Miesiąc po fali COVID-19 uderza fala PIMS

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 29-11-2021, 12:37

O objawach i leczeniu PIMS, dziecięcego wieloukładowego zespołu zapalnego powiązanego z COVID-19, rozmawiamy z dr Magdaleną Okarską-Napierałą, pierwszą autorką wytycznych grupy ekspertów przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym, dotyczących postępowania u dziecka z PIMS.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dr n. med. Magdalena Okarska-Napierała jest specjalistą pediatrii z Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Fot. Archiwum
  • Specjaliści zwracają uwagę, że w Polsce zaczyna się trzecia fala PIMS. Pociesza fakt, że w krajach zachodnich kolejne fale tej choroby są niższe w stosunku do poprzedzających je fal COVID-19. Powód tej tendencji nie jest jeszcze znany.
  • PIMS atakuje na ogół dzieci ogólnie zdrowe. O ile ciężki COVID-19 najczęściej jest udziałem dzieci z chorobami współistniejącymi, np. otyłością, chorobami serca, płuc, to na PIMS zapadają dzieci bez innych schorzeń. Najwięcej zachorowań jest wśród dzieci szkolnych, w przedziale wiekowym 6-10 lat.
  • PIMS może rozwinąć się u dziecka, które zakażenie wirusem SARS-CoV-2 przeszło skąpo lub nawet bezobjawowo. Średni czas od zakażenia do wystąpienia PIMS wynosi miesiąc, natomiast prawie wszystkie znane przypadki PIMS miały miejsce nie później niż w ciągu 8 tygodni od COVID-19.
  • U części dzieci z PIMS dochodzi do trwałego powikłania, jakim są tętniaki tętnic wieńcowych, znane z choroby Kawasakiego. Po ostrej fazie choroby pacjenci wymagają obserwacji przez co najmniej 6 tygodni. Jeżeli w tym czasie nie stwierdzi się tętniaków, to pojawienie się ich w późniejszym okresie wydaje się niemożliwe. Niemniej odległe następstwa PIMS nie są do końca znane.

Dziecięcy wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19 – PIMS to nowa jednostka chorobowa występująca u dzieci, które przeszły zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Jaka jest skala tego problemu w Polsce?

Pierwsze doniesienia na temat tej chory pojawiły się w kwietniu 2020 r. i płynęły z Wielkiej Brytanii. Zaraz potem pojawiły się informacje o kolejnych przypadkach w innych krajach. W maju 2020 r. w Polsce powstał krajowy rejestr chorób zapalnych dzieci, którego celem było wychwycenie pierwszych przypadków PIMS i zbadanie obrazu tej choroby w naszym kraju. O ile mnie pamięć nie myli, pierwsze zachorowanie było zgłoszone już w tym samym miesiącu. W tamtym czasie nie było w Polsce jeszcze prawdziwej fali COVID, a co za tym idzie nie było też fali PIMS, tylko rozsiane po całym kraju pojedyncze przypadki. Fale PIMS pojawiają się ok. miesiąca po falach COVID. Pierwszą falę PIMS obserwowaliśmy od końca października do grudnia 2020 r., czyli po ubiegłorocznej, jesiennej fali zakażeń SARS-CoV-2. Z drugą falą PIMS u dzieci zmagaliśmy się na przełomie zimy i wiosny 2021 r. Teraz zaczyna się trzecia fala.

Podczas jesiennej i wiosennej fali COVID-19 zamknięto szkoły, dzieci uczyły się zdalnie, były zatem mniej eksponowane na wirusa. Teraz zakażeń w grupie pediatrycznej jest bardzo dużo. Czy można mieć obawy, że konsekwencją będzie rosnąca liczba przypadków PIMS?

Tego nie sposób przewidzieć. W krajach zachodnich widać wyraźnie, że kolejne fale PIMS są proporcjonalnie niższe w stosunku do poprzedzających je fal COVID. W Polsce też druga fala PIMS była niższa niż pierwsza. To niespodziewane, bo logiczne się wydaje, że im więcej przypadków COVID-19, tym więcej powinno być przypadków PIMS. Z jakiegoś powodu, którego jeszcze nie znamy, jest inaczej. Musimy wziąć pod uwagę, że fala, w której dominuje wariant Delta, bardziej uderza w dzieci. Ta mutacja SARS-CoV-2 jest też bardziej zakaźna niż poprzednie. Trudno przewidzieć, jaką falą PIMS to będzie skutkowało. Z uwagą patrzymy na to, co dzieje się w innych krajach. Pewnym optymizmem napawają dane z USA. W Stanach Zjednoczonych, które także borykają się z dużą liczbą przypadków COVID-19 wśród dzieci, na razie fala PIMS nie jest szczególnie wysoka.

Jakie objawy powinny nasunąć podejrzenie PIMS?

To choroba, której nie przeoczymy, gdyż jej objawy są dosyć spektakularne. Po pierwsze, chorobie towarzyszy na ogół wysoka gorączka (powyżej 38,5 stop. C) i jej stwierdzenie to obligatoryjne kryterium rozpoznania PIMS. Po drugie, u dzieci widzimy cechy uszkodzenia różnych tkanek i narządów. Charakterystyczne są cechy zajęcia skóry i błon śluzowych – wysypka, zaczerwienione spojówki, wargi, truskawkowy język. Typowe są objawy ze strony układu pokarmowego: biegunka, wymioty, ból brzucha – ten ostatni może dominować w obrazie klinicznym. Bólowi brzucha mogą towarzyszyć objawy otrzewnowe. W pierwszej fali PIMS, zarówno w Polsce, jak i krajach zachodnich, niektóre z tych dzieci były operowane z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka, zanim postawiono właściwe rozpoznanie.

Kolejna ważna cecha PIMS to fakt, że dzieci wyglądają na ciężko chore. Są coraz słabsze, apatyczne. Ich stan jest coraz gorszy, często w 5.-7. dniu gorączki dochodzi do gwałtownego pogorszenia i wtedy najczęściej pacjenci trafiają do szpitala. W przebiegu PIMS dzieci bardzo często mają cechy zapalenia mięśnia sercowego z niedociśnieniem, obniżoną frakcją wyrzutową serca. U części dzieci dochodzi do trwałego powikłania, jakim są tętniaki tętnic wieńcowych, znane nam z choroby Kawasakiego. Z tego powodu wszystkie dzieci z PIMS wymagają potem regularnej oceny echokardiograficznej.

A jakie odchylenia są widoczne w badaniach laboratoryjnych?

Niestety, nie ma prostego testu, który by potwierdził lub wykluczył PIMS u dziecka. Badania laboratoryjne pomagają nam jednak rozpoznać tę chorobę. Przede wszystkim w PIMS mamy wysokie markery stanu zapalnego. Co prawda próg odcięcia dla poszczególnych parametrów nie został określony, ale zazwyczaj CRP przewyższa 100 mg/l. Podwyższone są: prokalcytonina, fibrynogen, d-dimery, IL-6. Warto w tym kontekście powiedzieć o dość specyficznym obrazie morfologii krwi, bo przy tak wysokich markerach stanu zapalnego całkowita liczba leukocytów może być prawidłowa lub tylko nieco podwyższona lub nieco obniżona. To pochodna limfopenii, która wydaje się korelować z ciężkością choroby. W PIMS obserwujemy też tendencję do obniżenia się stężania hemoglobiny i liczby płytek, ale na ogół nie są to głębokie zaburzenia. Ta tendencja odróżnia PIMS od choroby Kawasakiego. W badanach widzimy także prawie zawsze hipoalbuminemię, podwyższone transaminazy. Odchylenia są wyraźne także w markerach uszkodzenia serca. Stężenie NT-proBNP jest podwyższone w ponad 90 proc. przypadków, a troponiny – u ok. połowy chorych dzieci.

Czy PIMS może się rozwinąć u dziecka, które zakażenie wirusem SARS-CoV-2 przeszło skąpo- lub nawet bezobjawowo?

Tak, jak najbardziej. Nierzadko postawienie diagnozy PIMS to pierwszy sygnał, że COVID był w domu, bo cała rodzina przeszła chorobę bezobjawowo. Średni czas od zakażenia do wystąpienia objawów PIMS wynosi miesiąc, natomiast prawie wszystkie znane przypadki PIMS miały miejsce nie później niż w ciągu 8 tygodni od COVID-19.

Jakie jest rokowanie w PIMS?

Choroba jest znana od 1,5 roku, zatem bardzo odległych obserwacji nie mamy. Uspokajające jest to, że zdecydowana większość dzieci wraca do ogólnego stanu zdrowia sprzed zachorowania. Ponadto wyniki naszego rejestru wskazują, że dzieci w Polsce z jakiegoś powodu chorują nieco łagodniej niż ich rówieśnicy na zachodzie Europy. W USA i Wielkiej Brytanii od 40 do 60 proc. przypadków PIMS jest leczonych na oddziale intensywnej terapii. W Polsce - ok. 8,5 proc. Nie wiemy, z czego to wynika. Może w naszym rejestrze być znalazły się dzieci z łagodniejszym wariantem PIMS, może jest to pochodną nieco innych kryteriów kwalifikacji do leczenia na OITD między poszczególnymi krajami? Niemniej różnice są zbyt duże, by tłumaczyć je tylko w ten sposób. Jedna z hipotez zakłada, że znaczenie mogą mieć uwarunkowania genetyczne.

Trzeba przy tym zaznaczyć, że także w Polsce zdarzają się przypadki PIMS o bardzo ciężkim przebiegu. Umieralność w tej chorobie w USA spada, w pierwszej fali wyniosła ok. 2 proc., teraz spadła poniżej 1 proc. Rokowanie jest pomyślne, jeśli choroba jest szybko rozpoznana.

Jak leczy się PIMS? I czy tylko w szpitalu?

PIMS jest chorobą wymagającą hospitalizacji, przede wszystkim z uwagi na groźne powikłania kardiologiczne, których wystąpienia nie da się przewidzieć. Podstawą leczenia są leki immunomodulacyjne, czyli dożylny wlew z immunoglobulin oraz sterydoterapia. IVIG stanowi leczenie I rzutu, ale ok. 60 proc. dzieci wymaga jeszcze podaży sterydów. Po takim leczeniu dzieci wracają na ogół do zdrowia. Ostry okres choroby - czas hospitalizacji trwa ok. 7-10 dni.

PIMS to nowa choroba, ale może określono czynniki ryzyka, które bardziej predysponują do jej rozwoju?

Wiadomo, że u dzieci rasy czarnej to ryzyko jest większe. To jedyny czynnik ryzyka, który wstępnie ustalono. Warto w tym miejscu podkreślić, że PIMS atakuje na ogół dzieci ogólnie zdrowe. O ile ciężki COVID-19 najczęściej jest udziałem dzieci z chorobami współistniejącymi, np. otyłością, chorobami serca, płuc, to na PIMS zapadają dzieci bez innych schorzeń. Warto wiedzieć, że najwięcej zachorowań jest wśród dzieci szkolnych, w przedziale wiekowym 6-10 lat.

Czy dzieci, które przeszły PIMS wymagają jakiejś szczególnej obserwacji? Skoro to nowa choroba, nie znamy jej odległych skutków.

Po ostrej fazie choroby pacjenci wymagają obserwacji przez co najmniej 6 tygodni. Jeżeli w tym czasie nie stwierdzi się tętniaków naczyń wieńcowych, to pojawienie się ich w późniejszym okresie wydaje się niemożliwe. Faktem jest, że odległe następstwa PIMS nie są do końca znane. Naszym pacjentom, którzy przeszli tę chorobę, będziemy się czujnie przyglądać. Kontrole kardiologa są planowane po 6 i 12 miesiącach. Cały czas śledzimy też doniesienia naukowców ze świata. W Wielkiej Brytanii założono ośrodek dedykowany opiece nad dziećmi po PIMS. Po 6 miesiącach od choroby stwierdzano u części dzieci dyskretne odchylenia, przede wszystkim neurologiczne, ale niewpływające na codzienne funkcjonalne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szczepienia przeciwko COVID-19 ograniczają ryzyko PIMS u dzieci

Epidemia wirusa RSV w cieniu COVID-19

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.