Migrenę można pokonać bez farmakoterapii

Oprac. Ewa Biernacka
opublikowano: 06-12-2017, 22:24

Prowadzenie pacjentów z częstymi bólami głowy, zwłaszcza spełniającymi kryteria migreny przewlekłej, jest trudne. Nie zawsze działają standardowe leki, rekomendowane w I rzucie (beta-adrenolityki, blokery kanału wapniowego, leki przeciwpadaczkowe), czy amitryptylina (w polskich i europejskich rekomendacjach lek II, w amerykańskich I linii). Zaskakująco skuteczne bywają jednak niefarmakologiczne metody leczenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Najstarszą metodą „leczenia” migreny opartą na podejściu niefarmakologicznym jest akupunktura. Lepszy efekt akupunktury niż placebo w formie tabletek jest faktem znanym i opisanym.

Akupunktura przebiła placebo

„Wszelkie procesy związane z jakąś formą leczenia inwazyjnego: nacięcia, przekłucia, założenie elektrod przewyższają efektem placebo klasyczne placebo w postaci tabletek” — mówi dr hab. n. med. Jacek Rożniecki z Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycz-nego w Łodzi.

Skuteczność akupunktury w dużej mierze zależy od nastawienia pacjenta i od psychoterapeutycznego podejścia lekarza. Gdy wkłuwa się igłę, nie ma badań kontrolowanych, podwójnie zaślepionych. „Oczywiście można by zaślepić badane grupy, bo akupunktura to też filozofia wkłuwania igieł w określone punkty ciała. Przeprowadzenie jednak badań kontrolowanych: samo wkłucie igieł vs wkłucie zgodnie z filozofią akupunktury nie przyniosło różnic znamiennych statystycznie, a efekt raportowany był efektem placebo” — zauważa dr hab. Jacek Rożniecki.

Stymulacje ośrodkowe i obwodowe

Wiele niefarmakologicznych sposobów terapii migreny jest opartych na tzw. neurostymulacji. To metoda łatwo dostępna i bezpieczna, pod warunkiem że dotyczy nerwów obwodowych, a nie ośrodkowego układu nerwowego. „Sięgamy po nią, bowiem co drugi pacjent nie odpowiada na leczenie profilaktyczno-farmakologiczne, a u 1 na 4 nieskuteczne jest doraźne stosowanie leków w napadzie migreny — przyznaje neurolog. — Zresztą nawet na skuteczne leki z czasem może wytworzyć się oporność. Przy ich nadużywaniu (farmakoterapia przedłużona czy przedłużająca się) występuje uzależnienie, co komplikuje terapię (tzw. ból głowy z nadużywania leków)”.

Stymulacja ośrodkowa (np. głęboka stymulacja nerwu zwoju krzyżowo-podniebiennego) jest inwazyjna, dotyczy głównie nerwów trójdzielno-autonomicznych. Jest stosowana w przypadku bólów poważniejszych, trudniejszych do leczenia w migrenie, ale też opornego klasterowego bólu głowy.

Metodami nieinwazyjnymi są stymulacje obwodowe nerwu błędnego i nerwów nadoczodołowych. Dostępny odcinek nerwu błędnego na szyi daje się łatwo stymulować za pomocą prostego urządzenia stworzonego przez prof. Jeana Schoenena z Uniwersytetu w Li`ege, który zapoczątkował badania nad tą metodą. Jedna grupa pacjentów z migreną miała stymulowany nerw błędny minimalnym prądem albo nie otrzymywała żadnych impulsów, drugą grupę stymulowano prądem o znaczącym działaniu biologicznym. W części zaślepionej badania od razu zaznaczyła się różnica znamienna statystycznie między grupą leczoną stymulacją a grupą placebo. Po przejściu do badania otwartego, w którym obie grupy poddawano stymulacji nerwu błędnego, dawna grupa placebo również zareagowała pozytywnie. Uzyskany efekt kumulował się przez następne miesiące w obu grupach: malała liczba dni z bólem migrenowym w miesiącu (activ/placebo: 38,1 proc. vs 12 proc.).

„Skuteczność metody stymulacji tym samym aparatem potwierdziły badania otwarte na dużych populacjach. Choć wartość takich badań jest mniejsza, gdyż nie ujmują grupy kontrolnej, to osiągnięta w nich znamienność statystyczna okazała się większa i to w zakresie wszystkich ocenianych parametrów, w tym liczby dni bez bólu w miesiącu, ocen w poszczególnych skalach jakości życia pacjentów itd.
Inne badanie najtrudniejszej do leczenia migreny przewlekłej również wykazało znaczący spadek nasilenia ocenianych parametrów (liczba dni z migreną w miesiącu, wskaźnik intensywności bólu, złagodzenie bólu, całkowite ustąpienie bólu).

Opaska z generatorem impulsów elektrycznych

Druga metoda neurostymulacji — urządzeniem Cefaly (I i II generacji) — jest nawet bardziej znana i ma „bardzo dobre argumenty EBM”. Ten mały generator prądu, umieszczany na czole, stymuluje w zaprogramowany sposób nerwy nadoczodołowe, a jednocześnie nerwy nadbloczkowe, będące gałęziami nerwu trójdzielnego. Dr hab. Jacek Rożniecki przypomina, iż na patomechanizm bólu migrenowego składają się m.in.: genetycznie uwarunkowana podatność, rozszerzenie naczyń opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie neurogenne w tychże oponach z udziałem właśnie układu nerwu trójdzielnego.

W badaniu oceniającym bezpieczeństwo Cefaly, opisanym w „Neurology”, uczestniczyło ponad 2300 pacjentów. Wykazano skuteczność urządzenia stosowanego 1 x dziennie przez 20 minut w prewencyjnym leczeniu migreny (redukcja liczby ataków w miesiącu).

Kolejne randomizowane, zaślepione, kontrolowane placebo badanie, kierowane przez prof. Schoenena i Uniwersytet w Li`ege, prowadziło 5 belgijskich ośrodków neurologicznych. Wykazały również znamienną statystycznie różnicę (p<0,003) między grupą stymulowaną faktycznie, a tą z symulowanym użyciem urządzenia. Znacząco większy był też odsetek pacjentów odpowiadających na leczenie, w porównaniu z nieodpowiadającymi.

Urządzenie jest bardzo dobrze tolerowane przez użytkowników, rzadko występujące objawy niepożądane to najwyżej podrażnienia skóry. „Inaczej niż przy stosowaniu klasycznych leków I-liniowych w profilaktyce migreny — jak zauważa dr hab. Jacek Rożniecki — wiążącym się zwykle z częstymi objawami niepożądanymi. W przypadku beta-blokerów są to spadki ciśnienia i bradykardia, po flunarazynie — obniżona koncentracja, senność, wzmożenie apetytu, a przyjmowanie kwasu walproinowego skutkuje przyrostem wagi, pogorszeniem funkcji wątroby, działaniem teratogennym itp.”.

Również duże badanie włoskie potwierdziło skuteczność Cefaly, wykazując istotne różnice stanu pacjentów stosujących urządzenie w stosunku do base line (stan przed leczeniem).

W dużych badaniach populacyjnych okazało się, że ci, którzy nie chcieli kontynuować terapii Cefaly, albo nie stosowali stymulacji prawidłowo, albo nie stosowali jej wcale.
„Neurostymulacja zarówno nerwu błędnego, jak też nerwów nadoczodołowych i nadbloczkowych za pomocą urządzenia Cefaly, oceniana w dotychczasowych badaniach klinicznych, wydaje się dobrą i przydatną metodą o udowodnionym działaniu. U pacjentów opornych na leki lub np. u kobiet w ciąży jest wypróbowaną opcją terapeutyczną w migrenie” — stwierdza dr hab. Jacek Rożniecki.
Urządzenie Cefaly, będące w dystrybucji w Polsce, jest obecnie oceniane w próbie kliniczno-obserwacyjnej, prowadzonej pod patronatem Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy (dla tych pacjentów urządzenie jest za darmo).

Inne procedury neurostymulacji

W ośrodku w Li`ege badano również inną nieinwazyjną metodę niefarmakologicznego leczenia migreny — przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS), a także bezpośrednią stymulację przezczaszkową (dTCS) — nieco bardziej kłopotliwą, bo stymulatora nie można mieć w domu. Wyniki były dobre, a różnica po stosowaniu stymulacji znamienna statystycznie w zakresie liczby epizodów migrenowych.

„Z bardziej inwazyjnych metod stymulacji trzeba wspomnieć o procedurze stymulacji nerwu potylicznego za pomocą elektrody wmontowanej w potyliczną część czaszki, a właściwie na pograniczu kręgosłupa szyjnego. Choć udowodniono skuteczność tej neurostymulacji w migrenie (spadek liczby dni z bólem głowy oraz liczby leków doraźnie używanych przez pacjentów w trakcie tego leczenia) i kilka lat temu FDA ją zaaprobowało, obecnie nie rekomenduje się jej ze względu na znaczną liczbę powikłań po dłuższym używaniu elektrod” — mówi neurolog.

Istnieje też mocno inwazyjna (a przez to nieużywana) metoda stymulacji rdzenia szyjnego. „Korzenie C1, C2 i C3 mają połączenie z układem nerwu trójdzielnego. Wykazano, że umieszczenie na stałe elektrody stymulatora na rdzeniu szyjnym powoduje zmniejszenie częstości i intensywności napadów migreny” — wyjaśnia specjalista.

Toksyna botulinowa na ból przewlekły

Wśród przeciwmigrenowych metod niefarmakologicznych od kilku lat stosowany jest one botulinum toxin A, czyli Botox — w minimalnych dawkach będący lekiem w wielu chorobach neurologicznych. Zarejestrowany jednak został do stosowania jedynie w migrenie przewlekłej, a jego skuteczność udowodniono w badaniach klinicznych na dużej liczbie pacjentów. W badaniu z 2007 r. wykazano różnicę znamienną statystycznie między działaniem Botoxu i placebo.

„Botox nie działa jednak ani w migrenie epizodycznej, ani w bólu głowy typu napięciowego. Paradygmat jego podawania zakłada iniekcje porcji po 5 IU w 31-39 ściśle określonych punktów głowy i szyi, co zaleca się powtarzać co 3 miesiące. W badaniu, które stało się podstawą rejestracji Botoxu w leczeniu migreny, wykazano znamienną statystycznie różnicę (p<0,0001), dotyczącą pierwotnego punktu końcowego — dni z bólem migrenowym, ale także licznych drugorzędowych punktów końcowych” — informuje dr hab. Jacek Rożniecki.

Znaczna część pacjentów z migreną, zwłaszcza przewlekłą, nadużywa leków przeciwbólowych. Utrudnia to terapię, a nawet sprzyja transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą. Po podaniu Botoxu efekt był korzystny i znamienny statystycznie zarówno u chorych na migrenę przewlekłą bez nadużywania leków, jak i tych, którzy leków przeciwbólowych nadużywali, a jakość ich życia znacząco się poprawiała.

Skuteczność Botoxu porównywano zarówno z efektem po topiramacie, jak i po kwasie walproinowym. Po obu ostatnich lekach pojawiały się porównywalne efekty uboczne, które wpływają na compliance. W przypadku toksyny botulinowej compliance jest łatwiejszy do uzyskania — raz na 3 miesiące podaje się iniekcję, po 3 miesiącach kolejną, a efekt leczniczy terapii się kumuluje.

Blokowanie aktywności neuroprzekaźnika CGRP

Powstająca obecnie innowacyjna koncepcja leczenia migreny ma związek z teorią neurogennego zapalenia w trakcie jej napadu, z naczyniami krwionośnymi, ale też z neuronami i przewodnictwem bodźców bólowych w układzie nocyceptywnym. „Kluczowy w tym przypadku w przewodzeniu bodźców w synapsach, jak i w zjawisku neurogennego zapalenia, czyli w rozszerzeniu naczyń pod wpływem neurotransmiterów okazał się CGRP — neuropeptyd związany z genem kalcytoniny. To neuroprzekaźnik uwalniany przez komórkę nerwową i aktywujący kolejne komórki w szlaku nerwowym podczas bólu migrenowego. Zjawiskom tym zaś przeciwdziałają tryptany, kurcząc naczynia, hamując zjawisko zapalenia neurogennego i przekazywanie sygnałów bólowych w obrębie mózgu” — wyjaśnia dr hab. Jacek Rożniecki.

Ze względu na fizjologiczną rolę rozszerzania łożyska naczyniowego, CGRP (jak też receptor dla CGRP) przyciągnął uwagę badaczy. Powstała koncepcja zablokowania rozszerzania naczyń na wzór blokowania ich ergotaminą i tryptanami czy lekami z grupy gepantów (jak olcegepant, telcagepant). Farmakoterapia z użyciem gepantów w założeniu miała być bezpieczniejsza niż tryptanami, szczególnie u pacjentów po udarze, zawale serca, przy niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

„W trakcie napadu migreny mózg jest „zalany” uwolnionym CGRP, szukano więc metody zablokowania jego działania, ale nie farmakologicznie poprzez antagonistów receptora dla niego (jak to czyni typowy gepant), tylko poprzez leki biologiczne. Lek biologiczny nie jest bowiem farmakoterapią sensu stricto” — mówi neurolog. Cztery firmy postanowiły wytworzyć  przeciwciała przeciwko CGRP i przeciwko receptorowi dla CGRP, by tą drogą blokować efekt biologiczny, ale nie jako ligand dla receptora, tylko jako przeciwciało neutralizujące peptyd.
„W ciągu ostatnich kilku lat ogłoszono zaskakująco dobre efekty leczenia z udziałem stworzonych przeciwciał, porównywalne z wynikami leczenia profilaktycznego u pacjentów dobrze odpowiadających na terapię beta-blokerami, flunarazyną itp. Przeciwciało monoklonalne badano w migrenie epizodycznej i przewlekłej. W badaniach klinicznych prowadzonych przez cztery firmy wykazano znamienną statystycznie, korzystną różnicę u osób prewencyjnie leczonych przeciwciałami. Już po jednej iniekcji podskórnej na miesiąc można zaobserwować poprawę kliniczną. Przy kolejnych iniekcjach efekt leczniczy się pogłębia” — podkreśla specjalista.
Wszystkie 4 preparaty charakteryzowały porównywalna skuteczność i praktycznie brak objawów niepożądanych. Metaanalizy wszystkich badań z udziałem tych preparatów wykazały odpowiedź na leczenie niemal tak dobrą, jak działanie klasycznych leków profilaktycznych I linii, obarczonych jednak skutkami ubocznymi. Dwa z tych preparatów (erenumab i fremanezumab) to przeciwciała przeciwko CGRP oraz przeciwciała przeciwko receptorowi dla CGRP, które będą dostępne w Polsce w 2018 roku. „Prawdopodobnie będzie to początek rewolucji w leczeniu migreny” — przypuszcza dr hab. Jacek Rożniecki.


Artykuł powstał na podstawie wykładu dr hab. n. med. Jacka Rożnieckiego: „Niefarmakologiczne metody leczenia migreny”, wygłoszonego na XXIII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Gdańsku.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.