Morfologia krwi powinna być badaniem obowiązkowym

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 21-03-2019, 12:43

Morfologia krwi to badanie, na podstawie którego można rozpoznać wiele nienowotworowych chorób krwi i szpiku, jak niedokrwistość, małopłytkowość czy zaburzenia krzepnięcia, oraz nowotworów hematologicznych. Niektóre z nich mają na początku skryty przebieg. Aż 40 proc. rozpoznań przewlekłej białaczki szpikowej jest ustalanych na podstawie przygodnie wykonanej morfologii krwi obwodowej - wyjaśnia w rozmowie z "Pulsem Medycyny" dr hab. n. med. Tomasz Sacha.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O tym, jakie wnioski wysnuwa hematolog z badania morfologii krwi obwodowej, ręcznego leukogramu oraz co może świadczyć o złej pracy szpiku, rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tomaszem Sachą, przewodniczącym Sekcji Hematologii Molekularnej Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka.

Dr hab. n. med. Tomasz Sacha, specjalista chorób wewnętrznych i hematologii
Wyświetl galerię [1/2]

Dr hab. n. med. Tomasz Sacha, specjalista chorób wewnętrznych i hematologii

Jakie informacje przynosi podstawowe diagnostyczne badanie hematologiczne — morfologia krwi obwodowej?

Na jej podstawie można rozpoznać wiele nienowotworowych chorób krwi i szpiku, jak niedokrwistość, małopłytkowość czy zaburzenia krzepnięcia, oraz nowotworów hematologicznych. Niektóre z nich mają na początku skryty przebieg. Aż 40 proc. rozpoznań przewlekłej białaczki szpikowej jest ustalanych na podstawie przygodnie wykonanej morfologii krwi obwodowej. A wiadomo, że dadzą się z niej odczytać nawet mało zaawansowane fazy tej choroby.

Odsetek pacjentów zgłaszających się do hematologów w Polsce jest o wiele mniejszy niż w krajach Europy Zachodniej — mówią o tym dane epidemiologiczne — co nie może być zgodne z faktyczną skalą zachorowań na nowotworowe choroby krwi. Poza tym są one rozpoznawane na zaawansowanych etapach rozwoju: średnia liczba krwinek białych u diagnozowanego polskiego pacjenta wynosi powyżej 100 tys., podczas gdy u pacjenta w krajach Europy Zachodniej — 20-30 tys. Stąd wynikła potrzeba propagowania wśród pracodawców idei wykonywania morfologii, której nie ma w zestawie badań obowiązkowych lekarzy medycyny pracy.

Na podstawie jakich nieprawidłowości składu komórkowego krwi wykrywa się choroby?

Badanie morfologii krwi obwodowej pokazuje, jaka jest liczba poszczególnych rodzajów komórek krwi w jednostce objętości, jakie są ich wzajemne stosunki ilościowe, a także uwidacznia takie cechy komórek, jak kształt, wielkość oraz zawartość w nich substancji, np. hemoglobiny. Podstawowy układ wyniku opisuje: liczbę krwinek czerwonych, hematokryt, stężenie hemoglobiny i tzw. parametry czerwonokrwinkowe (MCV, MCH, MCHC i RDW); liczbę krwinek białych i odsetek oraz liczby neutrofilów, limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów (aparaty pięcioparametrowe); liczbę płytek krwi, średnią wielkość płytki.

Obecnie morfologia krwi oraz ocena stosunków ilościowych pomiędzy komórkami układu biało-krwinkowego jest wykonywana za pomocą analizatorów. Możliwe jest też jej wykonanie ręczne przy użyciu mikroskopu i np. komory do liczenia krwinek. Analizatory hematologiczne potrafią określać również m.in. liczbę i odsetek retikulocytów, liczbę jądrzastych erytroblastów, a także przedstawiać histogramy wielkości poszczególnych rodzajów krwinek. Nieprawidłowości mogą dotyczyć tylko jednego rodzaju krwinek, np. białych, czerwonych lub płytkowych, dwóch rodzajów lub wszystkich trzech. 

Jeśli wyniki podstawowej morfologii krwi są nieprawidłowe, dokonywana jest dokładniejsza analiza.

W przypadku jakiegokolwiek zaburzenia należałoby zlecać tzw. leukogram, czyli rozmaz krwi oceniany mikroskopowo przez technika analityki. Konsultowałem kiedyś pacjentkę, u której rok wcześniej rozpoznano samoistne włóknienie szpiku, czyli mielofibrozę. Okazało się, że już 10 lat wcześniej w obrazie USG lekarz odkrył u niej znacznie powiększoną śledzionę. Wykonane wówczas badanie morfologii przy użyciu analizatora hematologicznego pokazało pewne dyskretne zmiany, co w połączeniu z powiększeniem śledziony powinno u hematologa natychmiast uruchomić sygnał alarmowy. Ale nie było wykonanego tzw. rozmazu manualnego, dzięki któremu u chorej dużo wcześniej rozpoznano by mielofibrozę. Choroba nie doszłaby do zaawansowanego stadium, w jakim wdrożono leczenie. W chwili rozpoznania śledziona zajmowała całą jamę brzuszną chorej, co oczywiście odbiło się na rokowaniu.

To przemawia za wykonywaniem rozmazu manualnego w przypadku jakichkolwiek zaburzeń budzących wątpliwości lekarza POZ. Badanie morfologiczne krwi w Polsce jest tańsze niż paczka papierosów (kilkanaście złotych). Do palenia przyznaje się 24 proc. ludzi (dane Głównego Inspektoratu Sanitarnego). To powinno dać do myślenia i pacjentom, i pracodawcom.

Jakie choroby hematologiczne da się wykryć na podstawie badania morfologicznego krwi?

Wiele chorób nowotworowych krwi: mielofibroza, różnego rodzaju choroby mieloproliferacyjne, jak nadpłytkowość samoistna, czerwienica prawdziwa, nie daje większych objawów klinicznych lub jedynie objawy kliniczne nieswoiste — często brane za oznaki przemęczenia, przepracowania czy stresu. Tymczasem mogą one być objawami sygnałowymi i skłaniać lekarza do podjęcia dalszej diagnostyki.

Zaburzenia w obrazie krwi w morfologii powinny być podstawą skierowania pacjenta do hematologa — tak jak w przypadku kobiety, o której mówiłem. U niej zaburzenia we krwi były dyskretne, ale objawem alarmowym była powiększona śledziona. W rozmazie krwi obwodowej lekarz może dojrzeć za dużo lub za mało pewnych komórek albo tzw. odmłodzenie układu białokrwinkowego — to podstawowe dane w diagnostyce chorób hematologicznych.

Czym jest owo „odmłodzenie” układu białokrwinkowego?

W szeregu komórek białokrwinkowych panuje pewna gradacja: komórki młode przechodzą proces dojrzewania i dopiero od pewnej fazy dojrzałości są reprezentowane we krwi obwodowej. Tych komórek niedojrzałych w warunkach zdrowia nie powinno tam być. Jeżeli zaś zaczynają się pojawiać w nadmiarze, to mówimy o tzw. odmłodzeniu obrazu, będącym sygnałem, który może wskazywać na obecność choroby hematologicznej. W takiej sytuacji lepiej skierować pacjenta do hematologa, który to zweryfikuje, niż podejrzewać jakąś „skrytą” infekcję (czy stan po jej niedawnym przebyciu) i na tym poprzestać.

Jak mają się do siebie dane z analizatora hematologicznego oraz leukogramu?

W większości przypadków dane są zgodne, tylko czasami mamy pewien rozdźwięk, różnice bowiem pomiędzy rozmazem policzonym przez maszynę a rozmazem obejrzanym przez doświadczonego analityka mogą być bardzo duże. Analizatory hematologiczne mogą np. zaliczyć do komórek monocytoidalnych pewne komórki blastyczne, które nie powinny się znaleźć we krwi obwodowej. Dzieje się tak dlatego, że maszyna ma do dyspozycji tylko dwa parametry: wielkość i tzw. ziarnistość komórki. I na ich podstawie stara się przyporządkować daną komórkę do jej rodzaju. Doświadczone oko człowieka oglądającego te komórki odróżnia mieloblasty od monocytów. Dlatego przy jakichkolwiek wątpliwościach zlecamy leukogram.

Co wnoszą inne badania z krwi, jak OB czy CRP, do diagnostyki?

Jeśli u pacjenta, od którego zbieramy wywiad, pewne objawy są typowe dla np. przewlekłego zapalenia oskrzeli w przebiegu astmy, to określa nam sytuację. Na podstawie badania fizykalnego możemy stwierdzić np. powiększenie węzłów chłonnych, wątroby czy śledziony itd. Do tego dochodzą dane z morfologii i nieważne są tu ścisłe wartości, bo te niezgodne z normą mogą występować zarówno w przebiegu banalnego zapalenia o etiologii bakteryjnej, jak i poważnej choroby krwi.

Jeżeli pacjent nie ma żadnych objawów klinicznych, ale zgłasza objawy konstytucjonalne, np. utratę wagi o 10 proc. w ciągu pół roku, wzmożoną potliwość, zwłaszcza w nocy, uogólniony świąd skóry, nasilający się po ciepłej kąpieli, stany podgorączkowe lub gorączki bez współistniejącej infekcji — to powinny one być dla nas powodem do niepokoju. Również uogólnione bóle kostne mogą być objawem nowotworów układu krwiotwórczego, np. szpiczaka (choć równie dobrze mogą okazać się „tematem” dla ortopedy czy fizjoterapeuty). Wtedy trzeba pomyśleć o wykonaniu morfologii i OB.

W hematologii też obowiązuje tzw. czujność onkologiczna.

Należy reagować na pewne objawy, które mogą się pojawić w przebiegu błahych infekcji, ale mogą też towarzyszyć początkom rozwoju nowotworowej choroby hematologicznej. 

Co jest dla hematologa alarmującym odchyleniem od normy w wynikach morfologii?

„Czerwona lampka” powinna się zapalić w sytuacji odmłodzenia układu białokrwinkowego, o czym wspomniałem — gdy we krwi obwodowej pojawią się młode komórki — mieloblasty, promielocyty, mielocyty — co jest niezwykle rzadką sytuacją (mieloblasty mogą być obecne np. w przebiegu gruźlicy). Gdybym miał określić ilościowo granicę, przy której powinien się włączyć alarm, to jest nią liczba 5 (i więcej) mielocytów w rozmazie lub obecność we krwi młodszych komórek — promielocytów i mieloblastów. Zaburzenia w liczbie i odsetku limfocytów mogą się pojawić w przypadku infekcji wirusowej, ale czujność hematologiczną należy wykazać też w sytuacji, gdy zaburzenia w obrazie krwi obwodowej są, a czynnej infekcji (lub stanu po niej) nie ma.

Jakie zmiany w rozmazie krwi są charakterystyczne dla określonych chorób układu krwiotwórczego?

Zwracajmy uwagę na odsetek eozynofilów i bazofilów. Eozynofilia wprawdzie występuje dosyć często: bywa objawem alergii, kolagenoz (chorób układowej tkanki łącznej) czy infekcji pasożytniczych, ale jednocześnie pojawia się też w nowotworach mieloproliferacyjnych.

Drugą grupą komórek, na które warto zwrócić uwagę, ponieważ ich odsetek wzrasta tylko w mieloproliferacjach, są bazofile. Liczba bazofilów jest podwyższona jedynie w tej grupie schorzeń. Natomiast nie ma znaczenia, czy odsetek tych dwóch grup komórek we krwi obwodowej jest obniżony.

Jeżeli mówimy o stosunkach ilościowych komórek w rozmazie krwi, to np. wszystkim się wydaje, że w przypadku rozpoznania białaczki powinno być bardzo dużo białych krwinek. Wcale nie! Okazuje się, że część przypadków ostrej białaczki szpikowej czy ostrej białaczki limfoblastycznej przebiega z niewielką liczbą krwinek białych. Bywa, że jest ich nawet mniej niż przewiduje norma. Co może świadczyć o tym, iż doszło już do niewydolności szpiku i najmłodsze komórki zostają w jego obrębie, nie są wysyłane do krwi obwodowej. Tak więc u pacjentów mających poniżej normy liczbę krwinek białych i wskaźniki białokrwinkowe można dokonać szereg rozpoznań choroby hematologicznej.

Z kolei dla chorób mieloproliferacyjnych charakterystyczne jest zwiększenie zarówno liczby krwinek białych, krwinek czerwonych, jak i płytek krwi, co bardzo rzadko się zdarza w przewlekłym zakażeniu. W tym ostatnim przypadku zwykle mamy do czynienia z leukocytozą, liczba płytek krwi niekoniecznie musi być podwyższona, rzadko też dochodzi do zwiększenia stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów.

Wątpliwości możemy mieć w przypadku podwyższenia dwóch linii jednocześnie — krwinek czerwonych i krwinek białych; ich wzrost też może wystąpić w przebiegu infekcji, ale powinniśmy wykazać czujność — czy to nie jest mieloproliferacja? Natomiast przy trójliniowym wzroście koniecznie musimy o tym pomyśleć, rzadko bowiem przyczyną takiego zjawiska bywa infekcja.

Z kolei sama podwyższona liczba krwinek płytkowych może być skutkiem niedoboru żelaza, ale też pierwszym sygnałem nowotworu niepochodzącego z układu krwiotwórczego. W pierwszym rzędzie wykluczmy niedobór żelaza, a potem zlećmy badania, by ustalić, czy to nie jest jakaś choroba hematologiczna lub inny nowotwór.

O kim mowa
Dr hab. n. med. Tomasz Sacha, specjalista chorób wewnętrznych i hematologii, jest adiunktem w Katedrze i Klinice Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz lekarzem w Oddziale Klinicznym Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.