Na efekty reformy psychiatrii dziecięcej możemy czekać jeszcze kilka lat? [WYWIAD]

pulsmedycyny.pl: Czy w ostatnich kilkunastu miesiącach istotnie zwiększyło się zapotrzebowanie na opiekę psychologiczną i psychiatryczną?

Dr Aleksandra Lewandowska: Potrzeby zdrowotne w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży już przed wojną w Ukrainie i pandemią COVID-19 systematycznie rosły. Na to nałożył się kryzys organizacyjny, kadrowy i finansowy, o którym środowisko alarmuje od lat. Niestety pandemia oraz wymuszone przez nią zmiany w społecznym funkcjonowaniu jedynie pogłębiły to zjawisko.

Najbardziej kompleksowymi danymi dotyczącymi sytuacji epidemiologicznej w odniesieniu do obszaru zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży w naszym kraju jest badanie EZOP II. Wyniki badań były prezentowane na Konferencji podsumowującej projekt EZOP II w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, 15-16 listopada 2021 r. Projekt był realizowany w latach 2017-2020 (42 miesiące) i obejmował swoim zasięgiem wszystkie grupy wiekowe: dzieci w wieku 0–6 lat, z rodzicami, dzieci i młodzież w wieku 7–17 lat oraz dorosłych w wieku 18 lat i więcej.

W grupie wiekowej 0-6 lat różnego rodzaju zaburzenia rozwojowe stwierdzono u ponad 420 tysięcy dzieci, natomiast w populacji starszej w wieku 7-17 lat ponad pół miliona cierpi na zaburzenia psychiczne, z czego ponad 200 tys. dzieci w wieku 7–11 lat i ponad 350 tys. młodzieży w wieku 12–17 lat. Nie tylko te dane są bardzo niepokojące. Eksperci już od jakiegoś czasu zwracają uwagę na rosnącą liczbę prób samobójczych. W 2021 roku próbę samobójczą podjęło 1496 dzieci i nastolatków, z czego 127 prób zakończyło się śmiercią. W stosunku do 2020 roku jest to wzrost odpowiednio o 77 proc. zachowań samobójczych oraz o 19 proc. śmierci samobójczych. Dane Komendy Głównej Policji pokazują nam tylko te próby oraz śmierci samobójcze, o których zostały powiadomione organy ścigania. Według Światowej Organizacji Zdrowia na każdą odnotowaną w oficjalnych rejestrach śmierć samobójczą młodej osoby przypada od 100 do 200 prób. Jeśli założymy, że współczynnik ten jest adekwatny do Polski, to próbę odebrania sobie życia w ubiegłym roku podjęłoby od 12 700 do 25 400 osób poniżej 18. roku

Dostępne wyniki badań oceniających kondycję psychiczną dzieci i nastolatków w okresie pandemii potwierdzają, że wpłynęła ona negatywnie na stan psychiczny i funkcjonowanie młodych osób, a to przekłada się bezpośrednio na obłożenie placówek zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym.

A co ze zgłaszalnością?

Warto zauważyć, że poziom zgłaszalności pacjentów zmieniał się w przebiegu pandemii. W jej początkowych dwóch miesiącach spadł, co tłumaczymy lockdownem oraz unikaniem kontaktu z ochroną zdrowia z obawy przed zakażeniem się. Spadek ten w większym stopniu był widoczny w oddziałach dziennych i stacjonarnych, poradnie – m.in. dzięki wprowadzonej możliwości realizowania teleporad – nie odnotowały mniejszej liczby pacjentów.

Po upływie pierwszych dwóch miesięcy z każdym kolejnym tygodniem zgłaszalność do poradni oraz szpitala systematycznie rosła aż do momentu krytycznego: powrotu dzieci do szkoły. Od chwili, gdy placówki oświatowe wróciły do nauki stacjonarnej, liczba pacjentów i obłożenie oddziałów psychiatrycznych stacjonarnych z tygodnia na tydzień dramatycznie wzrosły – i to w całym kraju. W poradniach wzrost liczby przyjmowanych pacjentów szacuje się na 30-50 proc. w zależności od regionu. W przypadku oddziałów stacjonarnych wzrost obłożenia od września 2021 r. sięgnął w części województw nawet 300 proc. niż w analogicznym okresie przed pandemią.

Wiadomo, dlaczego tak się stało?

Źródeł tego trendu poszukujemy w dwóch zjawiskach. Pierwszym z nich jest zacieśnienie współpracy szkół z poradniami I poziomu referencyjnego (ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej), których zadaniem jest funkcjonowanie w lokalnym środowisku pacjenta, w tym m.in. współpraca ze szkołą. Z całą pewnością poprawiło to wczesną identyfikację dzieci w kryzysie psychicznym, które potrzebowały np. leczenia stacjonarnego. Drugą przyczyną pogorszenia kondycji psychicznej dzieci i młodzieży jest powrót do szkół po niemal kilkunastu miesiącach nauki w trybie zdalnym. Dla niemałej części dzieci i nastolatków było to bardzo trudne doświadczenie, które zachwiało ich poczuciem bezpieczeństwa. Niestety, w części placówek edukacyjnych skoncentrowano się na nadrabianiu zaległości powstałych podczas nauki zdalnej i weryfikację wiedzy, więc dbałość o komfort emocjonalny dzieci i młodzieży była niestety na drugim planie. Wyższą zgłaszalność odnotowaliśmy także w populacji dzieci i nastolatków, których już przed pandemią dotyczyły problemy szkolne, wychowawcze oraz emocjonalne. Do oddziałów stacjonarnych są głównie przyjmowani pacjenci w trybie nagłym, czyli w stanie zagrożenia życia, np. w wyniku podjętej próby samobójczej lub na skutek zachowań zagrażających zdrowiu i życiu dziecka, nastolatka lub jego najbliższego otoczenia.

W których regionach kraju sytuacja wydaje się pod tym względem najtrudniejsza?

Wzrost zgłaszalności do oddziałów stacjonarnych dotyczy równomiernie całego kraju, choć większy odnotowano tam, gdzie liczniejsza jest populacja dzieci i młodzieży np. w województwie mazowieckim czy łódzkim. W Łódzkiem funkcjonuje w tej chwili jeden oddział stacjonarny dziecięcy oraz trzy młodzieżowe, a mimo to w październiku 2021 r., gdy zgłaszalność dramatycznie wzrosła, przekroczyło to możliwości kadrowo-infrastrukturalne regionu. Podobne problemy odnotowano we wszystkich województwach w Polsce.

Na ile sytuację ma szansę poprawić wdrażana obecnie reforma?

Środowisko jest zgodne co do tego, że w obliczu narastającego latami kryzysu psychiatrii dziecięcej reforma jest konieczna. Panuje również zgoda co do jej ogólnych założeń, czyli położenia nacisku na opiekę środowiskową. Jest to istotne z powodu specyfiki terapii zaburzeń psychicznych w wieku rozwojowym (rola rodziny, szkoły, grupy rówieśniczej). Zwiększenie dostępności pomocy w opiece ambulatoryjnej i środowiskowej docelowo umożliwi odciążenie oddziałów stacjonarnych i izb przyjęć. Ponadto dzięki stworzeniu sieci ośrodków udzielających pomocy osobom chorym psychicznie możliwe będzie skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zapobieganie rehospitalizacji. Pamiętajmy jednak, że tworzone w ramach nowego modelu opieki placówki I poziomu to w polskim systemie całkowita nowość. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że zanim zaproponowano trójstopniową piramidę świadczeń z obszaru psychiatrii dziecięcej, opieka środowiskowa w tym zakresie nie funkcjonowała. System ten jest więc nowością nie tylko dla pacjentów, ale i dla specjalistów. Z pewnością szybciej i sprawniej powstają oraz funkcjonują ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej - I poziom referencyjny w większych miastach, gdzie dostępność doświadczonej kadry jest większa i łatwiej o współpracę z oddziałem stacjonarnym, dziennym lub większą poradnią zdrowia psychicznego. Placówki zlokalizowane w mniejszych miejscowościach mierzą się z zupełnie innymi problemami. Stąd tak ważna jest stała i dokonywana na bieżąco ewaluacja rozwiązań implementowanych w ramach reformy – jedne się sprawdziły, inne nie i należało ich kształt skorygować. W Ministerstwie Zdrowia cały czas trwają prace w zespole ekspertów nad reformą – systematyczna analiza i ewaluacja - i na tej podstawie wprowadzanie potrzebnych rozwiązań. Jedną z kwestii, nad którą pracujemy, są np. zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych. Ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej sprawdziły się jako nowy rodzaj placówek w systemie opieki psychiatrycznej, ale koszyk wymaga zmian, aby dostępność do świadczeń była szersza i w większym stopniu odpowiadała zapotrzebowaniu.

Pracujemy też nad ostatecznym kształtem rozwiązań w zakresie opieki specjalistycznej oraz długoterminowej w warunkach stacjonarnych. Doprecyzowaniu wymaga kilka kwestii z zakresu psychiatrii sądowej dla nieletnich – wielu z nich przyjmowanych jest na oddziały o profilu ogólnym. Współpraca pomiędzy szkołą a placówkami psychiatrycznymi także powinna zostać zacieśniona - tak, aby dziecko otrzymywało rzeczywiste wsparcie w środowisku szkolnym zgodne z zaleceniami specjalistycznych. Co więcej, trwają rozmowy i prace zmierzające do tego, by – w obliczu braku miejsc na oddziałach psychiatrycznych – wykorzystać potencjał oddziałów pediatrycznych. Przy odpowiednim wsparciu psychologiczno-psychiatrycznym pacjenci z niektórymi rozpoznaniami psychiatrycznymi mogliby być hospitalizowani na oddziałach pediatrycznych. Oczywiście warunkiem byłoby umożliwienie pediatrom konsultacji z psychiatrami dziecięcymi.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niedzielski: mamy już 343 ośrodki I poziomu opieki psychiatrycznej dla dzieci

Narodowy Fundusz Zdrowia wezwał prawie 100 ośrodków I poziomu do zwrotu pieniędzy za niewykonanie świadczeń w latach 2020-2021 – mimo że w znacznej mierze ich realizację utrudniła lub uniemożliwiła pandemia.

Ostateczna decyzja w tej sprawie jeszcze nie zapadła. Narodowy Fundusz Zdrowia ponownie przeanalizuje sytuację podmiotów, którym z różnych przyczyn nie udało się zrealizować w tym okresie świadczeń. Niestety niewielka część świadczeniodawców, mimo ogromnego zapotrzebowania zgłaszanego przez pacjentów oraz otrzymywania od NFZ środków na realizację świadczeń, sprawozdawała ich wykonanie jedynie na poziomie 20-30 proc. Wymaga to więc ponownej weryfikacji.

Pamiętajmy, że wiele z podmiotów I poziomu rozpoczynało działalność właśnie w tym trudnym dla świadczeniodawców okresie. Pandemia w zasadzie uniemożliwiła w tamtym czasie pracę środowiskową. Ministerstwo Zdrowia i NFZ przygotowują rozwiązania wspierające te ośrodki.

Chciałabym podkreślić, że zanim zobaczymy efekty trwającej reformy najpewnie,j minie jeszcze kilka lat – 2, 3 a może 5, przy czym zakładamy, że z każdym rokiem sytuacja będzie się poprawiać. Trudno oczekiwać, że braki, które narastały przez dziesięciolecia, uda się nadrobić w 2 lata – a tyle upłynęło od startu reformy. Musimy mieć świadomość, że wszystkie rozwiązania są szeroko dyskutowane i wprowadzane z rozwagą nie dlatego, że środowisko psychiatrów nie docenia rozmiarów kryzysu z jakim mamy do czynienia, ale by nieroztropnymi decyzjami jeszcze go dodatkowo nie pogłębić. Praca ekspertów trwa, choć nie zawsze jej efekty są widoczne z dnia na dzień. Co więcej, pamiętajmy, że pogorszenie kondycji psychicznej dzieci i młodzieży to wypadkowa wielu czynników, z których wielką rolę odgrywa kryzys relacji i systemu edukacji.

Czy system wdrażany w ramach trwającej reformy będzie czynnikiem zachęcającym młodych lekarzy do wyboru specjalizacji z psychiatrii dziecięcej?

Z moich obserwacji wynika, że to już ma miejsce. Wielką zaletą wdrażanego obecnie modelu jest umożliwienie specjalistom – nie tylko lekarzom – pracę w zespole terapeutycznym. Zapewnia im to większy komfort pracy, możliwość czerpania z doświadczenia i wiedzy współpracowników, ale też chroni przed wypaleniem. Obciążenie emocjonalne w tej specjalności bywa naprawdę znaczące.

Z każdym rokiem odnotowujemy wzrost zainteresowania specjalizacją z psychiatrii dziecięcej. W 2021 r. w porównaniu z rokiem poprzednim był to wzrost o 20 osób. Wyższe wyceny świadczeń również przekładają się na poprawę warunków pracy, dzięki czemu mam ogromną nadzieję, łatwiej będzie nam zatrzymać specjalistów w publicznym systemie. Dotychczas wielu wybierało pracę w sektorze prywatnym. Tymczasem im większa liczba specjalistów zostanie w systemie publicznym, tym zwiększy się wydolność systemu kształcenia: dysponując doświadczoną kadrą, jednostki będą mogły zwiększyć liczbę miejsc szkoleniowych w trybie rezydenckim i pozarezydenckim.

Czy umożliwienie dostępu do konsultacji psychologicznych bez wiedzy rodziców lub opiekunów nastolatkom od 16. roku życia jest zasadne? Taki postulat zgłasza część organizacji młodzieżowych.

Mam wątpliwości co do zasadności i ewentualnych skutków tego rozwiązania. Zdecydowanie należałoby poszerzyć dostęp nastolatków do konsultacji psychologicznych, ale umożliwienie ich odbywania bez zgody rodzica lub opiekuna byłoby bardzo trudne w obowiązującym porządku prawnym. Ponadto praca terapeutyczna z dzieckiem w większości obejmuje całość jego środowiska, w tym rodzinę i szkołę. Nie pomożemy skutecznie młodemu człowiekowi bez efektywnej współpracy z jego bliskimi.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Katarzyna Sarnicka: część założeń reformy psychiatrii dziecięcej wymaga korekty

Nastolatek bez wiedzy rodzica do psychologa? Nie tak łatwo wprowadzić takie rozwiązanie