Lepszy nadzór nad farmakoterapią to korzyść przede wszystkim dla pacjenta

opublikowano: 30-12-2021, 09:30

Zgodnie z danymi Światowej Organizacja Zdrowia, nawet połowa pacjentów z chorobami przewlekłymi nie przestrzega lekarskich zaleceń, szczególnie tych w zakresie farmakoterapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Między innymi o problemie nieprzestrzegania lekarskich zaleceń dyskutowali eksperci zaproszeni do debaty pt. „Rola lekarza, pielęgniarki i farmaceuty w stworzeniu lepszego nadzoru nad procesem farmakoterapii”, która odbyła się w ramach 12. edycji konferencji „Polityka lekowa”.

Zaproszenie do wirtualnego studia „Pulsu Medycyny” przyjęli:

  • mgr Alicja Szewczyk, konsultant krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego,
  • prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas, kierownik I Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
  • lek. Dominik Lewandowski, specjalista medycyny rodzinnej i geriatrii, prezes Młodych Lekarzy Rodzinnych przy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce,
  • dr hab. n. med. i n. o zdr. Dominik Olejniczak, Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
  • mgr farm. Michał Byliniak, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Nieprzestrzeganie lekarskich zaleceń to konkretne koszty

Jak znaczącym problemem w praktyce klinicznej jest nieprzestrzeganie lekarskich zaleceń w zakresie farmakoterapii?

– Doskonałym przykładem na to, jak daleko odbiega postępowanie pacjentów od lekarskich zaleceń, jest szalejąca obecnie wokół nas pandemia COVID-19. W niezwykle szybkim tempie opracowano przecież skuteczne narzędzie profilaktyki zakażeń SARS-CoV-2, czyli szczepienia. Niestety, mimo potwierdzenia ich skuteczności badaniami naukowymi i zaleceń zawartych w wytycznych wielu towarzystw, nadal nie są one powszechnie społecznie akceptowane. To spektakularny przykład, jak trudno nakłonić pacjentów do leczenia się. Szczególnie problem ten jest widoczny w grupie pacjentów leczących się z powodu chorób przewlekłych. Nierzadko próbują oni postępować zgodnie z lekarskimi rekomendacjami, ale nie wszystkim udaje się w tym postanowieniu wytrwać. Nie chciałbym jednak, aby to pacjenci byli obarczani wyłączną odpowiedzialnością za ten problem. Powinniśmy raczej zastanowić się, jak go wspólnie rozwiązać— zauważył prof. Przemysław Kardas.

Zgodnie z danymi Światowej Organizacja Zdrowia, nawet połowa pacjentów z chorobami przewlekłymi nie radzi sobie z przestrzeganiem lekarskich zaleceń. Skala zjawiska jest więc ogromna.

Podstawowym zagrożeniem związanym z nieprzestrzeganiem zaleceń w zakresie farmakoterapii jest nieosiąganie celów terapeutycznych. Przekłada się to nie tylko na pogorszenie zdrowia tych pacjentów, ale też na obarczenie systemu dodatkowymi kosztami — zwrócił uwagę prof. Kardas.

W tym kontekście należy wspomnieć o kosztach pośrednich związanych z wcześniejszym wypadaniem z rynku pracy, świadczeniami społecznymi oraz wyższą śmiertelnością. Jak to niekorzystne zdrowotnie zjawisko wygląda w przypadku jednej z najczęstszych w polskiej populacji chorób przewlekłych, czyli cukrzycy oraz personelu będącego najbliżej chorych, czyli pielęgniarek?

Opieka pielęgniarska obejmuje całokształt działań na rzecz pacjenta, ale też jego rodziny. W przypadku chorych na cukrzycę działania pielęgniarek mają w dużej mierze charakter edukacyjny.

– Nie wszyscy pacjenci z cukrzycą przyjmują doustne leki. Część z nich jest na leczeniu behawioralnym, polegającym na stosowaniu się do zaleceń w zakresie zdrowego stylu życia i aktywności fizycznej. W przypadku cukrzycy pielęgniarka podejmuje działania edukacyjne w zakresie farmakoterapii, ale też przygotowania chorego do samoopieki i samokontroli choroby. Chodzi o to, aby przekazać choremu wiedzę dotyczącą zdrowego stylu życia, potencjalnych powikłań w przebiegu cukrzycy i bardzo ważnej w tym przypadku higieny ciała, w szczególności stóp. Jest wiele czynników, które wpływają na to, że pacjenci nie stosują się do zaleceń. Przykładowo, zalecenia behawioralne w większości przypadków nie są przez chorych wdrażane. A tak naprawdę, nie stosuje ich większość Polaków, co widać doskonale po wzroście zachorowań na cukrzycę typu 2. Informacja przekazana przez lekarza nie wystarcza, konieczna jest zmiana społecznej świadomości — stwierdziła mgr Alicja Szewczyk, konsultant krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego.

Jej zdaniem, edukacja pacjentów z cukrzycą bezpośrednio przekłada się na długość i jakość ich życia: wiele powikłań występujących w przebiegu choroby początkowo nie daje większych objawów, co więcej, ma też skłonność do nawrotów. Jednym z narzędzi stosowanych przez pielęgniarki w pracy z pacjentami diabetologicznym są dzienniczki samokontroli, które porządkują codzienną rutynę chorego i ułatwiają kontrolę choroby, zwłaszcza w zakresie postępowania behawioralnego. Do dyspozycji chorych i personelu pielęgniarskiego pozostają też nowoczesne narzędzia monitorujące chorobę: m.in.: aplikacje na telefon, systemy ciągłego monitorowania glikemii.

– Praktyka pielęgniarska uwzględnia nowoczesne metody pracy, pozwalające na samodzielne, indywidualne diagnozowanie problemów pacjentów. Posiadane kwalifikacje oraz doświadczenie pozwalają pielęgniarkom na określenie własnych sposobów i metod działania — dodała mgr Szewczyk.

Mgr Alicja Szewczyk:

“Praktyka pielęgniarska uwzględnia nowoczesne metody pracy, pozwalające na samodzielne, indywidualne diagnozowanie problemów pacjentów”.

Narzędzia e-zdrowia a nadzór nad farmakoterapią

Czy w obliczu ograniczonych możliwości kadrowych polskiego systemu ochrony zdrowia narzędziem, które przełożyłoby się na poprawę compliance może być opieka farmaceutyczna? Jednym z jej podstawowych założeń jest wspieranie pacjentów w przestrzeganiu zaleceń w zakresie farmakoterapii.

– Problem nieprzestrzegania lekarskich zaleceń został już dawno zidentyfikowany, opisany i potwierdzony badaniami. W Polsce o jego skali mogą świadczyć m.in. dane NFZ. Farmaceuci są często najłatwiej dostępnym elementem systemu ochrony zdrowia, to grupa zawodowa nierzadko najbliższa pacjentom. Częściej niż w lekarskich gabinetach chorzy pojawiają się w ogólnodostępnych aptekach. Bywa więc, że farmaceutom jest łatwiej niż pozostałym medycznym profesjonalistom wyłapać pewne rozbieżności pomiędzy praktyką a zaleceniem lekarskimi — wskazał mgr farm. Michał Byliniak, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Opieka farmaceutyczna jest rozwiązaniem szeroko stosowanym na całym świecie. W USA funkcjonuje z powodzeniem już od ok. 40 lat, w Wielkiej Brytanii od ok. 20.

– Na przykładzie innych państw wiemy, że to działa. Włączenie farmaceutów w proces wsparcia pacjenta wydaje się nieodzowny także z powodu niewystarczających zasobów kadrowych systemu, który niebawem będzie musiał odpowiedzieć na większe niż obecnie potrzeby zdrowotnego polskiego społeczeństwa. Realne wdrożenie opieki farmaceutycznej będzie jednak możliwe dopiero, gdy zapadną konkretne systemowe decyzje. Tylko wtedy ma to szansę powodzenia — ocenił wiceprezes Michał Byliniak.

Od dłuższego czasu do dyspozycji polskich pacjentów i lekarzy pozostają narzędzia e-zdrowia: m.in. e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta. To ostatnie, według nowych danych, założyło już ponad 13 milionów Polaków. Jedną z korzyści wdrażania recept w postaci elektronicznej oraz IKP miała być m.in. lepsza kontrola nad przebiegiem farmakoterapii i zredukowanie problemów wielolekowości.

– W czasach, gdy recepty były wystawiane wyłącznie w postaci papierowej, dosyć częstym problemem było np. gubienie druków przez pacjentów. Lekarze mieli więc ograniczony wgląd w to, czy chory recepty realizował i w jakim zakresie. W tej chwili lekarze rodzinni zyskują coraz większy dostęp do platformy P1, co umożliwia m.in. wgląd w wystawione i zrealizowane przez chorych recepty, w tym te wystawione przez innych specjalistów. Jest to zresztą nasz obowiązek w przypadku ordynacji bezpłatnych leków w ramach listy 75 plus. Powoli wdrażamy więc model, o którego zasadności lekarze rodzinni przekonywali od dawna. To podstawowa opieka zdrowotna powinna być miejscem koordynacji świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych. Aby jednak to rozwiązanie mogło realnie zaistnieć, lekarz rodzinny musi mieć dostęp do danych zdrowotnych pacjentów, także w zakresie farmakoterapii — powiedział lek. Dominik Lewandowski, specjalista medycyny rodzinnej i geriatrii, prezes Młodych Lekarzy Rodzinnych przy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

W jego ocenie, stopniowe poszerzanie kompetencji innych niż lekarze zawodów medycznych, tak aby stali się pełnoprawnymi członkami zespołów terapeutycznych oraz nacisk na współpracę są słusznym kierunkiem w obliczu pogłębiających się braków kadrowych. Jak zaznaczył, takie rozwiązania zostały już przewidziane w sfinalizowanym w 2021 r. pilotażu POZ Plus.

– Zgodnie z założeniami opieki koordynowanej zostanie utworzona funkcja koordynatora, który będzie mógł wspierać lekarza rodzinnego w procesie nadzoru nad farmakoterapią czy w realizacji działań edukacyjnych i profilaktycznych — dodał lek. Dominik Lewandowski.

Lek. Dominik Lewandowski:

“Podstawowa opieka zdrowotna powinna być miejscem koordynacji świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych”.

Co do tego, że rola pielęgniarki i farmaceuty w procesie nadzoru nad farmakoterapią jest nieodzowna, nie miał również wątpliwości dr hab. n. med. i n. o zdr. Dominik Olejniczak z Zakładu Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– W mojej ocenie powinniśmy przestać dyskutować o znaczeniu edukacji zdrowotnej (to jest oczywiste), a wreszcie zacząć wdrażać ją w sposób skuteczny i usystematyzowany. Liczba pacjentów np. z cukrzycą typu 2. pokazuje, że w tym obszarze mamy wiele do zrobienia. Rola personelu pielęgniarskiego i farmaceutów jest tu bardzo ważna, ponieważ są to praktycy, którzy stykają się z pacjentem bezpośrednio. To dwie grupy, które dzięki codziennemu i bliskiemu kontaktowi są w stanie najlepiej określić potrzeby chorego i zaplanować skuteczną interwencję. Tego nie da się zrobić zza biurka czy nauczyć się z podręcznika. Zbyt często założenia teoretyczne nie wytrzymują zderzenia z rzeczywistością, co doskonale widać na przykładzie nieprzestrzegania zaleceń w zakresie farmakoterapii i modyfikacji stylu życia. Edukacja zdrowotna przyniesie skutek tylko wtedy, gdy będzie dostosowana do potrzeb i możliwości pacjenta, w tym jego kompetencji komunikacyjnych i percepcyjnych. Samo przekazanie ogólnikowych zaleceń nie będzie efektywne, szczególnie w przypadku pacjenta senioralnego. Nawyki zdrowotne, w tym te niezdrowe, kształtują się latami i są silnie uwarunkowane ekonomicznie. Trudno je zmienić na podstawie krótkiej, pojedynczej rozmowy — zaznaczył dr Olejniczak.

Z perspektywy edukacji zdrowotnej potencjał pielęgniarek i farmaceutów jest ogromny, ale ich działania muszą mieć charakter zaplanowanego i podlegającego ewaluacji procesu. Parametrem służącym długofalowej ocenie skuteczności takiej edukacji mogłaby być np. zapadalność na choroby uzależnione od modyfikowalnych czynników, czyli m.in. schorzenia dietozależne.

Dr Dominik Olejniczak:

“Edukacja zdrowotna przyniesie skutek tylko wtedy, gdy będzie dostosowana do potrzeb i możliwości pacjenta, w tym jego kompetencji komunikacyjnych i percepcyjnych”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr Dominik Olejniczak: o zdrowiu publicznym powinniśmy pamiętać nie tylko w pandemii COVID-19

Nie wszystko zależy od woli pacjenta

Gdzie szukać przyczyn nieprzestrzegania lekarskich zaleceń w zakresie farmakoterapii? Prof. Kardas przestrzega przed pokusą obarczania całością odpowiedzialności za to zjawisko pacjentów.

– Pacjent to tylko jeden z elementów tej układanki. Inne są związane z organizacją, funkcjonowaniem i jakością systemu opieki zdrowotnej. Nierzadko przyczyną nieprzestrzegania zaleceń jest niska dostępność do lekarza, a tym samym do sprawnego odnawiania recept. To ograniczenie pomagają pokonać narzędzia e-zdrowia, które wreszcie zostały wdrożone do systemu. Kolejna problematyczna kwestia dotyczy dostępności samych leków — niekiedy po prostu danego preparatu w aptece nie ma, czasami dostawa leków się przedłuża. Powodem odstawienia lub modyfikacji farmakoterapii bywają też szybka skuteczność leków lub odwrotnie, brak zauważalnej poprawy po ich zastosowaniu. O tym, czy chory może sobie pozwolić na systematyczne leczenie, decydują też czynniki finansowe. W publikacjach zajmujących się problemem nieprzestrzegania zaleceń wyodrębniono aż 200 czynników wpływających na decyzję chorego o odstawieniu lub modyfikacji leczenia — powiedział prof. Kardas.

Prof. Przemysław Kardas:

“Podstawowym zagrożeniem związanym z nieprzestrzeganiem zaleceń w zakresie farmakoterapii jest nieosiąganie celów terapeutycznych”.

Jak zaznacza, przestrzeganiu zaleceń z całą pewnością nie sprzyja także skomplikowany schemat leczenia, który wymaga od chorego przyjmowania kilku preparatów o różnych porach dnia.

– Nie ma jednego cudownego rozwiązania, które pozwoli zmotywować pacjenta do leczenia i zachowania ciągłości terapii. To proces, który wymaga wytrwałego podtrzymywania przez medyka interakcji z pacjentem— dodał ekspert.

Monitorowanie jednej z powszechniejszych chorób przewlekłych, czyli cukrzycy, także zakresie farmakoterapii, miała poprawić realizowana w AOS od 2020 roku pielęgniarska porada diabetologiczna.

– Dostęp do pielęgniarskiej porady w obszarze diabetologii w warunkach AOS jest zróżnicowany w skali kraju. Są województwa, gdzie świadczących je poradni jest ok. 4-6, ale pozostają takie regiony, gdzie pacjenci w ogóle nie mają dostępu do tego świadczenia. Czy to rozwiązanie sprawdziło się na polskim gruncie? Bez odpowiednich badań trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi, obecnie dysponujemy wyłącznie pracami zagranicznych badaczy. Zbadano w nich, na ile porada pielęgniarska — rozumiana jako edukacja, ordynacja leków, wypisywanie skierowań na badania — przekłada się na poprawę opieki. Wykazano, że umożliwienie pielęgniarkom, ale też farmaceutom, samodzielnego inicjowania i intensyfikacji leczenia w oparciu o odpowiednie wytyczne skutecznie redukuje inercję terapeutyczną. Polski personel pielęgniarski opiera się w swojej pracy o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. Istnieją również publikacje, które potwierdzają związek pomiędzy opieką pielęgniarską a poprawą parametrów biologicznych u pacjentów z cukrzycą, takich jak: masa ciała, poziom hemoglobiny glikowanej czy wartości ciśnienia tętniczego. Pacjenci objęci opieką pielęgniarską deklarują również poprawę jakości życia — podkreśliła mgr Alicja Szewczyk.

Racjonalne i bezpieczne samoleczenie

Innym problemem w zakresie farmakoterapii jest zjawisko samoleczenia oraz wielolekowości.

– Nawet najlepiej zorganizowany i świetnie finansowy system ochrony zdrowia nie będzie dobrze funkcjonował bez dobrze wyedukowanego pacjenta. Samodzielnie zażywanie leków nie jest zjawiskiem nowym i niekoniecznie musi mieć negatywne konsekwencje. W Wielkiej Brytanii rekomenduje się wręcz, pod pewnymi warunkami, samodzielnie stosowanie leków i przynosi to wymierne korzyści (np. Brytyjski raport rządowy z 2005 r. pokazuje, że zjawisko samoleczenia zmniejsza o 40 proc. liczbę wizyt u lekarza, o 17 proc. liczbę wizyt domowych, a o 50 proc. potrzebę interwencji pogotowia ratunkowego). Aby samoleczenie było racjonalne, musi jednak zostać spełnionych kilka warunków. Pacjent powinien samodzielnie sięgać jedynie po leki dostępne bez recepty, w przypadku przebiegających lekko dolegliwości, które z dużą dozą prawdopodobieństwa można zidentyfikować. W sytuacji, gdy po 2-3 dniach samoleczenia poprawa nie następuje, chory bezwzględnie powinien skonsultować się z lekarzem — wskazał dr Dominik Olejniczak.

W Polsce dostępność do leków bez recepty oraz suplementów diety jest szeroka.

– Mam wątpliwości co do tego, czy walka z tym zjawiskiem przyniesie skutek. Powinniśmy raczej kłaść nacisk na edukację, aby Polacy sięgali po nie w sposób bezpieczny. Musimy też pamiętać — dodał.

Podkreślił przy tym, że wszelkie działania w tym zakresie powinny być planowane na lata i uwzględniać specyfikę grupy do jakiej zostaną skierowane.

Czy skutecznym narzędziem zapanowania nad problemem wielochorobowości może być przegląd lekowy — szczególnie w populacjach wyższego ryzyka, czyli np. pacjentów w wieku senioralnym?

– Dziś farmaceuta nie jest włączony systemowo w proces wsparcia pacjenta w procesie leczenia farmakologicznego. Dzieje się to, oczywiście, w sposób tradycyjny, ale nie ma charakteru odrębnego świadczenia, jak w przypadku porady pielęgniarskiej. W ostatnim czasie przyspieszył rozwój polskiego e-zdrowia, dzięki czemu mamy do dyspozycji narzędzia umożliwiające szybką wymianę informacji pomiędzy profesjonalistami medycznymi. Celem przeglądu lekowego jest właśnie uzyskanie od pacjenta szerokiej informacji o tym, jakie leki na receptę, ale też OTC i suplementy diety, przyjmuje. Warto przy tym mieć świadomość, że pacjenci nieco inaczej podchodzą do poszczególnych medyków, co może przekładać się na to, jakie informacje przekazują np. lekarzowi, a jakie farmaceucie — zauważa mgr farm. Michał Byliniak, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Mgr farm. Michał Byliniak:

“Włączenie farmaceutów w proces wsparcia pacjenta wydaje się nieodzowne z powodu niewystarczających zasobów kadrowych systemu”.

Eksperci zgodzili się co do tego, że w obliczu przemian demograficznych, rosnącej populacji pacjentów z chorobami przewlekłymi, przy ograniczonych zasobach ochrony zdrowia współpraca poszczególnych przedstawicieli zawodów medycznych i uzupełnianie się ich kompetencji oraz czerpanie z doświadczeń są, po prostu, koniecznością.

POLECAMY: Jak poprawić nadzór na procesem farmakoterapii? [WIDEORELACJA Z DEBATY]

PRZECZYTAJ TAKŻE: Cukrzyca: pacjent, który wie więcej, żyje dłużej [DEBATA]

Opieka farmaceutyczna jako panaceum na niewydolność systemu ochrony zdrowia

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.