Lepsze wynagrodzenia silniej wiązałyby lekarzy i personel medyczny z podstawowym miejscem pracy

Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk
opublikowano: 17-01-2019, 10:49

O sprawiedliwym i godnym wynagradzaniu lekarzy rozmawiamy z dr. hab. n. med. Jakubem Pawlikowskim z Katedry Nauk Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członkiem Rady Społecznej ogólnonarodowej debaty „Wspólnie dla zdrowia”, lekarzem, filozofem i prawnikiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dziś (17 stycznia) rozpoczęła się w Lublinie konferencja „Kadry w ochronie zdrowia: wyzwania i rozwój” w ramach debaty „Wspólnie dla zdrowia”. Tematyka będzie poświęcona sytuacji kadrowej i płacowej. Głównymi problemami omawianymi podczas konferencji, podczas której wystąpi także minister zdrowia Łukasz Szumowski, będą kwestie związane z kształceniem przed- i podyplomowym, nowe zawody medyczne oraz przyjęty obecnie system wynagrodzeń. Wśród prelegentów znaleźli się między innymi zastępca prezesa NFZ ds. operacyjnych Adam Niedzielski, dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, prof. nadzw. IK, dyrektor warszawskiego Instytutu Kardiologii oraz dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski z Katedry Nauk Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, który poprowadzi dyskusję podczas sesji „Wynagrodzenia w ochronie zdrowia”.

Dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski z Katedry Nauk Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Rady Społecznej debaty „Wspólnie dla zdrowia”
Wyświetl galerię [1/2]

Dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski z Katedry Nauk Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Rady Społecznej debaty „Wspólnie dla zdrowia” Materiały prasowe

PRZECZYTAJ TAKŻE: Owocem debaty „Wspólnie dla zdrowia” mają być wieloletnie założenia i propozycje dla MZ

Co to znaczy sprawiedliwe i godziwe wynagrodzenie?

Dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski: Koncepcja sprawiedliwości, którą można odnieść do dyskusji o sprawiedliwym wynagrodzeniu, jest od wieków elementem refleksji w klasycznej filozofii, a zwłaszcza etyce społecznej. Jest to pewien cel, ideał, do którego powinniśmy dążyć, organizując życie społeczne. Oznacza, że każdemu należy oddać to, co mu się należy – w języku łacińskim wyrażano to paremią suum cuique.  Sprawiedliwe wynagradzanie powinno być uzależnione od tego, co dana osoba wnosi do leczenia i opieki nad pacjentem. Należy przy tym uwzględniać wiele kryteriów szczegółowych opartych przede wszystkim na: fachowości (wykształcenie, doświadczenie, uzyskiwane efekty i poziom błędów, współdziałanie), odpowiedzialności (waga podejmowanych decyzji, ich konsekwencje, organizacja miejsca i procesu pracy, zapewnianie bezpieczeństwa innych osób), wysiłku (fizycznym, emocjonalnym, umysłowym) i warunkach środowiska pracy (ryzyko zdrowotne, np. zakażeń, wypadków; zakłócanie czasu wolnego). 

W różnych dziedzinach medycyny i na różnych stanowiskach pracy sytuacja będzie odmiennie wyglądać z perspektywy powyższych kryteriów - inaczej w specjalnościach zabiegowych, inaczej w miejscach narażonych na oddziaływanie szkodliwych czynników środowiskowych, a jeszcze inaczej w miejscach opieki nad nieuleczalnie i terminalnie chorymi. Nie oznacza to jednak nie powinnyśmy wdrażać przejrzystych kryteriów kształtowania wynagrodzeń. W praktyce, niestety, często te kryteria są zredukowane tylko do posiadanej specjalizacji (ewentualnie zaawansowania w procesie specjalizacyjnym) albo do liczby łóżek (nie pytając nawet o ich obłożenie). Nie uwzględniamy natomiast tak istotnych parametrów, jak: doświadczenie, skuteczność (od strony negatywnej również poziom błędów), wysiłek, obciążenie czasowe i emocjonalne czy ryzyko zawodowe. Polityka płacowa powinna zmierzać do tego, by każdemu zapłacić za to, co rzeczywiście wnosi do opieki nad chorym i jakie nakłady w związku z tym ponosi.

Czy można to zrealizować w placówkach finansowanych ze środków publicznych?

Zdecydowanie można poprawić obecną sytuację. Oczywiście żyjemy w świecie, który jest naznaczony niedoskonałością - żaden system nie będzie idealny i nigdy nie zadowolimy wszystkich. Nie oznacza to jednak, że nie należy naprawiać tego, co jest rażąco niesprawiedliwe i ewidentnie źle zorganizowane. Głębokie poczucie niesprawiedliwości w wynagradzaniu, które towarzyszy wielu pracownikom systemu ochrony zdrowia – od lekarzy specjalistów po członków personelu technicznego - wynika nie tylko z niskich nakładów i braku środków finansowych (co jest oczywiste). Jest również skutkiem niewłaściwej organizacji systemu ochrony zdrowia oraz niemożności zarządzania nim w sposób racjonalny i długofalowy, co przekłada się na organizację pracy, a następnie zaburza strukturę wynagrodzeń. 

Zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia musi być powiązane z reformami organizacyjnymi. Obecny, zdezintegrowany system (brzmi to niestety jak „kwadratura koła”, ale taka jest rzeczywistość), z którym mamy do czynienia, nawet przy znacznym zwiększeniu nakładów nie będzie działał sprawnie, ale groził dalszym marnotrawstwem środków publicznych. A poprawiając systemowo niewydolne elementy organizacyjne, możemy wpłynąć także na bardziej godziwe i sprawiedliwe wynagradzanie.

Na czym polega optymalna polityka finansowa w ochronie zdrowia? Czy powinna być bardziej sprawiedliwa, czy racjonalna?

Racjonalna polityka finansowa musi być sprawiedliwa. Wiele przejawów niesprawiedliwości rodzi się bowiem z irracjonalnych decyzji. Pierwszym krokiem nie jest jednak reformowanie, ale postawienie diagnozy i zidentyfikowanie źródła problemu. Poczucie niesprawiedliwości rodzi się z tego, że wynagrodzenie jest nieproporcjonalne do nakładu pracy, posiadanego doświadczenia, odpowiedzialności i ryzyka, które się ponosi.

Przykładem rażącej niesprawiedliwości są relacje pomiędzy wynagrodzeniami w szpitalach i ambulatoriach. Często w szpitalach o najwyższym stopniu referencyjności, które z założenia gromadzą specjalistów najwyższej klasy, wykonujących najbardziej skomplikowane procedury, wynagrodzenia są bardzo niskie. Dlatego specjaliści „dorabiają” w ambulatoriach, wykonując pracę, która, mimo że wiąże się z mniejszą odpowiedzialnością, jest dużo lepiej opłacana. Konieczność poszukiwania dodatkowej pracy, poza miejscem stałego zatrudnienia, nie tylko rodzi poczucie niesprawiedliwości, ale też przekłada się na niższą jakość pracy w miejscu podstawowym, mniejszą motywację, szybsze wypalenie zawodowe i gorszą jakość opieki nad pacjentem. 

Przykładów takich niesprawiedliwych i nieracjonalnych rozwiązań można podawać bardzo wiele – wynikają one często z niekonsekwentnej i niespójnej polityki kadrowej. Egzemplifikacją mogą być liczne szpitale publiczne, gdzie osoby pracujące obok siebie na jednym oddziale i z założenia mające wykonywać podobne czynności są zatrudniane na podstawie różnych form prawnych, w różnym zakresie i z różnym poziomem wynagrodzeń. Myślę tutaj chociażby o specjalistach w szpitalach klinicznych, z których jedni są zatrudnieni na pełnym etacie szpitalnym, inni na cząstkowym (0,1-0,3) etacie szpitalnym połączonym z etatem akademickim (w różnym wymiarze), jeszcze inni na umowie cywilnoprawnej (tzw. kontrakcie), a wszyscy mają opiekować się pacjentami na oddziale. Jest też grupa osób szkolących się, z których jedne idą ścieżką rezydentury, inne studiów doktoranckich albo etatu akademickiego (z kawałkiem etatu szpitalnego), jeszcze inne umowy cywilnoprawnej, a od wszystkich oczekuje się wykonania tych samych zabiegów i opanowania podobnych umiejętności w zakładanym okresie specjalizacji. 

Oczekiwanie, że przy takim zróżnicowaniu form zatrudnienia (i wynagradzania) na jednym oddziale uzyska się efekt w postaci kompleksowej opieki nad pacjentem i efektywnej współpracy pomiędzy pracownikami, jest  przejawem wyjątkowej naiwności. Decyzje prowadzące do tego stanu z całą pewnością nie były poprzedzone solidną analizą potrzeb zdrowotnych populacji, potencjału kadr i długofalowych skutków. 

Jak poprawić zasady finansowania pracowników ochrony zdrowia w sytuacji, gdy płatnik publiczny wyraźnie nie uwzględnia kosztów pracy?

Zakładam, że koszty pracy zapewne były przez płatnika w jakiś sposób obliczane, ale metodyka tych obliczeń nie jest znana. Natomiast taryfy, ustalane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), uwzględniają realne koszty pracy, ale ciągle instrument ten jest w zbyt niskim stopniu wykorzystywany przez płatnika (ograniczenia w tym zakresie płyną jednak również z faktu, że wiele świadczeń nie zostało jeszcze poddanych taryfikacji). Wyraźny brak uwzględniania kosztów pracy przekłada się na politykę wynagrodzeń - płace to często najbardziej elastyczna składowa budżetu zakładu opieki zdrowotnej, w której dyrekcja może dokonywać największych przesunięć i oszczędności. Można przypuszczać, że pełne wdrożenie systemu taryfikacji w ochronie zdrowia przyczyni się do poprawy polityki płacowej i bardziej sprawiedliwego systemu wynagradzania. Lepsze wynagrodzenia silniej wiązałyby również lekarzy i cały personel z podstawowym miejscem pracy.

Wiele osób zapewne i tak będzie szukać dodatkowych miejsc zarobkowania? 

To jest problem społeczny, który obserwujemy nie tylko w systemie ochrony zdrowia. Mentalnie znaczna część naszego społeczeństwa ma poczucie bycia ciągle „na dorobku” i wiele osób uważa, że musi wykorzystywać każdą okazję do zarobienia dodatkowych pieniędzy, bo taka sposobność może się szybko nie powtórzyć. Zapatrzeni jesteśmy ciągle na północ i zachód Europy, podkreślając nasze potrzeby i braki, choć spojrzenie na wschód pozwoliłoby często w większym stopniu cieszyć się tym, co już mamy. Trzeba jednak przyznać, że choć ekonomicznie Polska zaczęła być zaliczana do krajów rozwiniętych, to świadomość społeczna, jak również organizacja różnych sektorów publicznych, w tym zdrowotnego, bywa podobna do państw rozwijających się. 

W systemie ochrony zdrowia możliwości podejmowania dodatkowej pracy, zwłaszcza przez lekarzy, pielęgniarki, czy diagnostów, nie brakuje. Obserwacja przemian społecznych pokazuje jednak, że w coraz większym stopniu interesujemy się nie tylko wysokością dodatkowego wynagrodzenia, ale także innymi okolicznościami. Zaczynamy coraz większą wagę przykładać do jakości pracy, kultury organizacyjnej, relacji koleżeńskich. Dla wielu pracowników ochrony zdrowia zaczyna być to równie ważne jak kwota wynagrodzenia. Zasadniczo dotyczy to jednak osób, które nie zarabiają minimalnej pensji.

Zawsze jednak będą lekarze, którzy zgodzą się pracować ponad siły.

Zdaniem niektórych ekspertów, powinniśmy dążyć do tego, aby nasza praca zarobkowa, jaką świadczymy w podstawowym miejscu pracy i w innych miejscach, nie przekraczała więcej niż półtora etatu (nie dotyczy to dyżurów, jako nadzwyczajnego trybu świadczenia pracy, chociaż i ich liczba powinna być racjonalnie limitowana). Wymaga to jednak, aby podstawa wynagrodzenia, wynikająca ze stosunku pracy, zapewniała specjalistom i innym osobom zatrudnionym w ochronie zdrowia, odpowiednie, godziwe i sprawiedliwe wynagrodzenie.

Trzeba też postawić pewne warunki i określić maksymalną liczbę godzin, które zapewniają bezpieczeństwo lekarzowi, a tym samym i pacjentowi. Nie możemy pozwalać na sytuacje, by lekarze umierali na dyżurach ani na to, by zmęczony lekarz nie zajmował się pacjentem dostatecznie dobrze. Trzeba pamiętać, że warunkiem czerpania satysfakcji z wykonywanego zawodu, jest również czas na odpoczynek, a nie ciągłe poszukiwanie możliwości dodatkowego zarobkowania.

Mówiliśmy o tym, jak ważna jest jakość pracy. Czy są jakieś czynniki, które tę jakość w ochronie zdrowia promują? 

Tych stymulatorów, które przyczyniałyby się do poprawy jakości, jest stanowczo za mało. Oczywiście jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, ale poddawanie się kontroli nie jest obligatoryjne. Poza tym ciągle brakuje wskaźników jakościowych przy zasadach finansowania świadczeń. Brak jest rzetelnej oceny zarówno jakości opieki nad pacjentem, jak i jakości warunków pracy pracowników, choć są to ważne elementy kultury organizacyjnej, tworzenia zespołu i solidaryzmu. I ten solidaryzm w ochronie zdrowia musimy odbudować. 

Może powinniśmy wprowadzić więcej wolnego rynku? 

Przez ostatnie ponad 20 lat zakładano, że system ochrony zdrowia może bazować na modelu wolnorynkowym, opartym na rywalizacji podmiotów i świadczeniodawców. W pewnym ograniczonym zakresie może się to sprawdzać (przy czym za sektor prawdziwie prywatny uważam podmioty i świadczeniodawców, którzy nie korzystają ze środków publicznych albo robią to w niewielkim stopniu). Ale tak naprawdę istotą opieki zdrowotnej nie jest rywalizacja o klienta (jak na przykład w handlu), tylko solidaryzm społeczny. Medycyna rodzi się z woli pomocy ludziom znajdującym się w potrzebie. Kodeks Etyki Lekarskiej też podkreśla solidarność między lekarzami, konieczność wzajemnego wspierania się i współpracy, aby lepiej pomagać pacjentowi. Podobnie szpitale finansowane ze środków publicznych również muszą ze sobą współpracować dla dobra pacjenta, a nie rywalizować.

W rzeczywistości, w wyniku wielu niekonsekwentnych zmian wprowadzanych w ostatnich dekadach, funkcjonuje w Polsce systemowa hybryda, która nie przypomina ani wolnego rynku, ani dobrze działającego systemu publicznego. Stworzono system quasi-rynkowy, ale za publiczne pieniądze, w którym brak wyraźnego koordynatora i odpowiedzialności organizacyjnej. Nie tak powinno działać dobre i silne państwo. Brakuje koordynacji działań, brakuje też koordynatora systemu, zwłaszcza na poziomie samorządowym. 

Płatnik, który powinien odpowiadać za finansowanie, stał się w znacznym stopniu kreatorem polityki zdrowotnej (choć zawsze przy błędnych decyzjach może się zasłonić argumentem, że formalnie nie ponosi odpowiedzialności za system). Ministrowie zdrowia często wycofywali się z roli koordynatorów, pozostawiając te zadania NFZ i „wolnemu rynkowi”. Taki system jest wygodny, ale nie dla pacjentów i pracowników medycznych, tylko dla decydentów. Pozwala on bowiem zarządzać publicznymi środkami, ale bez brania pełnej odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Pozwala mnożyć instytucje publiczne i rozbudowywać aparat biurokratyczny bez odniesienia do rzeczywistych potrzeb i skutków. 

Obecnie istnieje wiele instytucji odpowiedzialnych za jakiś fragment systemu na poziomie samorządowym, których zadania niekiedy się nakładają, ale nie wiadomo w rzeczywistości, kto je koordynuje. Na poziomie województwa są wydziały zdrowia przy wojewodzie, wydziały zdrowia przy marszałkach, oddziały wojewódzkie NFZ, sanepidy, ale w praktyce nikt tych podmiotów nie koordynuje, nie kontroluje ich kompetencji i nie bierze odpowiedzialności za ich działanie.

Skutkiem braku koordynacji są takie sytuacje, że szpitale położone obok siebie, finansowane z pieniędzy publicznych, muszą ze sobą konkurować, zamiast współpracować. Nikt też nie kontroluje zakupów aparatury za pieniądze publiczne do publicznych zakładów opieki zdrowotnej, bo każdy z nich może mieć inny organ założycielski.

Kto powinien pełnić funkcję koordynatora?

Może warto wrócić do idei lekarzy wojewódzkich albo ich funkcjonalnego odpowiednika? Potrzebna jest osoba, która będzie ponosiła odpowiedzialność za to, jak wydawane są publiczne środki i jak to się przekłada na poziom opieki zdrowotnej na terenie danego województwa. Stworzenie takiego systemu wiąże się jednak również z koniecznością rozwiązania kolejnego problemu – zasad obsadzania stanowisk dyrektorskich w szpitalach. 

Dziś często mamy do czynienia z sytuacją, że stanowiska dyrektorskie na poziomie samorządowym są częścią „łupów wojennych” po wyborach samorządowych. A ponieważ nie ma w praktyce odpowiedzialności dyrektora za zadłużanie szpitali, to i ryzyko związane z podejmowaniem decyzji finansowych na tym stanowisku nie jest zaporą dla wielu niekompetentnych osób. Karuzela stanowisk dyrektorskich powoduje, że nie ma ciągłości w polityce finansowej, w zarządzaniu, w polityce wynagrodzeń.  Zmiany kadrowe, odprawy - to wszystko kosztuje i dodatkowo obciąża system. Dlatego należałoby pomyśleć o pewnym odpolitycznieniu systemu ochrony zdrowia na poziomie samorządowym. Do tego musimy mieć także dobrze przygotowane kadry zarządzające, które będą właściwie, sprawiedliwie i odpowiedzialnie gospodarować publicznymi środkami. 

***

Potrzeba zmian: w kierunku sprawiedliwego wynagradzania w ochronie zdrowia

  • Płaca musi być adekwatna do wykonywanej pracy, doświadczenia, umiejętności i odpowiedzialności. Godziwa płaca to taka, która pozwala na dostatnie życie pracownika i jego rodziny (w tym na odpoczynek) i nie wymaga poszukiwania innych źródeł dochodu. 
  • Konieczna jest poprawa zarządzania w szpitalach, odpolitycznienie obsady stanowisk dyrektorskich, sprawiedliwa polityka płacowa, brak bardzo dużych dysproporcji w zarobkach na podobnych stanowiskach i przy podobnym zakresie obowiązków.
  • Koordynacja na poziomie samorządowym pozwoli na lepsze wykorzystanie środków publicznych i zapewnienie odpowiedniego poziomu opieki zdrowotnej we wszystkich województwach.
  • Więcej swobody dla dyrektorów szpitali w zarządzaniu placówką i dysponowaniu środkami finansowymi przełoży się na uzupełnienie braków finansowych. Szpital publiczny nie musi bazować przede wszystkim na środkach publicznych. Przykłady amerykańskich szpitali dowodzą, że warto stworzyć takie możliwości prawne, by móc uzyskiwać pieniądze od osób fizycznych i prawnych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.