W powszechnym odczuciu, nie jest obojętne, jaki scenariusz gospodarczy będzie realizowany jesienią: czy będziemy musieli mierzyć się z wyhamowaniem produkcji, a co za tym idzie wzrostem bezrobocia. Trudno jest też przewidzieć stan epidemii po wakacjach — czy będzie ona dalej wygaszana, czy nadejdzie druga fala wzrostu zachorowań?

Fala za falą

W ocenie Piotra Warczyńskiego, niezależnego eksperta i byłego wiceministra zdrowia, za drugą, prognozowaną na jesień falą zachorowań na COVID-19 nadejdzie trzecia fala — związana z chorobami, których leczenie zostało zaniechane lub odroczone w dobie koronawirusa. Czwartą, najbardziej odległą falą zachorowań będzie ta spowodowana zaniechaniem wykonywania badań profilaktycznych w czasie pandemii.

„Dlatego największym i najważniejszym priorytetem dla resortu zdrowia powinno być przywrócenie normalnego funkcjonowania opieki medycznej, a jednocześnie zapewnienie finansowania na tym samym poziomie, pomimo spodziewanej recesji gospodarczej i spadku wpływów ze składki zdrowotnej” — uważa Piotr Warczyński.
Polityka nie służy dyskusjom merytorycznym

PoCOVID-owa sytuacja wymusi, według Andrzeja Jacyny, działania, na które dotychczas nie było „klimatu”.

„Większość trudnych decyzji dotyczących systemu ochrony zdrowia mamy niestety przed sobą. Mam tu na myśli dyskusję o restrukturyzacji lecznictwa szpitalnego w kierunku ograniczania miejsc realizacji świadczeń, szczególnie zabiegowych” — wskazuje Andrzej Jacyna. Zwraca uwagę, że wiele zespołów chirurgicznych i anestezjologicznych działa z ograniczeniami, wykonując niewielką liczbę świadczeń, natomiast koszty ich funkcjonowania są takie same. W takiej sytuacji realizację świadczeń można by zorganizować w inny sposób, ale to wymagałoby trudnych decyzji, a na nie w czasie nieustających kampanii nie było miejsca.

„Nie mam wątpliwości, że dyskusje polityczne, podejmowane w czasie kampanii, skutecznie uniemożliwiły merytoryczny dialog. Politykom trudno jest w czasie wyborów podejmować tematy, które są nie tylko trudne merytorycznie, ale również mają określone skutki społeczno-ekonomiczne. Do takich tematów należy także organizacja systemu ochrony zdrowia” — zaznaczył Jacyna.

Ekspert zwrócił również uwagę na to, że niemal we wszystkich państwach sąsiadujących z Polską dokonano już reformy szpitalnictwa. Wielkim błędem byłoby doprowadzenie do sytuacji, w które reforma dokona się sama. „Będzie wówczas niesterowalna, przypadkowa, owocująca jeszcze bardziej nieprzewidywalnymi skutkami społecznymi” — twierdzi Jacyna.

Rekomendacje na drugie półrocze 2020

W opinii ekspertów, należałoby powrócić do dyskusji o koszyku świadczeń gwarantowanych, a w szczególności rozważenia, czy dobrą strategią jest silne rozproszenie procedur i zasada, że wszyscy mają prawo do otrzymania oraz realizacji każdego rodzaju świadczeń.

„Dotyczy to również ograniczenia turystyki medycznej, w ramach której zespoły operacyjne jeżdżą po kraju, a po wykonanym zabiegu pacjent pozostaje sam ze swoimi problemami. Albo pod opieką lekarza, który nie w pełni jest kompetentny, żeby zająć się danym problemem” — krytykuje Andrzej Jacyna. Ma też inne wątpliwości, odnoszące się m.in. do tego, czy dobrym miejscem do porodu jest szpital, w którym odbywa się 150-200 porodów rocznie, a także czy w każdym szpitalu powinny być wykonywane skomplikowane operacje onkologiczne. Te wszystkie obszary powinny zostać uregulowane rozporządzeniem koszykowym, w którym zostałyby doprecyzowane wymogi dla wybranych procedur. Ostatnia, kosmetyczna nowelizacja rozporządzenia koszykowego dotyczącego AOS miała miejsce na początku kwietnia 2020 r., natomiast odnoszącego się do leczenia szpitalnego — na początku listopada 2019 r.

„Musimy wrócić do dyskusji o kształcie koszyka, a dyskusje te powinni zakończyć się podjęciem wiążących decyzji” — podsumował Andrzej Jacyna.
Nie stracić profilaktyki z pola widzenia

Jedną z rekomendacji wskazanych przez Piotra Warczyńskiego byłoby przygotowanie i uruchomienie profilaktycznych programów badań przesiewowych, skierowanych przede wszystkim do populacji seniorów. „Takie działanie minimalizowałoby to, co wydarzyło się przez ostatnie trzy miesiące, w których praktycznie trudno było wykonać badania profilaktyczne” — ocenia Piotr Warczyński.

Patrząc w przyszłość, ekspert przypuszcza, że decyzje rządu będą jednak ukierunkowane na działania związane z samym koronawirusem SARS-CoV-2, bo to z nich społeczeństwo przede wszystkim będzie rozliczać polityków. „Ewentualne ofiary braku badań profilaktycznych czy recesji w systemie ochrony zdrowia nie będą łączone z wcześniej podejmowanymi decyzjami” — ocenił były wiceminister.

Artykuł powstał na bazie webinarium „Świat po pandemii. Mapa drogowa odmrażania systemu ochrony zdrowia”, zorganizowanego przez Pracodawców RP.

OPINIA:

Święty Graal reformatorów ochrony zdrowia

Tadeusz Jędrzejczyk, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego:

Dzisiejsze problemy z finansowaniem, a tym samym funkcjonowaniem szpitali, wiążą się paradoksalnie z sukcesem filozofii New Public Management w Polsce. Przypomnijmy, że celem zmian miało być osiągnięcie większej efektywności szpitali i przychodni. Niestety, w praktyce efektywność systemu ochrony zdrowia mierzy się nie w jakości i dostępności do świadczeń, ale w ich liczbie i długości kolejek. W efekcie tak rozpędzony system skupia się na tym, by realizować dużą liczbę świadczeń. I wciąż nie wiemy, na ile to, co otrzymuje w zamian polski pacjent, wspiera go w zdrowiu oraz lepszej jakości życia.

W efekcie szpitale i opieka ambulatoryjna koncentrują się na udzieleniu maksymalnie dużej liczby świadczeń o możliwie najwyższej marży. Prawa ekonomii działają w sposób powszechny zarówno w publicznych, jak i niepublicznych placówkach. Koncentrują się na jednostkowo droższych procedurach, które najtaniej jest udzielić w sposób planowy. Jednocześnie kluczowa funkcja szpitala, jaką jest leczenie pacjentów w stanach nagłych, stała się brzydkim kaczątkiem, czego przejawem są nieadekwatne wyceny SOR-ów i izb przyjęć.

Drugim wyzwaniem jest etatyzacja systemu. Sztywne przypisanie kadry do posiadanych zasobów odbiło się nie tylko na wzroście kosztów, ale dodatkowo jeszcze  wzmocniło racjonalne reakcje zarządzających podmiotami. Musieli oni przy mniejszej liczbie łóżek leczyć przynajmniej taką samą liczbę pacjentów lub pogłębić proces selekcji w kierunku procedur lepiej wycenionych. To pokazuje, że właśnie w grupie wysoko wycenionych procedur stosunkowo łatwo i szybko znaleźć oszczędności. Jednocześnie należy to robić z dużą ostrożnością, ponieważ są w tej grupie zarówno efektywne i ratujące życie świadczenia, jak i niemała grupa o wątpliwej wartości dodanej.

Jeśli mielibyśmy kontynuować funkcjonowanie szkieletu ochrony zdrowia, to szpitale powinny działać według założeń sieci. Racjonalne wydaje się jednak przejście na mieszane finansowanie, oparte na trzech podstawowych filarach: ryczałcie za potencjał (i jednocześnie gotowość do udzielania świadczeń), części zmiennej, gdzie alokacja następowałaby według kryteriów efektywności i wreszcie wskaźnikach jakościowych. Takie działania, nawet wobec spodziewanej kontynuacji spadku przychodów NFZ (a tym samym możliwości finansowania świadczeń), pozwoliłyby szpitalom zahamować pogłębianie się nierównowagi finansowej, która za chwilę istotnie zagrozi spiralą niewypłacalności.

Koszyk świadczeń gwarantowanych jest natomiast świętym Graalem wszystkich reformatorów systemów. Wszyscy o nim mówią, ale nikt go nie widział. Obecna konstrukcja rozporządzeń określanych mianem „koszyka” nie jest wcale nazwą oddającą ich zawartość. Stworzenie koszyka w miejsce rozwiązania koszykopodobnego to co najmniej rok, a raczej dwa lata pracy. W dodatku efekt końcowy tego wysiłku będzie bardzo niepewny.

Podobnie jest z ubezpieczeniami dodatkowymi. Być może kilkanaście miesięcy pracy nad nimi przyniosłoby oczekiwany efekt. Do sukcesu potrzeba jednak nie tylko tytanicznej pracy, ale również maksymalnego poziomu przejrzystości. Ponadto istnieje również potrzeba wprowadzenia systemu zarządzania ryzykiem przy długoterminowej opiece nad pacjentami z chorobami przewlekłymi. Objąłby on zarówno szpitale, specjalistyczna opiekę ambulatoryjną, jak i POZ.