnadciśnieniowe.


Trudne przypadki
Syndrom gabinetu lekarskiego

Nadciśnienie białego fartucha to stan, w którym u osoby z prawidłowym ciśnieniem tętniczym występuje nadciśnienie w czasie powtarzanych pomiarów w gabinecie lekarskim, natomiast poza nim ciśnienie powraca do normy. Znaczenie tego zjawiska w praktyce klinicznej polega na tym, że decyzji o obniżaniu ciśnienia krwi, zwłaszcza farmakologicznym, nigdy nie powinno się podejmować na podstawie pomiarów wykonanych w okolicznościach, w których prawdopodobnie występuje reakcja obronna. W takich przypadkach nie pomaga uspokojenie pacjenta, zapoznanie go z techniką i okolicznościami pomiaru ciśnienia. Nadciśnienie białego fartucha najlepiej wykazać za pomocą ABPM.

Nadciśnienie białego fartucha dotyczy przede wszystkim kobiet w starszym wieku, osób, które przywiązują zbyt duża wagę do wartości ciśnienia, często wykonują pomiary, czasami nawet w nocy.

Zamaskowane nadciśnienie tętnicze polega na tym, że podczas pomiarów w gabinecie wartości są prawidłowe, natomiast poza gabinetem nieprawidłowe. Dotyczy ono głównie młodych, otyłych osób, palących papierosy. Szacuje się, że problem nadciśnienia zamaskowanego może dotyczyć ok. 10 proc. pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia w standardowych pomiarach. Takie sytuacje również weryfikuje się poprzez ABPM.


Warto pamiętać
Standaryzacja pomiarów

W gabinecie lekarskim:
trzy pomiary, po okresie wypoczynku, w ciepłym pomieszczeniu, co najmniej 30 minut po posiłku lub od wypalenia papierosa;
w pozycji siedzącej, z oparciem, ramię odwiedzione, całkowicie odkryte, dobrze podparte, na wysokości serca;
część pneumatyczna mankietu nie krótsza niż 80 proc. obwodu ramienia;
szerokość mankietu równa 2/3 długości ramienia;
środek mankietu na środku ramienia.