Na czym polega nefroprotekcja u pacjenta w gabinecie POZ

O tych ważnych kwestiach rozmawiają w cyklicznym programie Siła dialogu:

• dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, specjalista medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej;
• prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii, hipertensjologii i transplantologii klinicznej, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Osoby w grupie ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Mam wrażenie, że nefroprotekcja to temat rzadziej poruszany niż cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. A to przecież przewlekła choroba nerek (PChN) jest jedną z konsekwencji tych schorzeń. Rozwija się po cichu u naszych pacjentów i nie zawsze pamiętamy, że powinniśmy diagnozować pacjenta także pod tym kątem. Na początek przypomnijmy, jacy pacjenci należą do grup ryzyka rozwoju PChN i powinni być objęci szczególną uważnością ze strony lekarza rodzinnego?

Prof. Tomasz Stompór: Dwie takie grupy już pani wymieniła, czyli pacjentów z cukrzycą, zarówno typu 1, jak i 2, oraz osoby z nadciśnieniem tętniczym. Zwłaszcza w sytuacji, gdy jest ono źle kontrolowane lub w ogóle nieleczone. Do rozwoju PChN predysponuje także kilka chorób genetycznych, np. wielotorbielowatość nerek dziedziczona autosomalnie dominująco. Uwagi wymagają też pacjenci z otyłością. Jest nawet nefropatia związana z otyłością (ang. obesity related glomerulosclerosis). Czynnikiem ryzyka jest nadużywanie leków nefrotoksycznych. To nie tylko są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), ale także, o czym często nie pamiętamy, inhibitory pompy protonowej, które są zdecydowanie nadużywane.

Trzeba wspomnieć o jeszcze jednej grupie ryzyka — o pacjentkach ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie. Jest on często zapowiedzią nadciśnienia tętniczego, problemów metabolicznych, ale także przewlekłej choroby nerek. Preeklampsja jest zwiastunem problemów związanych z chorobą serca i naczyń, ale także nerek, które to problemy mogą pojawić się w ciągu 10-15 lat po powikłanej ciąży. I o tej kwestii warto pamiętać, bo często nam ona umyka. A pacjentki te należą do grupy ryzyka, która zawsze powinna być obserwowana pod kątem chorób sercowo-naczyniowych i chorób nerek. Oczywiście, nie można też zapomnieć o tym, że funkcja nerek pogarsza się w wieku podeszłym.

Objawy PChN, które powinny wzbudzić czujność diagnostyczną

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Dużo się mówi o tym, że w Polsce przewlekła choroba nerek jest mocno niedodiagnozowana. Jeśli popatrzymy na kryteria diagnostyczne, to moglibyśmy powiedzieć, że to problem nawet 10 proc. populacji. Natomiast zdiagnozowanych mamy ok. 300 tys. osób, więc to jest stanowczo za mało. Z czego to wynika?

Z perspektywy POZ mogę powiedzieć, że problemem jest brak standardu postępowania, by u każdego pacjenta z grup ryzyka kontrolować stan nerek. Z drugiej jednak strony nie wszystkie narzędzia diagnostyczne są dla lekarzy rodzinnych dostępne. Oczywiście, naszym podstawowym narzędziem diagnostycznym jest badanie ogólne moczu, a także oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i wyliczenie eGFR, który od wielu lat wszystkie laboratoria podają. Natomiast nie mieliśmy możliwości oznaczania drugiego markera ważnego w diagnostyce, czyli albuminurii czy też wskaźnika albumina-kreatynina w moczu. Dopiero teraz to badanie pojawia w budżecie powierzonym w ramach opieki koordynowanej w POZ. Jest to więc w pewnym sensie takie „nowe otwarcie”. Czy to się rzeczywiście przełoży na lepszą wykrywalność chorób nerek? Czas pokaże.

Teraz może przypomnijmy, jakie są kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek i jaka jest pana opinia na temat niedodiagnozowania tego problemu?

Prof. Tomasz Stompór: Kwestia niedodiagnozowania wynika oczywiście z tego, że PChN jest bardzo skąpoobjawowa. Mocznica, czyli zaawansowane naruszenie homeostazy wynikające z retencji toksyn mocznicowych, to zespół chorobowy występujący bardzo późno. W związku z tym nie bardzo możemy mówić o rozpoznaniu PChN na podstawie samych objawów. Jeśli mógłbym wymienić jeden symptom, który powinien kierować nasza uwagę ku problemom z nerkami, to wskazałbym obrzęki. Jak wiadomo, obrzęki najczęściej kojarzą się nam z niewydolnością serca, z przewlekłą niewydolnością żylną, natomiast jest to również kardynalny objaw chorób nerek.

Najważniejszym sygnałem alarmowym w związku z powyższym pozostaje obecność nadciśnienia tętniczego, bo reszta objawów jest niecharakterystyczna. Dlatego tak ważne są badania przesiewowe. Dodanie pomiaru albuminurii do dotychczasowego panelu badań, które były w gestii lekarza POZ, jest bardzo istotne.

Kiedy niezbędna jest konsultacja nefrologa?

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Kolejna kwestia, z którą często mierzą się lekarze rodzinni, to znalezienie odpowiedzi na pytanie: kiedy powinni skierować pacjenta z ubytkiem funkcji nerek do poradni nefrologicznej? Czy np. w sytuacji, gdy przy oznaczaniu stężenia kreatyniny mamy wyliczony eGFR i jest on niższy niż wynosi norma? Wiemy oczywiście, że nie należy poprzestać na pojedynczym oznaczeniu, ale co w sytuacji, gdy niepokojący wynik powtarza się w kolejnym badaniu? To jest istotny dylemat, bo z jednej strony nie chcemy generować niepotrzebnych kolejek do specjalistów, ale z drugiej zależy nam, by chory był leczony optymalnie i adekwatnie do potrzeb zdrowotnych.

Prof. Tomasz Stompór: Musimy pamiętać, że każda wartość GFR poniżej 30 ml/min u pacjenta wymaga pilnego skierowania go do nefrologa. Tak mówią np. wytyczne diabetologiczne. Osobiście uważam, że taka konsultacja powinna mieć miejsce jeszcze wcześniej, bo już przy GRF <45 ml/min. Przedział pomiędzy 30 a 45 ml/min jest krytyczny. To moment, gdy wciąż możemy wiele zrobić, by zatrzymać postęp choroby. Tymczasem u wielu pacjentów ten moment nie zostaje wychwycony.

To największy dramat w przypadku młodych osób — one najczęściej zgłaszają się do nefrologa dopiero wtedy, gdy choroba nerek jest już bardzo zaawansowana. Tak bardzo, że jesteśmy o krok od dializoterapii, nie ma już możliwości leczenia. U osób starszych nieco łatwiej jest wykryć PChN z tego względu, że tej choroby się po prostu w tej populacji spodziewamy. A co za tym idzie, badania skriningowe u osób starszych wykonujemy częściej.

Natomiast gdy widzimy, że filtracja kłębuszkowa obniża się w czasie, to w pierwszym kroku należy ocenić, czy pacjent ma dobrze leczone choroby podstawowe, takie jak cukrzyca, nadciśnienie. W przypadku seniorów obniżona wartość GFR nie musi świadczyć o patologii, bo z biegiem lat funkcja nerek słabnie, więc nie każde odchylenie w tym zakresie będzie wskazaniem do konsultacji nefrologicznej.

Do nefrologa zawsze powinien być natomiast skierowany pacjent z zespołem nerczycowym. Konsultacji nefrologicznej na pewno wymaga także utrzymujący się białkomocz nienerczycowy (0,5-3 g/dobę). Podobnie w sytuacji, gdy stwierdza się niewyjaśniony spadek filtracji kłębuszkowej u osoby, która nie jest w wieku starszym, nie ma innych obciążeń (np. dlaczego 40-latek ma GRF na poziomie 50 ml/min).

Następna kwestia to szybki spadek filtracji. Za szybką progresję choroby nerek uważa się ubytek GFR o 5 ml/min na rok. Zastanówmy się głębiej także nad pacjentem, u którego stwierdzono bogaty osad w analizie moczu. Taki pacjent powinien najpierw trafić do urologa, a gdy ten specjalista nie znajdzie niczego niepokojącego, to w kolejnym kroku wskazana jest wizyta u nefrologa.

Jak często zlecać badania kontrolne?

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: No właśnie, wspomniał pan, że ważna jest obserwacja pacjenta w czasie. Mamy zdefiniowane także grupy ryzyka PChN, wiemy, jakie markery służą nam do oceny ewentualnej progresji ubytku funkcji nerek. Ale jak często wskazane są badania kontrolne? Czy wystarczy np. raz w roku zlecić analizę ogólną moczu, ocenić albuminurię, stężenie kreatyniny i filtrację kłębuszkową?

Prof. Tomasz Stompór: W przypadku stabilnie przebiegających, dobrze kontrolowanych chorób przewlekłych, które sprzyjają rozwojowi PChN, kontrolne badania raz w roku będą wystarczające. To racjonalne podejście. Jednocześnie należy wychwycić tych chorych, u których choroby nerek mogą postępować gwałtownie.

Farmakoterapia z funkcją ochrony nerek

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Przejdźmy teraz do farmakoterapii. Na co powinniśmy zwrócić uwagę u pacjenta, u którego wykrywamy np. obniżony eGFR?

Prof. Tomasz Stompór: Zaczynając od postępowania niefarmakologicznego, bardzo istotna jest dieta z umiarkowanym ograniczeniem białka, a także restrykcje w spożyciu soli. Co do terapii farmakologicznej, należy pamiętać, że przy GFR poniżej 30 ml/min bardzo wiele leków zaczyna działać zupełnie inaczej. Łatwo je przedawkować. Powinniśmy mieć stale pod ręką charakterystyki produktów leczniczych.

W przypadku pacjentów z nadciśnieniem wiemy, że nefroprotekcyjnym działaniem cechują się inhibitory konwertazy i sartany. Poza nimi mamy oczywiście leki, które również mogą mieć dodatkową wartość nefroprotekcyjną, a jednocześnie są doskonałymi lekami hipotensyjnymi. Takim lekiem jest np. lerkanidypina, wymieniana nawet w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego — nie tylko jako lek, który ma bardzo dobrą skuteczność w obniżaniu ciśnienia, ale także jako lek redukujący albuminurię, o znacznie obniżonym ryzyku występowania obrzęków kończyn dolnych (częste powikłanie dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego). Ten objaw niepożądany oczywiście nie jest groźny, ale uciążliwy dla pacjenta.

Działanie obniżające wydalanie albuminy z moczem zostało wykazane w wielu badaniach, więc jest to dodatkowa wartość wynikająca ze stosowania tego leku. Natomiast jeżeli chodzi o filtrację kłębuszkową, to lerkanidypina nie pogarsza jej.

Wykorzystanie narzędzi opieki koordynowanej

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Podsumowując, rolą lekarza POZ jest przede wszystkim czujność diagnostyczna, czyli umiejętność wyselekcjonowania pacjentów z grup ryzyka PChN i regularne kontrole funkcji nerek u nich — z użyciem wszystkich narzędzi, jakie mamy dostępne. Wiemy, że obecnie opieka koordynowana nie jest dostępna we wszystkich placówkach, ale coraz więcej podmiotów podejmuje się tego wyzwania, więc panel badań diagnostycznych w POZ nam się rozszerza.

Należy pamiętać, że pomiar ciśnienia tętniczego to niejako także badanie przesiewowe w kierunku przewlekłej choroby nerek, zwłaszcza u osób młodych. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego mówią jasno, że każda osoba powyżej 18. roku życia raz w roku powinna mieć zmierzone ciśnienie tętnicze. Myślę, że to bardzo ważne, by „wyłapywać” młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Czujność diagnostyczna jest bardzo ważna, natomiast drugim filarem jest prawidłowa opieka i terapia pacjentów, którzy są chorzy przewlekle. Na tym polu kluczowe jest zarówno optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, jak i optymalna terapia cukrzycy. I trzeci obszar, który wydaje się także bardzo ważny, czyli unikanie nefrotoksyczności. To bardzo niedoceniany problem, chociażby w kontekście szerokiego dostępu do leków OTC i tzw. samoleczenia pacjentów, bez kontroli i bez świadomości działań niepożądanych (np. NLPZ). Jednocześnie należy pamiętać, że ubytek filtracji następuje fizjologicznie z wiekiem.

Prof. Tomasz Stompór: Doskonale podsumowała pani przekaz naszej dyskusji. Od siebie dodam jeszcze jeden szczegół. Badanie USG jest obecnie powszechnie dostępne, także w praktyce lekarza rodzinnego. Ważne jest, by wykonując je, postarać się, by opis nerek wnosił coś więcej niż tylko: „nerki prawidłowego kształtu i położenia”. Życzyłbym sobie, by koledzy ultrasonografiści poszerzyli informacje na temat nerek, np. o wymiary, opis zróżnicowania korowo-rdzeniowego.

To jest, oczywiście, subiektywne, ale nawet jeżeli mamy takie nieprecyzyjne określenie, jak „zacierająca się czy niewyraźna granica korowo-rdzeniowa”, to już wiele wnosi, bo pozwala podejrzewać, że choroba jest bardziej istotna, niż wynikałoby to z umownych przedziałów GFR. Dla nefrologa cenna będzie wiedza, czy echogeniczność kory nerek jest podwyższona i w jakim stopniu (można to oceniać półilościowo).