Lipoproteina(a) — jeden z silniejszych czynników ryzyka hipercholesterolemii rodzinnej

Rozmawiał Waldemar Nowak
opublikowano: 19-12-2018, 02:14

O czynnikach ryzyka hipercholesterolemii rodzinnej, metodach jej wykrywania i leczenia rozmawiamy z dr n. med. Agnieszką Mickiewicz z Klinicznego Centrum Kardiologii UCK w Gdańsku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Hipercholesterolemia rodzinna nie jest uwarunkowana stylem życia. Z czego więc wynika?

Dr n. med. Agnieszka Mickiewicz
Zobacz więcej

Dr n. med. Agnieszka Mickiewicz Archiwum

Jak sama nazwa wskazuje, choroba występuje rodzinnie, a więc jest uwarunkowana genetycznie. Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, niezależnie od płci, co oznacza, że 50 proc. członków rodziny ma szansę zachorować. U podłoża leży mutacja jednego z trzech genów: LDL-receptora, apolipoproteiny B i genu PCSK9.

Czy ten problem narasta w Polsce?

Można szacować, że hipercholesterolemia rodzinna występuje u 1/200-250 osób, natomiast zdiagnozowanych i leczonych w kraju mamy może kilka procent. Znajdujemy się mniej więcej na początku drogi, którą pokonały inne kraje w Europie, takie jak np. Holandia, która jest liderem w jej diagnostyce. Pojawia się jednak coraz więcej działań w całej Polsce, mających na celu wczesne rozpoznawanie i leczenie tej choroby. Jeśli zidentyfikujemy pierwszą chorą osobę, należy rozpocząć diagnostykę kaskadową w tej rodzinie. Polega ona na wykonaniu lipidogramu u krewnych, najpierw pierwszego, potem drugiego stopnia, a jeśli to dostępne, także badania genetycznego. W ten sposób jesteśmy w stanie wykryć najwięcej przypadków tej choroby.

Hipercholesterolemia rodzinna usposabia do wczesnego pojawienia się miażdżycy. Na ile jest to groźne?

Bardzo wysokie stężenie cholesterolu LDL, utrzymujące się już od urodzenia, można przedstawić w postaci „cholesterolat” odpowiadających paczkolatom u palaczy tytoniu. Choroba bardzo długo przebiega bezobjawowo, jedynym badaniem, które może ją wykryć jest lipidogram. Jednak wysoka ekspozycja na LDL-C sprawia, że u nieleczonych chorych objawowa miażdżyca występuje już w czwartej, czasem w piątej dekadzie życia. Natomiast wiek wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego w dużym stopniu zależy od innych czynników ryzyka, takich jak: palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz podwyższone stężenie lipoproteiny (a).
Lipoproteina (a) to jeden z silniejszych czynników ryzyka w tej chorobie, ponieważ jest oporna na leczenie statynami i ezetymibem oraz dietą. Jedynie nowe leki z grupy inhibitorów PCSK9 redukują jej stężenie o około 30 proc. Niestety, ten efekt w przypadku osób z bardzo wysokim stężeniem lipoproteiny (a) jest niewystarczający.

Jaki wkład w poznanie tej choroby wniosły badania genetyczne?

Diagnoza hipercholesterolemii rodzinnej jest możliwa tylko na podstawie lipidogramu i objawów klinicznych oraz wywiadu rodzinnego. Badanie genetyczne może być cennym uzupełnieniem albo potwierdzeniem diagnozy, szczególnie u młodych dorosłych oraz dzieci. Ułatwia także prowadzenie diagnostyki kaskadowej w rodzinach. Nie jest jednak obligatoryjne w procesie rozpoznawania tej choroby. Wiele krajów na świecie nie stosuje diagnostyki genetycznej w tym celu.

Czy lekarz POZ jest w stanie rozpoznać hipercholesterolemię rodzinną? Jakie jest dalsze postępowanie?

Podejrzenie tej choroby można wysunąć już na podstawie wysokiego stężenia cholesterolu całkowitego — powyżej 310 mg/dl albo cholesterolu LDL — powyżej 190 mg/dl oraz prawidłowego stężenia trójglicerydów. Należy jednak wykluczyć przyczyny wtórne, takie jak niedoczynność tarczycy, cukrzyca, przyjmowanie niektórych leków. Na hipercholesterolemię rodzinną wskazuje nie tylko wysokie stężenie cholesterolu LDL, ale także obciążający wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej i hipercholesterolemii. Tak więc zawsze, gdy w rodzinach występuje przedwczesna choroba wieńcowa i hipercholesterolemia, należy oznaczyć lipidogram. Konieczne jest także oznaczanie stężenia lipoproteiny (a) u takich chorych.

Jaka jest obecnie standardowa farmakoterapia w hipercholesterolemii rodzinnej?

Standardem jest terapia lekami z grupy statyn i ezetymibem. W przypadku trudności z osiągnięciem celu leczenia pozostaje nam włączenie leków z grupy inhibitorów PCSK9. Ostatnią obecnie linią leczenia jest afereza lipoprotein, zarezerwowana dla pacjentów nieosiągających celu leczenia, często z nietolerancją statyn, postępującą chorobą wieńcową i bardzo wysokim ryzykiem kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych. Jest to także terapia skierowana do pacjentów z bardzo wysokim stężeniem lipoproteiny (a), nawet przy prawidłowo kontrolowanym LDL-C. W Polsce mamy jedynie kilka ośrodków oferujących tę terapię, co wynika w dużym stopniu z wciąż słabego rozpoznawania pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną oraz hiperlipoproteinemią (a). W krajach z dłuższą historią skryningu tych chorób, takich jak Niemcy, Wielka Brytania czy Włochy, wiele ośrodków oferuje tę metodę leczenia.

Na czym polega afereza lipoprotein?

Zabieg aferezy lipoprotein jest leczeniem pozaustrojowym i można go porównać do dializy. Dostęp naczyniowy stanowią żyły obwodowe albo przetoka dializacyjna. Cząsteczki LDL oraz lipoproteiny (a) są adsorbowane na przeznaczonych do tego filtrach. Jeden taki zabieg, trwający 1,5-3 godzin, obniża stężenie cholesterolu LDL i lipoproteiny (a) średnio o 60-70 proc. Jednak pacjenci muszą powracać na kolejny zabieg średnio co dwa tygodnie, ponieważ w tym czasie stężenie LDL cholesterolu i lipoproteiny (a) niemal powraca do poziomów sprzed aferezy.

Czyli pacjent do końca życia musi korzystać z aferezy?

Postęp medycyny jest ogromny, wciąż pojawiają się nowe terapie, jednak na tę chwilę nie dysponujemy możliwością wyleczenia pacjenta trwale. Do momentu, aż nie znajdzie się dla niego lepsza metoda. Pojawiła się na horyzoncie taka nadzieja dla chorych — to inhibitory PCSK9, jednak nie wszystkim one wystarczą. Pacjenci z wysokim lub bardzo wysokim stężeniem lipoproteiny (a), nawet przy nowoczesnym leczeniu inhibitorami PCSK9, powinni być leczeni aferezą lipoprotein.

Ile osób skorzystało z niej w gdańskim ośrodku i z jakim skutkiem?

W naszym ośrodku mamy 18 chorych, a najdłużej leczony jest poddawany terapii aferezą lipoprotein od ponad 5 lat. Obserwujemy u tych pacjentów bardzo znaczną redukcję incydentów sercowo-naczyniowych i zahamowanie procesu miażdżycowego. Wyniki prowadzonych na świecie badań, zarówno prospektywnych, jak i retrospektywnych, także potwierdzają, że po włączeniu leczenia aferezą lipoprotein częstość incydentów sercowo-naczyniowych oraz dolegliwości stenokardialnych istotnie spada.

Jakie to badania?

W piśmie „Circulation” w 2013 roku opublikowano wyniki analizy 170 chorych z wysokim stężeniem lipoproteiny (a) i postępującą chorobą wieńcową poddanych terapii aferezą lipoprotein. Uzyskano u nich bardzo znaczną redukcję rocznej częstości incydentów sercowo-naczyniowych. W kolejnych latach publikowano wyniki badań z innych ośrodków, wskazujące nawet na 80-procentową redukcję incydentów sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.

W Polsce metoda ta została wprowadzona w latach 90. W naszym ośrodku wprowadziliśmy ją w 2013 r. z myślą o pacjentach, u których wyczerpaliśmy wszystkie metody leczenia. Pomimo terapii najwyższą dawką rosuwastatyny i ezetymibu, utrzymywało się u nich wysokie stężenie cholesterolu LDL, często także lipoproteiny (a) i nawracały kolejne incydenty sercowo-naczyniowe.

A jej działania uboczne?

Ich występowanie szacuje się w piśmiennictwie na całym świecie na 2-8 proc. przypadków. Większość stanowią powikłania związane z dostępem naczyniowym. W drugiej kolejności do objawów niepożądanych należy hipotonia, możemy jednak jej skutecznie zapobiegać poprzez podawanie wlewów dożylnych soli fizjologicznej. Bardzo rzadko zdarzają się ciężkie objawy niepożądane, jak anafilaktoidalne. Mamy w swojej praktyce dwa przypadki ciężkich objawów niepożądanych. Jeden to był właśnie obrzęk Quinckego, a drugi — przypadek małopłytkowości indukowanej heparyną. Chorzy ci po wyleczeniu kontynuowali terapię inną metodą aferezy lipoprotein.

Czy ośrodków leczenia aferezą lipoprotein powinno być więcej?

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówią o tym, że u chorych z przedwczesną chorobą wieńcową, hipercholesterolemią rodzinną czy u osób z wywiadem rodzinnym przedwczesnej choroby wieńcowej powinniśmy oznaczać lipoproteinę (a). Tymczasem ta diagnostyka mocno kuleje. Dzisiaj był u nas 30-latek z zaawansowaną, postępująca chorobą wieńcową, po dwóch zawałach serca, u którego po raz pierwszy oznaczone stężenie lipoproteiny (a) sięgało 170 mg/dl. Stężenie cholesterolu LDL na maksymalnie tolerowanej terapii wynosiło 68 mg/dl. Został zakwalifikowany do aferezy lipoprotein, podobnie jak dwóch braci 40-latków z chorobą wieńcową i lipoproteiną (a) sięgającą 300 mg/dl. Sądzimy, że w Polsce jest znacznie więcej pacjentów z wysokim stężeniem lipoproteiny (a) i objawową miażdżycą, jednak pozostają oni niezdiagnozowani. Idealnie byłoby, gdyby wykrywalność hiperlipoproteinemii (a) rosła w podobnym stopniu, jak hipercholesterolemii rodzinnej i aby każdy pacjent mógł być poddany efektywnemu leczeniu w pobliżu swojego miejsca zamieszkania.

O kim mowa
Dr n. med. Agnieszka Mickiewicz jest internistą, kardiologiem. Pracuje w Klinicznym Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUMed.

Partner materiału:

DALI® & MONET® Lipoproteinaphersis

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiał Waldemar Nowak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.