Zapalenie gardła przyczyną nadużywania antybiotyków

Wciąż znaczna część chorych oczekuje lub nawet domaga się leczenia zapalenia gardła antybiotykiem, mając nadzieję, że jego zastosowanie przyniesie szybkie złagodzenie dolegliwości. Podobne oczekiwania dotyczą tak banalnych schorzeń jak przeziębienie. Przeprowadzone dla Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w 2010 roku badanie opinii publicznej na reprezentatywnej grupie Polaków ujawniło, że w tym roku ponad 40 proc. z nich przyjmowało antybiotyk. Jako dolegliwości najczęściej leczone antybiotykiem wskazano przeziębienie i kaszel. Ponadto okazało się, że aż 41 proc. respondentów uważa, iż powinno otrzymać antybiotyk, gdy zachoruje na grypę, a 20 proc. — na przeziębienie (2). W efekcie zapalenie gardła stanowi trzecią co do częstości przyczynę nadużywania antybiotyków w Polsce (1).

W świetle powyższych danych, oprócz działań edukacyjnych prowadzonych w POZ w zakresie racjonalnego zlecania antybiotyków, zasadne jest zaproponowanie lekarzom i pacjentom alternatywy, którą stanowią leki do stosowania miejscowego, w tym dezynfekujące. Tym bardziej że strategia czujnego wyczekiwania w połączeniu z leczeniem przeciwbólowym i miejscowym okazała się w ocenie pacjentów równie skuteczna, pozwalając jednocześnie na uniknięcie stosowania antybiotyków u zdecydowanej większości chorych z ostrym zapaleniem gardła.

Etiologia i epidemiologia ostrych zapaleń gardła

Ostre zapalenie gardła jest zwykle wywoływane przez zakażenie wirusowe. Pośród bakteryjnych zakażeń gardła dominują paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, natomiast pozostałe bakterie występują znacznie rzadziej. Należy podkreślić, że u dzieci etiologia bakteryjna odpowiada za maksymalnie 15-30 proc. zakażeń gardła, a u dorosłych jeszcze mniej, bo jedynie 5-10 proc. przypadków choroby (1).

Obecna sytuacja epidemiologiczna — narastająca oporność drobnoustrojów na antybiotyki i jednocześnie brak nowych leków przeciwdrobnoustrojowych — zmusza nas do ochrony antybiotyków. Oznacza to racjonalne gospodarowanie tymi lekami, ograniczenie zlecania jedynie do sytuacji, gdy jest to bezwzględnie konieczne, edukację pacjentów oraz zaproponowanie chorym leczenia miejscowego i objawowego, znacznie skuteczniej łagodzącego dolegliwości. Pacjent, prosząc o antybiotyk, oczekuje w istocie szybkiej ulgi w odczuwanych dolegliwościach. Dlatego zaproponowanie leczenia objawowego oraz wyjaśnienie, że antybiotyk nie niszczy wirusów, natomiast leki miejscowo dezynfekujące w razie potrzeby działają przeciwdrobnoustrojowo, zwykle w pełni zaspokaja jego oczekiwania.

Możliwa jest również strategia czujnego wyczekiwania z odroczeniem decyzji o antybiotykoterapii, z powodzeniem stosowana w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Jeżeli po 48 godzinach leczenia miejscowego i objawowego dolegliwości nie zmniejszają się, a wynik badania mikrobiologicznego wskazuje na etiologię bakteryjną, wówczas można zastosować antybiotyk. Opisana strategia — skupienie się na łagodzeniu dolegliwości leczeniem objawowym oraz zastosowanie preparatów miejscowych na gardło — umożliwia ochronę antybiotyków przy jednoczesnej poprawie stanu chorych i równie dużej satysfakcji pacjentów z porady lekarskiej.

Częstym dylematem pozostaje w praktyce kwestia różnicowania zakażenia o etiologii wirusowej od bakteryjnej oraz sposób przekonującego wyjaśnienia choremu braku konieczności stosowania antybiotyku. Starannie zebrany wywiad i badanie fizykalne, usystematyzowane za pomocą np. skali Centora w modyfikacji Mc Isaaca (tab. 1) zwykle pozwalają rozróżnić ostre zakażenie paciorkowcem od zakażenia wirusowego (dwa różne zespoły kliniczne). Należy jednak pamiętać, że nawet uzyskanie najwyższej punktacji nie daje pewności, iż chory cierpi na anginę paciorkowcową, a jedynie wskazuje na stosunkowo wysokie jej prawdopodobieństwo (maks. 63 proc.). Z tego powodu podjęcie decyzji o terapii antybiotykiem zawsze powinno być poparte badaniem mikrobiologicznym, na którego wynik można poczekać, przyjmując strategię czujnego wyczekiwania. W przypadku rozpoczęcia antybiotykoterapii przed uzyskaniem wyniku badania mikrobiologicznego, gdy okaże się on ujemny, antybiotyk należy odstawić.

TABELA 1. Skala Centora w modyfikacji Mc Isaaca - na podstawie (1)

Dostępne leki do stosowania miejscowego w zapaleniu gardła

Mnogość preparatów do stosowania miejscowego wynika nie tylko z różnorodności substancji czynnych w nich zawartych, ale także z licznych postaci leków. Preparaty te zazwyczaj są dostępne bez recepty (over-the-counter, OTC) w aptekach, sklepach, na stacjach benzynowych i w innych punktach sprzedaży, ze względu na bezpieczeństwo leczenia miejscowego i rzadkie występowanie działań niepożądanych.

Leczenie miejscowe ma przewagę w stosunku do terapii ogólnoustrojowej pod trzema względami. Po pierwsze, zapewnia lokalnie znacznie wyższe stężenie substancji czynnej, która działa bezpośrednio na zakażoną okolicę. Po drugie, efekt terapeutyczny pojawia się szybciej. Wreszcie trzecia, najistotniejsza kwestia z punktu widzenia ochrony antybiotyków — ze względu na odmienny mechanizm działania (bezpośrednie uszkodzenia błony komórkowej) leki dezynfekujące miejscowo nie prowadzą do rozwoju lekooporności na antybiotyki.

Czym należy kierować się podczas wyboru leku? Znaczenie mają indywidualne preferencje chorego w zakresie postaci leku. Do dyspozycji są tabletki do ssania, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej (tabletki niepowlekane, ulegające szybkiemu rozpadowi w ślinie przed połknięciem, według Farmakopei w czasie nieprzekraczającym 3 minut), aerozole, roztwory, płukanki i inne. Dobór postaci leku zależy także od wieku chorego. Dla najmłodszych dzieci skuteczne i łatwe w aplikacji mogą być aerozole — nie wymagają zdolności ssania, jak w przypadku tabletek, ani współpracy pacjenta. Nie grożą zadławieniem. Aplikacja jest prosta i szybka. Niemniej jednak postać tabletki do ssania ma przewagę — ze względu na kilkuminutowy czas rozpuszczania się w jamie ustnej dłużej utrzymuje się stężenie terapeutyczne zawartej w niej substancji czynnej, eliminacja leku z jamy ustnej jest także wolniejsza.

Obiektywne badania, porównujące różne postacie leków do stosowania miejscowego (tabletki i aerozole) u zdrowych ochotników, wykazały, że substancje czynne uwalniane z tabletek do ssania osiągały wyższe początkowe stężenia w jamie ustnej i gardle oraz dłużej utrzymywały się w obrębie śluzówek jamy ustnej w porównaniu z aerozolem. Substancje czynne znakowano technetem, a stężenia i eliminację leków monitorowano przy użyciu scyntygrafii (3).

Podstawowe grupy leków działających miejscowo ze skutecznością potwierdzoną zgodnie z zasadami evidence-based medicine obejmują:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• antyseptyki (leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane miejscowo)
• oraz leki miejscowo znieczulające (tab. 2).

TABELA 2. Podział leków stosowanych miejscowo w zapaleniu gardła (opracowanie własne)

Często preparaty dostępne w aptekach mają postać leków złożonych, co może poszerzać mechanizm działania i zwiększać skuteczność terapii.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne z definicji działają przede wszystkim przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Działanie benzydaminy, najszerzej stosowanego przedstawiciela tej grupy, polega na hamowaniu rozszerzania i przepuszczalności naczyń krwionośnych pod wpływem aktywowanych mediatorów stanu zapalnego.

Leki znieczulające miejscowo stosowane w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami zapalnymi w ramach preparatów złożonych to głównie lidokaina i benzokaina. Należy wykazać się jednak rozwagą w ich stosowaniu ze względu na odnotowane przypadki methemoglobinemii jako konsekwencji przedawkowania lido- i benzokainy stosowanych miejscowo przed badaniem bronchoskopowym (4).

W grupie leków miejscowo znieczulających znalazł się również mentol, popularny dodatek do rozmaitych tabletek „na ból gardła”. W badaniach klinicznych potwierdzono jego działanie przeciwbólowe.

Leki antyseptyczne stosowane w zapaleniach gardła

Antyseptyki, czyli preparaty wykazujące miejscowe działanie dezynfekujące w stosunku do drobnoustrojów, stanowią użyteczną alternatywę dla antybiotyków. Korzyści z ich zastosowania polegają na szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, działaniu wirusobójczym (in vitro) oraz grzybobójczym przy odmiennym od antybiotyków mechanizmie działania, co nie wpływa na rozwój antybiotykooporności. W badaniach klinicznych potwierdzono ich skuteczność, m.in. zmniejszającą obrzęk śluzówki (5).

Nowością w tej grupie jest oktenidyna, znana od blisko trzydziestu lat z popularnych płynów antyseptycznych stosowanych m.in. na skórę, śluzówki, do płukania ran. Dichlorowodorek oktenidyny jest kationową substancją powierzchniowo czynną. Mechanizm działania oktenidyny polega na wiązaniu się z negatywnie naładowaną powierzchnią, np. powierzchnią komórki drobnoustroju. Substancja wykazuje silne powinowactwo do komponentów lipidowych błon komórek bakteryjnych, nie wpływając przy tym na ludzkie komórki nabłonka czy gojenie się ran. Chociaż oktenidyna stosowana jest na skórę, śluzówki i rany od ponad 30 lat, do chwili obecnej nie stwierdzono oporności bakterii na tę substancję ani na pozostałe antyseptyki powodujące destrukcję ściany komórki bakteryjnej lub zniszczenie błony komórkowej. Wspomniana grupa, obok oktenidyny, obejmuje poliheksanid, jodopowidon, nadtlenek wodoru (woda utleniona) oraz kwas podchlorawy.

Z kolei antyseptyki wykazujące działanie bakteriostatyczne, jak chlorheksydyna czy czwartorzędowe zasady amonowe, mogą nie być skuteczne ze względu na możliwość wystąpienia oporności bakterii na te substancje (6).

Do tej pory oktenidynę stosowano w formie roztworu wodnego na śluzówki, m.in. przed zabiegami w obrębie jamy ustnej lub w celu ograniczenia nosicielstwa metycylinoopornego gronkowca złocistego u chorych wentylowanych mechanicznie. Wykazano również jej wyższość nad innymi antyseptykami pod względem hamowania rozwoju płytki nazębnej.

Oktenidyna posiada szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zarówno przeciwko bakteriom Gram dodatnim, jak i Gram ujemnym, w tym MRSA, chlamydiom, Mycoplasma, Actinomyces oraz grzybom (aktywność grzybobójcza, możliwe hamowanie adhezji grzybów z rodzaju Candida do śluzówek jamy ustnej) (7). Unikalną własnością oktenidyny jest eliminacja biofilmu. Jak dotąd potwierdzono skuteczność oktenidyny w eliminacji biofilmu bakteryjnego związanego z kolonizacją przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) i gronkowca złocistego (8).

Aktywność przeciwwirusowa oktenidyny ograniczona jest do niektórych wirusów otoczkowych, w tym wirusa zapalenia wątroby typu B oraz wirusów z rodziny Herpes. Ta ostatnia grupa zasługuje na szczególną uwagę ze względu na wywoływanie ostrego zapalenia gardła przez wirus opryszczki pospolitej (HSV1/HSV2) oraz EBV (mononukleoza zakaźna). Oktenidyna pozostaje nieskuteczna wobec bezotoczkowych wirusów hydrofilnych (np. adenowirusy).

W sytuacji dostępności na rynku preparatu w postaci pastylek zawierających dichlorowodorek oktenidyny (Octeangin) korzystne wydaje się jego powszechne stosowanie u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem gardła o lżejszym przebiegu jako jedynego leku oraz w skojarzeniu z antybiotykiem w ostrych bakteryjnych zapaleniach gardła. Wówczas leczenie miejscowe antyseptykiem wykazuje skojarzone działanie z antybiotykiem stosowanym ogólnie.

Starszą „siostrą” oktenidyny jest chlorheksydyna. Jej spektrum działania obejmuje bakterie Gram dodatnie, nieco słabiej działa na bakterie Gram ujemne. Minusem w stosunku do oktenidyny jest brak skuteczności wobec niektórych szczepów pałeczki ropy błękitnej, Proteus i prątków kwasoopornych.

Leki antyseptyczne często kojarzone są w jednym preparacie z substancjami przeciwzapalnymi lub znieczulającymi, co potęguje ich działanie i zwiększa komfort chorego poprzez szybsze łagodzenie dolegliwości.

Wskazówki praktyczne dot. miejscowego leczenia zapaleń gardła

Lecząc chorego z zapaleniem gardła, warto pamiętać, że głównym celem terapii jest poprawa komfortu codziennego funkcjonowania, który może zapewnić skuteczne objawowe leczenie ogólne i miejscowe. Mówiąc o leczeniu ogólnoustrojowym, mamy na myśli skuteczną terapię łagodzącą dolegliwości bólowe (paracetamol, ibuprofen), a nie leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

Leczenie miejscowe powinno być zalecane zdecydowanie częściej niż obecnie nie tylko ze względu na pozytywny wpływ na samopoczucie pacjenta, ale też działanie przyczynowe zarówno w zakażeniach bakteryjnych, jak i wirusowych. Część substancji wykazuje bowiem działanie przeciwwirusowe in vitro, poza tym mogą działać przeciwbólowo i przeciwzapalnie, antyseptyki zaś działają silnie bakteriobójczo. Dodatkową zaletą jest podawanie leku dokładnie w miejsce objęte zakażeniem, w dużym stężeniu, z możliwym szybkim rozpoczęciem działania.
Postać leku można łatwo dostosować do wieku pacjenta (np. aerozole dla mniejszych dzieci, tabletki do ssania dla dzieci starszych, młodzieży). Niektóre postacie aerozolu są zarejestrowane dla dzieci już od 30. miesiąca życia. Z kolei pastylki i tabletki do ssania cechują się dłuższym utrzymywaniem wysokiego stężenia substancji czynnej w obrębie śluzówek jamy ustnej. Niektórzy producenci proponują leki o smaku atrakcyjnym dla dzieci. W przypadku odroczenia antybiotykoterapii do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego, pacjent już wcześniej otrzymuje leki o działaniu przeciwbakteryjnym.

Do częstych błędów oraz terapii niezalecanych w leczeniu ostrego zapalenia gardła należą: antybiotykoterapia niezgodna z obowiązującymi wytycznymi, w tym skracanie czasu leczenia, nieuzasadnione zmniejszanie dawek antybiotyków czy wybór preparatów nieuwzględnionych w wytycznych.

W leczeniu ostrego zapalenia gardła nie zaleca się rutynowego stosowania systemowych i miejscowych glikokortykosteroidów, rezerwując je dla chorych ze znacznym obrzękiem migdałków podniebiennych, utrudniającym oddychanie np. w przebiegu mononukleozy zakaźnej. Ich niekorzystny profil bezpieczeństwa i często obserwowane działania niepożądane nakazują zarezerwowanie do jedynie sytuacji wyjątkowych, gdy spodziewane korzyści przeważają nad ryzykiem.

Nie wykazano korzyści ze stosowania srebra koloidalnego, boraksu, preparatów roślinnych zawierających flawonoidy, taniny i żywice, pomimo że są dostępne w aptekach w postaci preparatów przeznaczonych do leczenia zapaleń gardła.

Podsumowując, leczenie miejscowe ostrego zapalenia gardła jest bezpieczne i skuteczne, zmniejsza natężenie objawów i poprawia komfort chorego. Łatwość użycia i korzystny profil bezpieczeństwa pozwalają na zastosowanie preparatów miejscowych już u młodszych dzieci. Lekiem szczególnie skutecznym jest oktenidyna, która cechuje się szerokim zakresem działania przeciwdrobnoustrojowego, dobrą tolerancją oraz brakiem indukowania oporności. Dostępna jest w postaci tabletek do ssania pod nazwą Octeangin, wydawanych na receptę. Lek Octeangin zarejestrowany jest dla pacjentów po 12. roku życia, stosuje się go przez maksymalnie 4 dni, a najwyższa dawka to 6 tabletek do ssania dziennie przyjmowanych co 2-3 godziny. Antybiotykoterapia powinna być zarezerwowana jedynie dla ciężkich przypadków ostrego zapalenia gardła o etiologii bakteryjnej potwierdzonej badaniami mikrobiologicznymi, przede wszystkim zakażeń paciorkowcowych, gdyż zakażenia bakteryjne o innej etiologii zdarzają się sporadycznie.

Piśmiennictwo:
1. Hryniewicz W. (red.): Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. W: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Wyd. Narodowy Instytut Leków 2016: 45-63.
2. Skrzek-Lubasińska M.: Czy w Polsce antybiotyki są stosowane racjonalnie? http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Biuletyn/biuletyn-npoa-2011_3.pdf
3. Limb M. et al.: Scintigraphy can be used to compare delivery of sore throat formulations. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63(4): 606.
4. Kwok S., Fischer J.L., Rogers J.D.: Benzocaine and lidocaine induced methemoglobinemia after bronchoscopy: a case report. J. Med. Case. Rep. 2008, Jan 23; 2: 16.
5. Wade A.G. et al.: A multicentre, randomised, double-blind, single-dose study assessing the efficacy of AMC/DCBA Warm lozenge or AMC/DCBA Cool lozenge in the relief of acute sore throat. BMC Fam. Pract. 2011; 12: 6.
6. Antyseptyka w leczeniu ran — podsumowanie konsensusu. Omówienie aktualizacji (2018) https://www.mp.pl/chirurgia/leczenie-ran/206762,antyseptyka-w-leczeniu-ran-podsumowanie-konsensusu-omowienie-aktualizacji-2018
7. Hubner N. et al.: Octenidine Dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes, and wounds. Skin Pharmacol. Physiol. 2010; 23: 244-258.
8. Junka A. et al.: Efficacy of antiseptics containing povidone-iodine, octenidine dihydrochloride and ethacridine lactate against biofilm formed by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus measured with the novel biofilm-oriented antiseptics test. Int. Wound J. 2014, 11: 730-734.