Łuszczyca – choroba ogólnoustrojowa

Rozmawiała Ewa Biernacka
28-02-2017, 11:08

O poznawaniu mechanizmów łuszczycy i nowoczesnych metodach jej leczenia rozmawiamy z dermatologiem prof. dr. hab. n. med. Jackiem Szepietowskim, kierownikiem Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czego dowiedzieliśmy się o objawach klinicznych i patomorfologii łuszczycy od czasów, gdy uchodziła ona za jedną z częstych dermatoz?

Doświadczeniu klinicznemu, a przede wszystkim badaniom podstawowym (basic research) zawdzięczamy nowo odkryte szlaki patogenezy łuszczycy, wskazanie nieznanych elementów procesu łuszczycowego na poziomie molekularnym. Istotnym krokiem było rozróżnienie limfocytów Th1 i Th2. Dzisiaj znamy również limfocyty Th17, które wspólnie z limfocytami Th1 uważa się za kluczowe w patogenezie łuszczycy. Poznanie mechanizmów powstawania zaburzeń immunologicznych leżących u podłoża łuszczycy pozwoliło na stworzenie leków biologicznych — inhibitorów czynnika martwicy nowotworów TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa), inhibitora interleukin IL-12 i IL-23, a w końcu leków oddziałujących na IL-17. 

Dzisiejsze spojrzenie na łuszczycę całkowicie odbiega od stereotypów sprzed kilkudziesięciu lat. Łuszczyca dzisiaj to nie tylko schorzenie skóry z charakterystycznymi blaszkami łuszczycowymi, pokrytymi srebrzystą łuską. To schorzenie, które u około 80 proc. chorych przebiega z uporczywym przewlekłym świądem skóry. To choroba, która w sposób wymierny negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjentów, znamiennie obniża jakość ich życia we wszystkich domenach oraz wzmaga poziom stygmatyzacji, czyli poczucia odrzucenia społecznego. Wielu chorych boryka się z depresją i reakcjami lękowymi. Należy zaznaczyć, że to właśnie świąd chorzy uważają za najbardziej dokuczliwy objaw łuszczycy. Postęp wiedzy na temat jej patofizjologii pozwolił dostrzec, że w tej chorobie toczy się proces zapalny dotyczący całego organizmu, co powoduje, że dzisiaj łuszczyca traktowana jest jako schorzenie ogólnoustrojowe.

Czym może się to manifestować?

Chorzy na łuszczycę są grupą zwiększonego ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego z wszystkimi jego elementami, jak otyłość, cukrzyca, hiperlipoproteinemia czy nadciśnienie tętnicze. Dwukrotnie częściej dochodzi u nich do zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu i do zgonów z ich powodu. Szacuje się, że chorzy na łuszczycę żyją od trzech do czterech lat krócej niż osoby z populacji ogólnej niecierpiące na tę chorobę. Jest to szczególnie widoczne u kobiet, zwłaszcza u tych, u których choroba rozwinęła się we wczesnej fazie ich życia. Patrząc na łuszczycę tak wszechstronnie, widzimy dziś jej objawy skórne, związany z nimi świąd, wpływ na psychikę, a także wiele towarzyszących jej ogólnoustrojowych chorób o podłożu zapalnym. 

Czy istnieje zależność między ciężkością łuszczycy a ryzykiem rozwoju schorzeń towarzyszących?

Im łuszczyca jest cięższa, tym większe ryzyko rozwoju groźnych dla organizmu schorzeń ogólnoustrojowych. Dotyczy to całej wcześniej omówionej gamy zaburzeń ogólnoustrojowych, włączając w to również niewydolność nerek.

Jakie jest obecnie skuteczne leczenie w łuszczycy?

Pacjentów z łuszczycą o łagodnym nasileniu możemy leczyć preparatami miejscowymi, skutecznie eliminującymi jej ogniska. Sukcesem jest to, że złoty standard leczenia miejscowego — preparat łączący betametazon z pochodną witaminy D3 (kalcypotriolem) — jest w Polsce refundowany od listopada 2016 r. Dostępność więc tej formy terapii staje się coraz powszechniejsza. 

Pacjenci o cięższym przebiegu schorzenia wymagają leczenia ogólnego. Do dyspozycji mamy metotreksat, cyklosporynę A, retinoidy czy fotochemioterapię (metoda PUVA). Stosujemy też wąskie spektrum ultrafioletu B 311 nm. Jeżeli łuszczyca ma przebieg od umiarkowanej do ciężkiej, koniecznością jest włączenie terapii ogólnoustrojowej. Z leków stosowanych ogólnie często używany jest metotreksat. Dane z praktyki dermatologicznej i reumatologicznej dowodzą, że takie leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia schorzeń ogólnoustrojowych, w tym zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

Natomiast pacjentom, którzy nie reagują na konwencjonalne leki modyfikujące przebieg choroby, oferujemy dziś leczenie biologiczne. Blokuje ono cytokiny biorące udział w szlaku rozwoju procesu łuszczycowego. Na początku były to preparaty działające na szlak TNF-alfa (inhibitory czynnika TNF-alfa), potem wprowadzono inhibitor interleukin 12 i 23 — ustekinumab (pozytywna rekomendacja AOTM w 2011 r.), który działa na wspólną podjednostkę tych dwóch interleukin. Uważa się, że największą efektywność mają preparaty działające na IL-17. Należy do nich sekukinumab, w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy IgG1/κ, które selektywnie wiąże się i neutralizuje prozapalną cytokinę, interleukinę-17A (IL-17A). Jego działanie jest ukierunkowane na IL-17A i hamuje interakcję IL-17A z receptorem dla IL-17, znajdującym się na różnych typach komórek, w tym keratynocytach. W konsekwencji hamuje uwalnianie prozapalnych cytokin, chemokin i mediatorów uszkodzenia tkanek oraz zmniejsza udział IL-17A w wywoływaniu chorób autozapalnych i zapalnych. 

Rejestrację posiada również iksekizumab, także blokujący IL-17. Byłoby wspaniale, gdyby leki tej grupy (wcześniej zarejestrowany sekukinumab) weszły do programu lekowego: „Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej”. 

W przebiegu tej choroby może się też rozwinąć łuszczyca stawowa czy stan zapalny przewodu pokarmowego w postaci choroby Leśniowskiego-Crohna.

Istotnie, u ok. 30 proc. pacjentów z łuszczycą zwykłą rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów, co dodatkowo upośledza ich funkcjonowanie. Choroby zapalne jelit — choroba Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego — są także schorzeniami o podłożu immunologicznym. Chorzy na łuszczycę pięciokrotnie częściej zapadają na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zarówno w łuszczycy, jak i w chorobach zapalnych jelit stosuje się te same leki biologiczne, oddziałują one bowiem na tę samą cytokinę. Poprawa po ich zastosowaniu zachodzi tam, gdzie jest najbardziej pożądana: skóra staje się czysta, problemy zapalne jelit są znamiennie zredukowane. To samo dotyczy stawów w łuszczycy stawowej czy w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Pacjenta z łuszczycą prowadzi dermatolog, który jednak, w zależności od potrzeb, korzysta z konsultacji lekarzy innych specjalności. Z mojego doświadczenia wynika, że najczęściej reumatologa.

Jakie znaczenie ma wczesne rozpoznanie łuszczycy i wdrożenie leczenia?

Im wcześniej zdiagnozujemy tę chorobę i wdrożymy leczenie, tym większą mamy szansę pomocy pacjentowi. Szczególnie odnosi się to do łuszczycy o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego, gdzie kluczowe wydaje się wprowadzenie leczenia ogólnego. Pozwala to nie tylko na skuteczne leczenie zmian skórnych, ale daje dużą szansę na ograniczenie ryzyka rozwoju towarzyszących schorzeń ogólnoustrojowych. Wczesna diagnoza i optymalne leczenie łuszczycy na każdym poziomie jej zaawansowania oszczędza cierpienia chorym, zapobiega powikłaniom, zmniejsza liczbę pobytów w szpitalu i absencję w pracy.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski prezesa Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz prezydentem International Forum for the Study of Itch i wiceprezydentem International Society of Dermatology. 

 

Dostępne programy lekowe w leczeniu łuszczycy: Zastosowanie nowoczesnych preparatów

Stopień nasilenia łuszczycy określa współczynnik PASI (Psoriasis Activity and Severity Index). Obecnie obowiązujący program lekowy w populacji dorosłych wskazuje, że do terapii adalimumabem, etanerceptem lub ustekinumabem kwalifikują się pacjenci z PASI większym niż 18 (postać ciężka), zaś do terapii infliksymabem pacjenci z PASI większym niż 10 (postać umiarkowana i ciężka).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
Łuszczyca – choroba ogólnoustrojowa
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.