Modelowe wdrożenie programu lekowego w terapii SMA

opublikowano: 23-01-2020, 10:45

Podczas konferencji podsumowującej pierwszy rok realizacji programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni w Polsce” (12 grudnia 2019 r.) eksperci podkreślali zaskakująco szybkie tempo jego wdrożenia. Odpowiadali także na pytania dotyczące największych wyzwań, w tym wprowadzenia modelu opieki koordynowanej oraz powszechnych badań przesiewowych noworodków.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest chorobą nerwowo-mięśniową, uwarunkowaną genetycznie, objawiającą się postępującym zanikiem mięśni szkieletowych. W Polsce każdego roku rodzi się ok. 50 dzieci z tą chorobą, najwięcej z jej najcięższą postacią SMA1. Do niedawna nie było żadnej możliwości zatrzymania postępu rdzeniowego zaniku mięśni. Pierwszym lekiem o działaniu przyczynowym w tej chorobie jest nusinersen, dopuszczony do obrotu w USA w grudniu 2016 r., a w Unii Europejskiej w maju 2017 r. W Polsce lek jest refundowany od stycznia 2019 roku.

„Z punktu widzenia medycznego mamy do czynienia z wyjątkową sytuacją. Na rynku istnieje już bardzo wiele innowacyjnych leków i wciąż pojawiają się nowe, które wydłużają życie chorych oraz poprawiają jego jakość. Niewiele jest jednak substancji aktywnych, które odpowiednio wcześnie podane wybranej grupie pacjentów, mogą praktycznie całkowicie zapobiec chorobie oraz jej powikłaniom” - mówił prof. dr hab. n. med. Łukasz Szumowski, minister zdrowia.

Szybkie wdrożenie programu lekowego dla chorych na SMA dzięki sprawnej współpracy

Refundacją udało się objąć wszystkich chorych na SMA w Polsce. W pierwszym roku do leczenia zakwalifikowanych zostało prawie 500 osób, czyli ponad 60 proc. pacjentów. Jednocześnie terapią objętych jest ponad 90 proc. noworodków z rozpoznanym rdzeniowym zanikiem mięśni.

„To niewątpliwy sukces, którego nie udałoby się osiągnąć bez determinacji pacjentów i ich rodzin oraz wysiłków lekarzy specjalistów z 25 ośrodków w Polsce. W 8 czy 9 miesięcy dokonali oni tego, co na zachodzie Europy zajęło lata” — podkreślił minister. Dodał, że w Polsce leczeni są również obcokrajowcy, głównie z za wschodniej granicy, zmotywowani dostępnością terapii w SMA, którzy tu legalnie się osiedlają, podejmują pracę i płacą podatki. Jest to swojego rodzaju „dług”, który mamy do spłacenia, ponieważ wcześniej dziesiątki polskich rodzin wyjeżdżało za granicę, aby mieć możliwość skorzystania tej terapii. Teraz nie tylko nie muszą opuszczać kraju, ale często nawet własnego województwa.

„Nie mieliśmy do tej pory programu lekowego, który tak szybko zostałby wdrożony, począwszy od kwalifikacji pacjentów, a skończywszy na podawaniu leku. Można powiedzieć, że jest to projekt modelowy — stwierdziła Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ — Stało się tak nie tylko dlatego, że decyzja o wdrożeniu leczenia nusinersenem była korzystna dla płatnika publicznego z perspektywy finansowej, ale również dzięki sprawnej współpracy między Ministerstwem Zdrowia, NFZ, szpitalami, organizacjami pacjenckimi i samymi chorymi. Jeżeli nawet pojawiały się jakieś problemy, to były one błyskawicznie na bieżąco rozwiązywane”.

Pierwszy pacjent z SMA został włączony do programu lekowego 27 lutego 2019 roku. „Wcześniej kilkunastu chorych było leczonych w ramach wczesnego dostępu do leku. Od tego czasu lawinowo ruszyła kwalifikacja pacjentów do terapii nusinersenem” — przypomniała prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. U pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, z powodu błędów w splicingu pre-mRNA, kodowanie białka przez gen SMN2 jest zaburzone, co skutkuje jego nieprawidłową produkcją. Nusinersen działa bezpośrednio na gen SMN2, zapobiegając nieprawidłowemu splicingowi. W efekcie dochodzi do zwiększonej translacji pełnowartościowego funkcjonalnego białka SMN.

Wyniki badania NARTURE

Nusinersen przeszedł dotychczas trzy duże badania kliniczne: ENDEAR, CHERISH oraz NURTURE. Do ostatniego zostało włączonych 25 noworodków w przedobjawowym okresie choroby, u których rozpoznanie ustalono na podstawie badania genetycznego. 15 pacjentów miało dwie, a 10 — trzy kopie genu SMN2. Oznacza to, że rozwinęłaby się u nich postać SMA1 lub SMA2. Większość z nich miała chore rodzeństwo. W chwili podania pierwszej dawki leku wszystkie dzieci były w wieku poniżej 6 tygodni życia. U żadnego nie odstawiono leczenia w trakcie trwania badania. Co więcej, wszystkie niemowlęta żyły i zaobserwowano u nich poprawę czynności ruchowych. Okres obserwacji w chwili przeprowadzenia analizy częściowej wynosił 25,6 miesiąca, a więc znacznie dłużej niż do czasu, po upływie którego większość chorych z SMA typu 1 wymaga już trwałej wentylacji lub umiera.

„Wszyscy pacjenci osiągnęli oczekiwane dla ich wieku, zgodne z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), kamienie milowe rozwoju ruchowego, w tym siedzenie bez podparcia, którego nigdy nie obserwuje się u pacjentów z SMA1 — tłumaczyła prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska. — Ponadto 62 proc. dzieci z odpowiednim okresem obserwacji osiągnęło zdolność samodzielnego chodzenia, nieosiągalną dla chorych zarówno na SMA1, jak i SMA2. Podczas ostatniej wizyty średni wskaźnik CHOP INTEND, który jest miarą ogólnej czynności ruchowej u niemowląt, wynosił u pacjentów średnio 58,4 na maksymalnie 64 punkty i wciąż obserwowana jest poprawa. Co więcej, nusinersen jest dobrze tolerowany, a w trakcie jego stosowania nie stwierdza się nowych zastrzeżeń w zakresie bezpieczeństwa ani też nieoczekiwanych działań niepożądanych”.

Skuteczność nusinersenu na każdym etapie choroby

Wśród wyzwań, jakie stoją przed polskim systemem opieki zdrowotnej, jest jak najszybsze włączanie pacjentów do leczenia nusinersenem, co będzie możliwe tylko w przypadku wprowadzenia skryningu noworodkowego. Pozostaje pytanie o długoterminową skuteczność leku oraz możliwość wprowadzenia biomarkerów, pozwalających określić, który pacjent będzie dobrze reagował na terapię nusinersenem i dlaczego. Istotne wydaje się zdefiniowanie subpopulacji pacjentów z SMA, u której można zastosować z powodzeniem to leczenie.

„Można powiedzieć, że historia rozwoju terapii SMA została zakończona sukcesem, ponieważ leczenie nieuleczalnej dotychczas choroby stało się możliwe i to na każdym jej etapie. Pozwala to mieć nadzieję, że również inne choroby dotyczące neuronu ruchowego, takie jak stwardnienie zanikowe boczne (SLA) czy dziedziczna parapareza spastyczna, w przyszłości będą mogły być skutecznie leczone” — podsumowała prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Leczenie dorosłych z SMA

Od wielu lat Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prowadzi ogólnopolski rejestr pacjentów z SMA, dzięki któremu wiadomo, że obecnie jest ich ok. 800., gdzie prawie połowa chorych to osoby dorosłe.

„Wbrew obiegowej opinii, SMA nie jest tylko chorobą dzieci. Co więcej, możemy przewidywać, że dzięki farmakoterapii naturalny przebieg SMA będzie się zmieniał, stanie się łagodniejszy. To sprawi, że młodzi pacjenci będą wkraczać w dorosłość w coraz lepszej formie. To bardzo dobra wiadomość, ale również wielkie wyzwanie dla polskiego systemu opieki zdrowotnej, w którym powinno znaleźć się miejsce dla sprawnie działającego modelu opieki koordynowanej dla pacjentów z SMA. Powinien on zapewniać stały dostęp do farmakoterapii, pomoc żywieniową, pulmonologiczną i ortopedyczną, a także codzienną fizjoterapię. Standardy te powinny uwzględniać indywidualne potrzeby chorych w różnym wieku, z różnym stopniem niepełnosprawności” — mówiła prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dorośli stanowią ok. 40 proc. pacjentów zakwalifikowanych do terapii. Co prawda jako pierwsze do programu lekowego włączały się ośrodki dziecięce, ale obecnie leczenie dorosłych staje się coraz bardziej dostępne. Wymaga ono nieco większego zaangażowania personelu medycznego, m.in. ze względu na fakt, że u 1/3 tych chorych podanie dokanałowe leku musi być wykonane pod kontrolą tomografii komputerowej z uwagi na nasilone skrzywienie kręgosłupa.

„W Klinice Neurologii WUM pierwsze 100 dawek nusinersenu podaliśmy do 6 sierpnia 2019 roku. Obecnie pod opieką ośrodka jest 50 pacjentów, w tym 14 dzieci. Kolejnych 9 chorych jest po kwalifikacji i rozpocznie leczenie na przełomie roku — wyliczała prof. Kostera-Pruszczyk. — 16 pacjentów, w tym dwoje dzieci, wymaga podawania leku pod kontrolą tomografii komputerowej. Bardzo dobrze sobie z tym jednak radzimy”.

Specjalistka podkreśliła, że doświadczenia z podawaniem nusinersenu przez lekarzy z Kliniki Neurologii WUM rozpoczęły się jeszcze przed decyzją refundacyjną i wdrożeniem programu lekowego. Już we wrześniu 2018 roku pod opiekę zespołu ośrodka trafiło 6 dorosłych pacjentów, którzy rozpoczynali leczenie w Belgii, a później 4 kolejnych po terapii zapoczątkowanej w Niemczech.

„Jak do tej pory mamy pełen sukces, jeżeli chodzi o podawanie leku. Leczenie jest dobrze tolerowane przez pacjentów i praktycznie u wszystkich chorych widoczna jest poprawa stanu zdrowia. Oczywiście, u dorosłych efekt nie jest zwykle widoczny po pierwszym podaniu leku, ale po 4-5 wlewie obserwujemy już zmiany, które przekładają się na codzienne funkcjonowanie i poprawę jakości życia nie tylko samych pacjentów, ale również ich rodzin. Warto bowiem podkreślić, że SMA nie jest chorobą pojedynczego człowieka, ponieważ zawsze wymaga zaangażowania i zmiany sposobu funkcjonowania całego otoczenia” — stwierdziła prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Konieczność wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku SMA

Wszystkie wyniki prowadzonych dotychczas badań wskazują na ogromne znaczenie czasu rozpoczęcia terapii pacjentów z SMA. Oczywiście, im wcześniej, tym lepiej, a najlepsze efekty przynosi wdrożenie leczenia jeszcze w okresie przedobjawowym. W tym celu konieczne jest wprowadzenie powszechnego skryningu noworodkowego, ponieważ w przypadku najcięższej postaci choroby, czyli SMA1, symptomy pojawiają się już w 2.-4. tygodniu życia dziecka.

Jak zatem wychwycić wszystkich pacjentów w odpowiednim momencie? „Należy włączyć rdzeniowy zanik mięśni do ogólnopolskiego programu badań przesiewowych noworodków — odpowiada dr hab. n. med. Maria Jędrzejowska z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN. — Oznacza to przebadanie rocznie ok. 400 tysięcy nowo narodzonych dzieci, z których mniej więcej 50 będzie posiadało wadliwy gen, odpowiadający za rozwój SMA”.

Choroby włączane do programu badań przesiewowych muszą spełniać pewne kryteria. Ich częstość występowania powinna być znacząca. Muszą one wiązać się ze znaczną śmiertelnością lub ciężkim przebiegiem, a ich leczenie przedobjawowe może uchronić pacjentów przed śmiercią czy też poważną niepełnosprawnością. Powinien przy tym istnieć prosty, bezpieczny, czuły, specyficzny oraz niedrogi test, potwierdzający jej obecność, a także zorganizowany system dostarczania próbek do laboratorium. W końcu musi być dostępne leczenie, opieka oraz poradnictwo.

„Kryteria te potwierdzają zasadność wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku SMA. Jest to choroba ciężka, występująca relatywnie często, bo średnio raz na 8300 urodzeń w Polsce. Od niedawna dostępne jest efektywne leczenie, przynoszące najwyższą skuteczność u pacjentów, u których terapia zostanie wdrożona przedobjawowo — wyliczała dr Jędrzejowska. — Co więcej, SMA wykazuje homogenność podłoża molekularnego. Oznacza to, że większość pacjentów, w tym przypadku 97 proc. chorych, ma jeden rodzaj mutacji, którą można wykryć za pomocą jednego specyficznego testu. Istnieje też dobrze zorganizowany system pobierania i dostarczania próbek do laboratoriów w ramach badań przesiewowych. Tak więc SMA spełnia wszystkie kryteria objęcia skryningiem noworodkowym”.

Badania przesiewowe w Polsce mają bardzo długą historię, sięgającą lat 60. XX wieku. Obecnie noworodki badane są w kierunku 29 chorób. Testy wykonywane są w 7 regionalnych ośrodkach, a jednostką koordynującą jest Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Co roku w ramach skryningu noworodkowego diagnozowanych jest 350-400 dzieci z różnymi chorobami. W większości przypadków dzięki testom przesiewowym mają one szanse na normalne funkcjonowanie. A szybkie wdrożenie skutecznego leczenia ogranicza koszty opieki nad tymi pacjentami, w tym hospitalizacji.

Dotyczy to również rdzeniowego zaniku mięśni. W przypadku SMA rekordem jest podanie nusinersenu małemu pacjentowi w drugiej dobie życia. Sytuacja taka miała miejsce w Klinice Neurologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, kierowanej przez dr n. med. Elżbietę Czyżyk.

Wyzwania na przyszłość w opiece nad pacjentami z SMA

W kontekście dyskusji o modelu opieki koordynowanej, pojawiła się m.in. sugestia konieczności skrócenia czasu pobytu pacjentów z SMA na oddziałach szpitalnych, co już stopniowo jest wdrażane. „Jest to szczególnie istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa chorych z niewydolnością oddechową, ale wiąże się przede wszystkim z wyceną pewnych usług przez NFZ — powiedział Paweł Pedrycz, p.o. prezesa Fundacji SMA. — Możliwość leczenia rdzeniowego zaniku mięśni otwiera nowe horyzonty i obszary działań przed organizacjami pacjenckimi, przede wszystkim dlatego, że SMA stało się chorobą przewlekłą. Oznacza to, że jeszcze większą wagę należy przykładać do codziennej opieki nad pacjentami, aby w pełni wykorzystać korzyści, jakie niesie farmakoterapia”.

„Kolejnym krokiem po wprowadzeniu farmakoterapii SMA powinno być niewątpliwie wdrożenie programu badań przesiewowych dla noworodków oraz systemu opieki koordynowanej. Będziemy wspierać te działania — podsumowała Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Strategii i Działań Systemowych w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta. Pacjenci z chorobami rzadkimi są bardzo ważną grupą chorych z punktu widzenia rzecznika praw pacjenta. Tym bardziej cieszy nas wdrożenie programu lekowego dla chorych na SMA, ale warto podkreślić, że wciąż wielu innych pacjentów z innymi rzadkimi schorzeniami czeka na możliwość wykonania niezbędnych badań czy objęcia leczeniem. Przyjęcie Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich z pewnością pomogłoby usystematyzować opiekę nad tymi chorymi, którzy często pozbawieni są jakiejkolwiek pomocy”.

Warto wiedzieć: Typy rdzeniowego zaniku mięśni

SMA jest chorobą z dużą zmiennością w swoim obrazie klinicznym. Najczęstsze postacie to:

  • SMA1, nazywana postacią ostrą, która stanowi 60 proc. wszystkich przypadków i rozpoczyna się przed ukończeniem 6. miesiąca życia, a chorzy bez wsparcia farmakologicznego nie są w stanie samodzielnie siedzieć i umierają zwykle przed ukończeniem 2. roku życia;
  • SMA2, która ujawnia się między 6. a 18. miesiącem życia, a pacjenci w najlepszym wypadku są w stanie samodzielnie siedzieć, przynajmniej przez pewien czas;
  • SMA3, która rozpoczyna się powyżej 18. miesiąca życia, a chorzy są w stanie samodzielnie stać i chodzić, jednak umiejętności te zanikają stopniowo wraz z postępem choroby.
  • SMA0 rozpoczyna się już w życiu wewnątrzmacicznym. Jest to najostrzejsza, letalna postać choroby. Natomiast SMA4 dotyczy osób dorosłych, które do 30.-40. roku życia zachowują pełną sprawność ruchową. W tej grupie pacjentów choroba przebiega najmniej gwałtownie, najczęściej wiąże się z upośledzeniem chodu, a okres przeżycia chorych nie odbiega znacząco od populacji ogólnej.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.