Lepsza kontrola astmy dzięki profilaktyce

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 26-02-2014, 19:13

„Obecnie nie traktujemy napadów astmy jako incydentów duszności. Zgodnie z aktualną definicją, astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, która w efekcie może prowadzić do duszności. A więc w leczeniu nastawiamy się na profilaktykę” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii i II Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Prof. Kuna porównuje napad duszności do zawału serca. „Najlepiej jest leczyć zawał, zanim wystąpi. Podobnie najlepiej jest leczyć duszność, zanim się pojawi. I tak obecnie postępujemy. Chodzi o uzyskanie aktualnej kontroli nad objawami, a w przyszłości redukcję ryzyka napadów duszności, zaostrzeń, pogorszenia czynności płuc” — wyjaśnia profesor.

Podłoże genetyczne, atopowe, środowisko, w którym przebywamy, infekcje wirusowe, narażenie na dym tytoniowy — to udowodnione czynniki ryzyka astmy oskrzelowej. Dym tytoniowy zwiększa trzykrotnie ryzyko choroby, infekcje wirusowe — od trzech do czterech razy, zanieczyszczenie powietrza — dwukrotnie. W przypadku podłoża genetycznego, w zasadzie astma jest nieuchronna.

Rozpoznanie, czyli wnikliwy wywiad

Pierwsze objawy astmy u większości chorych pojawiają się już przed trzecim rokiem życia. Te objawy to kaszel, świsty, uczucie ciężaru w klatce piersiowej ewentualnie duszność. Podstawą rozpoznania jest wyłącznie szczegółowo zebrany wywiad.
„Pytamy o to, czy pacjent ma lub miewał nawracające napady świstu przy oddychaniu. Należy przy tym pamiętać, że stridor jest podczas wdechu, a świst — wydechu. Czy pacjent miewa nocne, poranne napady kaszlu? Czy świsty lub kaszel są indukowane wysiłkiem fizycznym? Czy świsty lub uczucie ucisku w klatce piersiowej pojawiają się po ekspozycji na alergeny lub zanieczyszczenia powietrza. Czy u pacjenta jest tendencja do „przechodzenia” przeziębień na oskrzela lub płuca? Czy powrót do zdrowia po przeziębieniach trwa dłużej niż 10 dni?” — wylicza prof. Kuna.

Według zaleceń amerykańskich, do rozpoznania astmy i wdrożenia leczenia wystarczą:
- co najmniej cztery epizody kaszlu lub świstów, które obejmują dzień lub noc; - zdarzające się w ostatnim roku lub ostatnich sześciu miesiącach;
- dodatkowo cechy atopowego zapalenia skóry (AZS) u dziecka w wywiadzie lub obecne;
- astma u rodziców i dodatnie testy skórne lub obecność swoistych IgE w surowicy.

Jeżeli dziecko nie ma AZS, a rodzice astmy, należy wykonać testy skórne. „Brak tych cech nie wyklucza astmy. Możemy bowiem mieć do czynienia ze zjawiskiem entopii, kiedy to dochodzi do lokalnej syntezy IgE w narządzie, w którym występuje reakcja alergiczna. Dlatego — mimo braku wymienionych wcześniej cech — powinniśmy przepisać lek przeciwzapalny. Jeżeli on pomoże, to rozpoznanie jest oczywiste” — mówi prof. Kuna.

U małych dzieci nebulizacja

Podstawowymi lekami w przypadku dzieci poniżej 6. roku życia są steroidy wziewne i leki antyleukotrienowe. Na zahamowanie objawów stosuje się beta2-mimetyki krótko działające (SABA). Do grupy tej należy salbutamol, w Polsce znany od lat pod postacią Ventolinu. U małych dzieci podaje się go w nebulizacji, która powinna trwać do przerwania napadu duszności.

„Jeżeli incydenty świstu pojawiają się raz w tygodniu, to teoretycznie — zgodnie ze standardami — nie musimy stosować leków przeciwzapalnych. Uważam jednak, że powinniśmy, bo z mojej obserwacji wynika, że stan tych dzieci stopniowo się pogarsza, jeśli nie włączymy leczenia przeciwzapalnego. Nie musi to być od razu steroid, może to być lek antyleukotrienowy montelukast.

Przed decyzją o intensyfikacji leczenia zawsze trzeba sprawdzić, czy pacjent przyjmuje leki, czy nie ma w jego otoczeniu czynników, które zaostrzają chorobę, i zastanowić się, czy na pewno jest to niezbędne.

Grzechy złego nadzoru

Większość chorych na astmę nie osiąga prawidłowej kontroli choroby. Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych w Polsce wykazały, że tylko ok. 20 proc. chorych miało astmę kontrolowaną, 47 proc. częściowo kontrolowaną, a 32 proc. niekontrolowaną. Co jest tego przyczyną?

„Zbyt późne rozpoznanie astmy. Podanie steroidu wziewnego (wGKS) na samym początku choroby daje poprawę, która utrzymuje się przez 10 lat. Opóźnienie we wprowadzeniu leczenia wGKS powoduje nieuchronną utratę czynności płuc” — przestrzega prof. Kuna.

Kolejny powód to małe zużycie leków kontrolujących chorobę. „Niestety, większość pacjentów bierze leki objawowe, a nie przyjmuje leków przeciwzapalnych, bo nie odczuwa ich natychmiastowego efektu działania. Znaczna część odstawia w ciągu roku steroidy i nie kontynuuje leczenia. Jednocześnie aż 70 proc. pacjentów może być skutecznie leczonych tylko w GKS i doraźnie lekiem rozkurczowym. Tylko 30 proc. wymaga terapii kombinowanej” — mówi prof. Kuna.

Inne przyczyny złej kontroli astmy, poza niestosowaniem się do zaleceń, to brak dobrego nadzoru ze strony lekarza prowadzącego. Astma jest chorobą przewlekłą i dlatego pacjent powinien być „obejrzany” przez lekarza przynajmniej raz na trzy miesiące. Nawet jeśli się dobrze czuje. Wtedy chociażby po to, żeby został skontrolowany, czy prawidłowo inhaluje leki.

Brak umiejętności stosowania leków wziewnych, współistniejący i nieoptymalnie leczony alergiczny nieżyt nosa, stałe narażenie na czynniki, które nasilają objawy, czyli dym tytoniowy i inne silne alergeny — pleśnie, kurz, zwierzęta domowe (głównie koty) i karaluchy to kolejne powody.

Pacjenci, zwłaszcza w starszym wieku, przyjmują leki, które mogą nasilać objawy astmy. Należą do nich m.in. nieselektywne beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy, niesteroidowe leki przeciwzapalne. „Może się pojawić także nadwrażliwość na niektóre leki wziewne, dlatego powinniśmy szukać takiego inhalatora i takiej formulacji leku, które pacjent będzie dobrze tolerował. Pacjent powinien zaakceptować inhalator i umieć z niego inhalować leki” — zaznacza prof. Kuna.

Strategia postępowania

Każdy chory na astmę leczony klasycznie powinien mieć przepisany lek objawowy, czyli wziewny lek rozszerzający oskrzela, beta2-mimetyk. Przy rzadkich objawach duża grupa pacjentów przyjmuje tylko lek objawowy, krótko działający beta2-mimetyk (SABA). W Polsce są to salbutamol (Ventolin) i fenoterol (Berotec).
„Jeżeli objawy się nasilają, podajemy małą dawkę wziewnych steroidów. Gdy mała dawka nie działa, łączymy steryd z beta2-agonistą długo działającym (LABA), a więc stosujemy kombinację sterydu np. z salmeterolem czy formoterolem. Jeżeli i to nie pomaga, zwiększamy dawkę sterydu, a utrzymujemy dawkę beta2-mimetyku. Jeśli i to nie jest wystarczające, dodajemy drugi steryd zewnętrzny, np. cyklezonid, postacie flutikazonu czy budezonidu — mówi prof. Kuna.

— W astmie ciężkiej dodajemy do leczenia leki antyleukotrienowe, teofilinę o przedłużonym działaniu, szczególnie pacjentom, którzy mają problemy z odkrztuszaniem. Warto pamiętać, że teofilina ma bardzo wysoką skuteczność w ułatwianiu oczyszczaniu dróg oddechowych”.


W przypadkach ciężkiej, przewlekłej niekontrolowanej astmy atopowej, gdy mimo wdrożenia terapii dwulekowej, a nawet wielolekowej, nie uzyskuje się kontroli choroby, należy rozważyć zastosowanie terapii anty-IgE. To terapia za pomocą omalizumabu, który zmniejsza liczbę wolnych cząsteczek IgE w osoczu. Omalizumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem anty-IgE, które hamuje kaskadę zapalenia alergicznego w drogach oddechowych i w ten sposób zmniejsza objawy kliniczne astmy. Lek podawany jest podskórnie.



Badanie GAPP
Steroidofobia

Wciąż powszechna steroidofobia jest jedną z głównych przyczyn braku sukcesu terapeutycznego w przypadku astmy.
Tylko 26 proc. pacjentów stosuje się do zaleceń lekarza prowadzącego. 45 proc. chorych odstawia wGKS lub zmienia dawkowanie bez konsultacji z lekarzem. Tak wynika z badania GAPP przeprowadzonego w 16 krajach — w tym w Polsce — z udziałem 1726 pacjentów i 1733 lekarzy. Najczęstszą przyczyną zmiany sposobu leczenia przez pacjentów, nawet tych, którzy obserwowali poprawę w jego trakcie, była obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem steroidów.
Steroidofobia, obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych leków niezbędnych w leczeniu astmy są główną przyczyną niskiego wskaźnika compliance. Rozmowa z pacjentem na temat jego obaw może znacznie poprawić stosowanie się do zaleceń.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.