Możemy zapobiec kolejnej fali pandemii

Rozmawiała Paulina Kłos-Wojtczak
opublikowano: 08-09-2021, 15:15

Stoimy w obliczu zagrożenia kolejną falą pandemii COVID-19. Na podstawie poprzednich fal zakażeń wirusem SARS-CoV-2 klinicyści wyciągnęli pierwsze wnioski dotyczące skuteczności różnych form leczenia. Jakie są ich rekomendacje na przyszłość? Czy zdołamy uchronić się przed ponownym paraliżem służby zdrowia? Jaką rolę odgrywa w leczeniu chorych na COVID-19 heparyna? O odpowiedzi na najbardziej nurtujące dziś pytania poprosiliśmy klinicystę dr n. med. Piotra Ligockiego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr n. med. Piotr Ligocki jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i reumatologii, ordynatorem Oddziału Reumatologii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy oraz Oddziału Leczenia Ostrych Niewydolności Oddechowych w przebiegu zakażenia COVID-19 w Bydgoszczy i konsultantem w Szpitalu Tymczasowym w Ciechocinku.

Dlaczego tak wielu pacjentów umiera na COVID-19?

W Polsce, w porównaniu do innych krajów świata, na COVID-19 wcale nie umiera tak wielu pacjentów. Z pewnością jednak duży odsetek przypadków śmiertelnych ma miejsce z powodu powikłań pocovidowych. W trakcie trwania II i III fali pandemii było znacznie więcej przypadków śmiertelnych niż obecnie. Wiązało się to z tym, że pacjenci dużo później trafiali na oddziały covidowe. I to właśnie z tymi przypadkami mieliśmy największe problemy. Pierwsza przyczyna to strach osób zakażonych przed szpitalem. Niestety, część z nich była pod dużym wpływem nieprawdziwych informacji zamieszczonych w Internecie, głównie na portalach społecznościowych. Panował mit, że pobyt w szpitalu w czasie pandemii COVID-19 kończy się zgonem. W związku z tym pacjent przyjeżdżał do nas, gdy czuł się naprawdę źle, z mocnymi spadkami saturacji i zaawansowanymi zmianami w płucach, które, niestety, często prowadziły do śmierci.

Przebieg infekcji wirusem SARS-CoV-2 nie jest u każdego pacjenta taki sam. Mieliśmy pacjentów w starszym wieku, którzy pomimo spadku saturacji nie wykazywali istotnych zmiany płucnych. Byli też pacjenci młodzi, u których mimo całkiem dobrej saturacji zmiany w płucach były dramatyczne, a do szpitala trafiali z powodu utraty przytomności po próbach pionizacji. Również wielu pacjentów telefonowało bezpośrednio na oddział z pytaniem, czy mają udać się do szpitala, bo decyzja lekarzy pierwszego kontaktu nie zawsze była jednoznaczna.

Na ile korzystne jest stosowanie antybiotyków, a także heparyny w leczeniu chorych na COVID-19?

Zauważyłem bardzo często wypisywanie antybiotyków przez lekarzy pierwszego kontaktu w momencie rozpoznania infekcji SARS-CoV-2. Uważam, że było to zdecydowanie przedwczesne działanie. Antybiotyki są bez wątpienia bardzo przydatne, ale w momencie, gdy mamy do czynienia z nadkażeniem bakteryjnym, a nie wtedy, gdy występuje tylko skąpoobjawowa lub bezobjawowa postać SARS-CoV-2. To postępowanie było związane z tym, że w marcu ubiegłego roku istniała teoria, iż jeden z antybiotyków prawdopodobnie hamuje replikację wirusa SARS-CoV-2. I choć informacja ta nie została potwierdzona, zdążyła się jednak ugruntować i antybiotyki z tej grupy były cały czas przepisywane.

Kolejną kwestią jest heparyna. Jestem zwolennikiem tego rozwiązania farmakologicznego. Zaobserwowałem, a także potwierdzają to badania, że stosowanie heparyny w trakcie hospitalizacji dawało szybszy powrót do zdrowia pacjentów, także tych bez czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej przed zachorowaniem. Pacjenci, którzy otrzymywali heparynę, praktycznie w ogóle nie mają późnych powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zatorowości płucnych i zawałów mięśnia sercowego. Porównuję to z grupą pacjentów, którzy przechorowali COVID-19 lekko lub średnio ciężko, ale byli na samoleczeniu w domu i nie dostawali heparyny. Ponadto pacjenci, którzy otrzymali heparynę, mieli mniej powikłań neuropsychiatrycznych, zarówno wczesnych, jak i późnych. Pacjenci nieotrzymujący terapii heparyną w czasie aktywnej infekcji i w okresie zdrowienia, są przytłaczającą grupą w poradniach pocovidowych. Taką samą prawidłowość zaobserwowali inni lekarze. Bardzo ważne było również stosowanie systemowych glikokortykosteroidów w drugiej fazie choroby.

Jakie leki heparynowe powinny być stosowane: biologiczne czy syntetyczne?

Wirus SARS-CoV-2 jest bardzo specyficznym wirusem. Z jednej strony atakuje on płuca, a z drugiej, największe spustoszenie wywołuje w układzie sercowo-naczyniowym. W trakcie aktywnej infekcji potrafi wywołać zmiany, które normalnie zachodzą latami, a powikłania zakrzepowo-zatorowe występują wiele miesięcy po zachorowaniu. Dlatego ważne jest stosowanie heparyny również u pacjentów leczonych z powodu COVID-19, którzy leżą przewlekle w domu. W przypadku dawek profilaktycznych (0,4 ml), są one bezpieczne dla pacjentów, nie wywołują więcej powikłań krwotocznych w porównaniu z pacjentami, którzy ich nie przyjmują.

Jeżeli miałbym wybierać, co podać choremu na początku infekcji COVID-19: antybiotyk czy heparynę, to zdecydowanie dałbym heparynę. Pierwsze badania wykazały, że heparyna prawdopodobnie blokuje łączenie się tzw. kolca wirusa SARS-CoV-2 z receptorem. Oczywiście, nie można traktować heparyny jako leku przeciwwirusowowego, natomiast jesteśmy pewni, że zmniejsza ona ryzyko poważnych powikłań oraz zgonu w przebiegu COVID-19.

Obecnie mamy dwa typy heparyn: biologiczne i syntetyczne. Te pierwsze są zdecydowanie tańsze i refundowane w Polsce, natomiast te drugie droższe i nierefundowane. I tu istnieje pewne niebezpieczeństwo, z którym mieliśmy do czynienia w marcu i listopadzie ubiegłego roku — brakiem dostępności. Heparyna produkowana jako lek biologiczny jest pozyskiwana ze świni, a głównym producentem komponentu do pozyskiwania heparyny są Chiny. Jeśli zatem jest tworzona z tej grupy zwierząt, należy liczyć się z takim zagrożeniem, jak afrykański pomór świń, co zmniejsza jej dostępność, jak było dwa lata temu.

Uważam, że syntetyczne heparyny powinny być w pełni dostępne na wypadek niedostępności produktów biologicznych. Wyobraźmy sobie, że podczas kolejnej fali pandemii nagle wzrasta liczba zachorowań, a Chińczycy całkowicie zamykają swój rynek na wywóz towaru. Pozostają nam wówczas zapasy.

Heparyny syntetyczne mają pewne zabezpieczenie, ponieważ nie wywołują małopłytkowości. Dlatego dla części osób heparyny syntetyczne mogą okazać się bardziej potrzebne niż biologiczne. Można je również stosować u pacjentów, którzy są uczuleni na heparyny pochodzenia biologicznego.

Jakie są światowe rekomendacje dotyczące stosowania heparyn w leczeniu SARS-CoV-2?

Polskie rekomendacje, które są kalką rekomendacji z innych krajów, zwracają uwagę na pacjentów uczulonych. Nie ma natomiast rekomendacji co do stosowania wyłącznie biologicznej albo syntetycznej postaci leku. Alergia to najważniejsze przeciwwskazanie do stosowania heparyn.

W jakiej dawce powinny być stosowane heparyny u chorych na COVID-19 przebywających w szpitalu, a w jakiej w domu?

Jeżeli nie ma wskazań klinicznych, np. zakrzepicy żył kończyn dolnych, to zaczynamy od dawki 0,4 ml, czyli profilaktycznej. Można ją zwiększyć do 0,6 ml i więcej — jeśli pacjent ma większą masę ciała lub są inne wskazania kliniczne. Ustalając dawkę, należy zweryfikować, czy chory nie ma tendencji do krwotoków. W leczeniu domowym zalecane są dawki profilaktyczne, chyba że wcześniej pacjent dostawał ilości terapeutyczne.

Kiedyś istniała obawa pacjentów, że długotrwałe stosowanie heparyn powoduje osteoporozę. Tak, ale dotyczy to wielomiesięcznego stosowania niefrakcjonowanych heparyn, nie małocząsteczkowych.

O czym powinno pamiętać Ministerstwo Zdrowia jako organizator koncepcji walki z COVID-19?

Można mówić o tym, że ministerstwo popełniło kilka błędów podczas wcześniejszych fal zachorowań i wyciągać na tej podstawie pesymistyczne wnioski. Ale w przypadku pandemii nie ma mądrych. Ja, być może, miałem szczęście, ponieważ doświadczyłem jedynie krótkotrwałych braków dostępności niektórych leków, ale nie to wpłynęło na proces terapeutyczny pacjentów. Zazwyczaj wystarczyło wykonanie telefonu do osoby odpowiedzialnej i problem był rozwiązany.

Żaden z krajów nie wykonał czegoś takiego, jak „superplan” dotyczący COVID-19, nawet te najbogatsze. Takie potęgi, jak Wielka Brytania, Francja, które szczycą się dobrym stanem służby zdrowia, nie mogą pochwalić się małą liczbą zgonów z powodu COVID-19. To samo dotyczy dużo bogatszych od nas Włoch czy Hiszpanii, gdzie w niektórych regionach mogliśmy obserwować wręcz hekatombę zgonów. Miejmy nadzieję, że kolejna fala nie spowoduje całkowitego zamknięcia służby zdrowia i skierowania wszystkich sił na oddziały covidowe.

W mojej jednostce macierzystej w Bydgoszczy utworzenie dwóch oddziałów covidowych po 45 łóżek plus 12-łóżkowego OIOM-u spowodowało, niestety, duży odpływ personelu z innych oddziałów. Wcześniejsze niedobory pielęgniarek i ich przejście na oddziały covidowe powodowały automatycznie zmniejszenie liczby hospitalizowanych pacjentów na oddziałach niecovidowych. Druga kwestia to przesunięcia lekarzy na oddziały covidowe, w szczególności anestezjologów, co powodowało odwoływanie planowych zabiegów chirurgicznych.

Koncepcja szpitali tymczasowych, mimo że nie są one szpitalami wieloprofilowymi, jest wentylem bezpieczeństwa na wypadek wzrostu hospitalizacji na stacjonarnych oddziałach covidowych. Warto jednak pamiętać, że tego rodzaju szpital nie powinien być tzw. szpitalem ostrym, czyli dla pacjentów po ostrej fazie zakażenia. Powinien być przeznaczony dla przypadków średnio ciężkich lub lekkich, albo dla chorych, którzy są przywożeni po leczeniu ciężkiej, ostrej fazy w innej jednostce służby zdrowia.

W szpitalu tymczasowym w Ciechocinku, w którym pracowałem, byli fizjoterapeuci, dzięki którym pacjenci nawet we wczesnej fazie choroby szybciej dochodzili do pełni zdrowia. Dzięki specjalnie dobranym ćwiczeniom i rehabilitacji ich stan zdrowia ulegał znacznej poprawie. Ponieważ sytuacja jest bardzo dynamiczna, jestem zwolennikiem regionalnego podejścia do otwierania nowych szpitalnych miejsc covidowych i na podstawie liczby hospitalizowanych podejmowania kroków dostosowanych do potrzeb ogółu populacji.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.