Dwie klasyfikacje migreny

Przed kilkoma laty chorobę klasyfikowano jedynie jako migrenę bez aury (ok. 90 proc. chorych) i migrenę z aurą (ok. 10 proc. chorych). Aura to zespół objawów, który występuje w ciągu 60 minut przed pojawieniem się ataku bólowego i trwa zwykle przez kilka minut. Do typowych objawów poprzedzających ból migrenowy należą obuoczne zaburzenia widzenia: mroczki, błyski przed oczami, rozszerzająca się plama w obszarze widzenia, czasem niemal całkowicie zasłaniające to pole. Takie objawy występują u ok. 90 proc. pacjentów doświadczających aury.

Bardzo nieliczna grupa chorych — ok. 1 proc. wszystkich cierpiących na migrenę, a ok. 10 proc. chorych z występującą aurą — doświadcza bardziej dotkliwych dolegliwości z nią związanych, przypominających nawet objawy udaru mózgu lub przejściowe niedokrwienie mózgu. U tych osób mogą pojawić się niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy.

W ostatnich latach powstała inna klasyfikacja migreny, która odnosi się do częstości występowania napadów bólowych i rozróżnia: migrenę epizodyczną (11-12 proc. populacji) oraz migrenę przewlekłą (1-2 proc. populacji). W migrenie epizodycznej ból występuje od kilku do kilkunastu razy w miesiącu, natomiast w przewlekłej przez większą jego część, czyli co najmniej 15 razy w miesiącu. Co najmniej 8 dni w miesiącu ból migrenowy jest średniociężki lub ciężki.

Trzy elementy leczenia migreny

Chory szukający pomocy u specjalisty to zazwyczaj osoba z przewlekłą postacią migreny. Zdarza się, że ból głowy towarzyszy mu nawet przez ponad 20 dni w miesiącu, z czego połowa to napady migrenowe, w których nie jest w stanie się ruszyć. Bólowi wowczas towarzyszą nudności oraz wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięk i zapachy.

Leczenie migreny to proces trudny i złożony. Pierwszym elementem leczenia jest uświadomienie choremu, czym jest migrena oraz wyjaśnienie, jakie konsekwencje za sobą niesie. Jeśli lekarz w wyniku zebranego wywiadu i prawidłowego badania neurologicznego rozpoznaje migrenę, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań, w tym neuroobrazowych.

Drugim elementem edukacji pacjenta jest zapoznanie go z określonym modelem stylu życia, którym powinien kierować się na co dzień. Chorujący na migrenę powinien wprowadzić regularny tryb życia, oparty na odpowiedniej ilości snu i regularnym spożywaniu posiłków. W miarę możliwości powinien unikać stresu.

Ważne jest, aby zrezygnował z picia alkoholu, zwłaszcza czerwonego wina, ciemnego piwa. Należy także zwrócić uwagę na przyjmowane leki, szczególnie rozszerzające naczynia krwionośne. O ile migrena bez aury nie przekłada się na ryzyko innych chorób u danej osoby, o tyle migrena z aurą zwiększa 4-6-krotnie ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko to rośnie 18 razy przy stosowaniu jako antykoncepcji hormonów estrogenowych i aż 48-krotnie, jeśli dodatkowo pacjentka pali papierosy.

Ostatnim etapem terapii jest wprowadzenie środków farmakologicznych, zarówno do leczenia doraźnego, jak i do profilaktycznego, jeśli częstość bólów głowy to uzasadnia. W migrenie epizodycznej często stosuje się doraźnie środki przeciwbólowe, np. paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne o działaniu przeciwbólowym lub tryptany. Doraźne leczenie migreny, choć jest skuteczne, to wiąże się z bardzo niebezpiecznym zjawiskiem, jakim jest nadużywanie leków przeciwbólowych, które samo w sobie wywołuje kolejne bóle głowy — niezależne, objawowe. Nadużywanie przez cierpiących na migrenę leków przeciwbólowych prowadzi do uczęstotliwiania napadów bólu głowy, czyli do chronifikacji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą.

Można ograniczyć częstość napadów bólu migrenowego

Pacjenci z częstymi bólami głowy to grupa chorych, która powinna być leczona profilaktycznie. Po pierwsze dlatego, że cierpią zarówno z powodu bólu, jak i często objawów towarzyszących. Po drugie, ponieważ migrena, nawet epizodyczna, ale z częstymi napadami, łatwo ewoluuje do migreny przewlekłej, a ta może przejść w tzw. codzienny przewlekły ból głowy, któremu najczęściej towarzyszy także ból głowy z nadużywania leków. W leczeniu profilaktycznym od lat stosowane są doustne terapie lekowe, które zostały zaczerpnięte z innych dyscyplin medycyny lub innych działów neurologii. Wykorzystuje się tu leki skuteczne w leczeniu nadciśnienia (antagoniści receptora beta-adrenergicznego, antagoniści kanałów wapniowych), padaczki (topiramat, kwas walproinowy/walproat sodowy) czy depresji (amitryptylina).

Choć wymienione leki pozwalają często zredukować częstość napadów migreny, wszystkie są obarczone dużą liczbą działań niepożądanych, które bardzo negatywnie wpływają na komfort życia pacjentów, a czasem w ogóle nie są tolerowane.

Nowe terapie przeciwmigrenowe: botulina i leki biologiczne - skuteczne, lepiej tolerowane

Od kilku lat zaczęły pojawiać się nowe terapie przeciwmigrenowe, które są skuteczniejsze od stosowanych dotychczas leków i znacznie lepiej tolerowane przez chorych. Pierwsza z nich to terapia polegająca na podawaniu toksyny botulinowej w ściśle określone 31-39 punktów na głowie i szyi, druga zaś jest oparta na lekach biologicznych.

Obecnie na polskim rynku dostępne są dwa leki biologiczne: przeciwciała monoklonalne skierowane albo przeciw peptydowi związanemu z genem kalcytoniny — CGRP (fremanezumab), albo przeciwko receptorowi dla tego białka (erenumab). Prowadzone badania kliniczne oraz dalsze obserwacje dowodzą, że nowa grupa leków wykazuje bardzo dużą skuteczność zarówno w leczeniu chorych na migrenę epizodyczną, jak i przewlekłą. Zastosowanie już kilku dawek (podawanych 1 raz na miesiąc w postaci iniekcji podskórnej), a czasem nawet jednej dawki pozwala po kilku dniach znacznie ograniczyć napady migrenowe oraz zmniejszyć ich intensywność. Niestety, leczenie migreny w Polsce za pomocą leków biologicznych nie jest na razie refundowane.

Oszczędności dla pacjenta i płatnika

Wprowadzenie nowych terapii ma szansę zredukować koszty związane z leczeniem migreny. Po pierwsze — poprzez zmniejszenie wydatków tzw. bezpośrednich, ponoszonych przez pacjenta/pacjentkę na zakup leków przeciwbólowych. Osoba, która ma bóle przez 20-25 dni w miesiącu i codziennie przyjmuje tryptany lub inne leki przeciwbólowe, ponosi bardzo duże wydatki. Po drugie, płatnik publiczny wyda mniej pieniędzy na wizyty tych pacjentów u lekarzy rodzinnych, u specjalistów neurologii i leczenia bólu, a także na hospitalizacje, głównie w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, gdzie pacjenci w stanie ostrym szukają pomocy.

Po trzecie wreszcie — skuteczne leczenie chorych na migrenę pozwoli zmniejszyć zjawisko absenteizmu i prezenteizmu. To są dwa poważne skutki migreny, zwłaszcza przewlekłej. Absencja chorobowa pacjentów powoduje, że są oni na zwolnieniach lekarskich. Gdy napad pojawia się podczas godzin pracy, chory nie może pracować wydajnie. A to przekłada się na konsekwencje farmakoekonomiczne po stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, pracodawców, a w konsekwencji polskiej gospodarki.

Migrena to obciążenie społeczne i dla pracodawcy

Problem migreny to złożone zagadnienie, które dotyczy nie tylko samego pacjenta, ale także jego najbliższego otoczenia, a nawet całego społeczeństwa. W 2019 r. Państwowy Zakład Higieny opublikował raport „Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia”. Wskazuje on, że główne koszty związane z migreną ponoszone są najczęściej przez pracodawców w związku z zatrudnieniem chorego i wiążą się z dwoma wspomnianymi już zjawiskami — absenteizmem oraz prezenteizmem.

Napady migrenowe, szczególnie przewlekłe, praktycznie całkowicie uniemożliwiają choremu prowadzenie życia zawodowego i społecznego. Sprawiają, że zamyka się on w domu i zamiast pracować, przebywa na zwolnieniu lekarskim (absenteizm) lub podczas pracy jest niewydajny (prezenteizm). Migrena nie jest chorobą, która dawałaby pacjentowi możliwość całkowitej rezygnacji z pracy, zatem zjawisko prezenteizmu jest powszechne. W związku ze swoją niedyspozycją chory spotyka się z niezrozumieniem ze strony pracodawcy, ale także współpracowników, a nawet członków swojej rodziny.