Lekooporna superbakteria New Delhi szerzy się w Warszawie

W warszawskich szpitalach niepokojąco wzrasta liczba zakażonych i nosicieli bakterii Klebsiella pneumoniae typu New Delhi. Pałeczki jelitowe Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae, CPE) w tym szczepy Klebsiella pneumoniae wytwarzające karbapenemazy typu NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase) to wyjątkowo groźne szczepy, gdyż wykazują oporność na niemal wszystkie antybiotyki. 

„Ta bakteria jest oporna na większość leków, w tym wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, łącznie z karbapenami, które uznawane są za leki ostatniej szansy dla pacjentów zarażonych pałeczkami jelitowymi, takimi jak Klebsiella peneumoniae” — mówi dr n. med. Dorota Żabicka z Narodowego Instytutu Leków. Po raz pierwszy bakteria New Delhi pojawiła się w Warszawie pięć lat temu. Wówczas było to jedno ognisko epidemiczne. W ubiegłym roku było ich już 19, z czego 16 związanych z najgroźniejszym typem NDM, dla którego oporność jest przekazywana między bakteriami. 

Lawinowy wzrost zakażeń bakterią Klebsiella pneumoniae New Delhi

Bakteria rozprzestrzenia się w Polsce na niespotykaną w Europie skalę, a specjaliści przyznają, że sytuacja wymknęła się spod kontroli — zakażenia narastają „lawinowo”, a ich zatrzymanie będzie bardzo trudne. To jedna z najpoważniejszych sytuacji epidemicznych w Europie.

„Można ją nazwać superbakterią, ponieważ jest oporna na większość leków najchętniej używanych w terapii. Zostaje nam bardzo niewielka grupa leków i to takich, które mają niewiele wskazań terapeutycznych, czyli nie we wszystkich zakażeniach można je zastosować. Wymaga to specjalnego doboru terapii dla zakażonych pacjentów” — wyjaśnia dr Żabicka. Na razie bakteria wykazuje jeszcze wrażliwość na leki z trzech grup: kolistynę, która ma jednak ograniczone zastosowanie i co więcej — są doniesienia, że dłuższa terapia może wywołać oporność na ten lek, aminoglikozydy oraz tigecyklinę, która też nie w każdym zakażeniu może być stosowana.

Trzy lata temu zakażonych i nosicieli Klebsiella pneumoniae NDM było w Polsce 105 osób. Dzisiaj jest ich o 1000 więcej, ale te statystyki mogą być zaniżone. Większość tych osób (ok. 60 proc.) to pacjenci skolonizowani, czyli tacy, którzy mają drobnoustrój w przewodzie pokarmowym, ale nie wywołuje to żadnych objawów chorobowych. „Problem polega na tym, że gdy jest się nosicielem takiej bakterii, łatwiej dochodzi do zakażenia dróg moczowych, dróg oddechowych czy zakażenia ran albo skóry” — mówi specjalistka. 

Zdecydowana większość pacjentów to osoby starsze — zapewne dlatego, że mają słabszą odporność własną i łatwiej w związku z tym się zarażają. Częściej też, ze względu na wiek, przebywają w szpitalach i są bardziej narażeni na kontakt z florą bakteryjną oraz innymi, już zarażonymi pacjentami. „To typowo szpitalna bakteria, natomiast obecnie coraz częściej hodujemy ją także od pacjentów ambulatoryjnych. Najczęściej chodzi o zakażenia dróg moczowych, ale w wyniku skolonizowania bakterią podczas pobytu w szpitalu” — dodaje dr Żabicka. 

Nie ma właściwie w Warszawie szpitala — poza dziecięcymi — który nie zetknąłby się z tą bakterią. Zdecydowanie większy problem mają jednak duże szpitale, w których przeprowadza się więcej skomplikowanych procedur. Te placówki właściwie powinny być na ten problem przygotowane cały czas.

Postępowanie w przypadku zakażenia bakterią typu New Delhi - przestrzeganie higieny wystarczy

Kolonizacji bakterią się nie leczy. Leki stosuje się jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Rutynowym postępowaniem jest po prostu przestrzeganie zasad higieny, aby uniknąć roznoszenia bakterii. „Nie ma powodów do paniki, ale konieczna jest wzmożona staranność w kontaktach ze skolonizowanymi pacjentami” — uważa dr Żabicka.

W polskich szpitalach trudno o umieszczanie pacjentów w izolatkach z wejściem przez śluzę, najczęściej chodzi bowiem o pacjentów oddziałów wewnętrznych, gdzie sale są wieloosobowe. „Ale możemy w takiej sytuacji zrobić izolację kontaktową. Bardzo istotne jest, aby lekarze pamiętali, że jeśli przechodzą od pacjenta do pacjenta, powinni dezynfekować nie tylko ręce, ale i stetoskop używany do osłuchiwania kolejnych chorych. Jeśli mamy w szpitalu kilka osób zakażonych lub skolonizowanych, najlepiej byłoby kohortować ich w jednej sali. Warto wtedy mieć jeden fartuch używany tylko w kontakcie z tymi pacjentami, który wychodząc z sali należy zdjąć” — wymienia środki zabezpieczające dr Żabicka. 

Oprócz przestrzegania podstawowych zasad higieny, niezbędna jest dobra współpraca z zespołem ds. spraw zakażeń, który jest w każdym szpitalu. W razie stwierdzenia obecności bakterii warto zorganizować szkolenie dla całego personelu medycznego — lekarzy, pielęgniarek oraz personelu sprzątającego. „To istotne, bo dużo zależy od dokładnego mycia i dezynfekowania klamek, umywalek i toalet, z których korzystają pacjenci z jednej sali” — zwraca uwagę specjalistka.

W przypadku lekarzy ważna jest świadomość, że istnieje możliwość przeniesienia drobnoustroju podczas rutynowych czynności wykonywanych codziennie przy pacjencie. Warto podkreślić, że ryzyko skolonizowania samego siebie od pacjenta jest zdecydowanie mniejsze niż przeniesienie bakterii z pacjenta na pacjenta. „Oczywiście zawsze jest taka możliwość, jednak jako personel stosujemy tak wiele zabezpieczeń, które chronią nas przed nabyciem czegoś od pacjenta, że ryzyko jest naprawdę niewielkie. Raczej chodzi o to, żebyśmy chroniąc siebie, myśleli też o bezpieczeństwie chorego, czyli np. używali osobnych rękawiczek dla każdej osoby, dzięki czemu unikniemy roznoszenia zarazków” — przypomina lekarka.

Bardzo istotne są też zasady postępowania podczas przyjmowania nowych chorych do szpitala oraz wykonywania badań w trakcie hospitalizacji, by kontrolować sytuację i na bieżąco reagować, gdy zostanie wykryte ognisko. Przy przyjęciu nowych chorych do pewnej grupy procedur medycznych rutynowo wykonuje się badania przesiewowe w postaci wymazu z odbytu albo badania kału od pacjenta w kierunku Klebisiella pneumoniae, gronkowca złocistego opornego na metycylinę czy pałeczek ESBL. U pozostałych pacjentów przyjmowanych np. na oddział wewnętrzny badania tego typu przeprowadza się tylko wtedy, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie zakażenia.

„Tego typu decyzje powinny być uzależnione od bieżącej sytuacji w szpitalu. Z pewnością natomiast za każdym razem w momencie przyjęcia nowego chorego już na izbie przyjęć powinno paść pytanie, czy pacjent nie był hospitalizowany w którymś z warszawskich szpitali, gdyż właśnie w stolicy ten problem jest zdecydowanie najczęstszy. Jeśli był, należałoby przeprowadzić badania u pacjenta, a do uzyskania negatywnego wyniku traktować go jak potencjalnie skolonizowanego” — uważa specjalistka. 

Wszystkie informacje o zasadach postępowania w szpitalach są zawarte w zaleceniach ministra zdrowia i konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej („Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zachorowań sporadycznych i ognisk epidemicznych wywołanych przez Gram-ujemne pałeczki z rodziny Entero-bacteriaceae wytwarzające karbapenemazy” z 2012 r.). W ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (strona internetowa www.antybiotyki.edu.pl) we współpracy z Państwową Inspekcją Sanitarną zostało opracowanych szereg dokumentów, zawierających bardzo istotne informacje na temat tego zakażenia, w tym także ulotka dla pacjentów. „Często rodzina zastanawia się, czy nie odizolować zakażonego członka rodziny — babci, dziadka np. od małych dzieci, czy nie należy zakazać im spotkań. To opracowanie uspokaja, daje ogólną wiedzę” — uważa dr Żabicka. 

Warto wiedzieć, że nawet jeśli zostaniemy skolonizowani superbakterią, to prowadząc higieniczny tryb życia, nie biorąc niepotrzebnych leków, zwłaszcza antybiotyków, jesteśmy w stanie odbudować właściwą florę bakteryjną w ciągu kilku miesięcy. Oczywiście są pacjenci, u których proces dekolonizacji trwa dłużej, nawet rok lub dwa lata. Przeważnie są to osoby, które mają wiele innych schorzeń, przyjmują wiele leków, niekoniecznie antybiotyków, ale np. agresywnych leków onkologicznych, bo to może sprzyjać utrzymywaniu się kolonizacji. 

Zalecenia dla szpitali w sytuacji podwyższonego zagrożenia epidemicznym zakażeniem Klebsiella pneumoniae New Delhi

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zachorowań sporadycznych i ognisk epidemicznych wywołanych przez Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy:

1. Możliwość szybkiej diagnostyki badań przesiewowych w kierunku CPE (czas uzyskania wyniku do 24 h) i weryfikacji obecności u hospitalizowanych pacjentów szczepów CPE.

2. Opracowanie i wdrożenie badania przesiewowego wykonywanego u pacjentów przyjmowanych do szpitala, u których stwierdzane są czynniki ryzyka nosicielstwa CPE, co powinno być opisane w stosownej procedurze. Wskazania do wykonywania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala:

• hospitalizacja w ciągu ostatniego roku w szpitalach warszawskich;
• pobyt w ciągu ostatniego roku w placówkach opieki długoterminowej;
• wcześniejsze zakażenie/nosicielstwo NDM/KPC/OXA-48;
• kontakt z opieką medyczną w krajach o wysokiej zapadalności na zakażenia wywoływane przez CPE (Indie, Pakistan, północna Afryka).

3. Zapewnienie izolacji kontaktowej pacjentów, u których jest podejrzewana lub została potwierdzona obecność szczepu CPE. Zalecana jest izolacja w osobnej sali z węzłem sanitarnym lub kohortacja z pacjentami, u których stwierdzono CPE.

4. Wdrożenie procedury przerywania transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych między pacjentami, do których należy przede wszystkim właściwa higiena rąk z użyciem alkoholowego środka dezynfekcyjnego, postępowanie z przedmiotami podręcznymi, sprzętem medycznym, bielizną pościelową oraz odzieżą ochronną i roboczą (właściwa polityka ubraniowa), a także dezynfekcja toalet, wydzielenie sprzętu do sprzątania sal i dezynfekcja tego sprzętu.

Wskazówki dla pacjenta: Kogo należy informować o wykrytym wcześniej nosicielstwie szczepu CPE? 

W przypadku przyjęcia do szpitala lub powstania objawów zakażenia należy poinformować lekarza leczącego o fakcie wcześniejszego stwierdzenia szczepu CPE. Na karcie informacyjnej wypisywanego pacjenta powinna być dokonana adnotacja o stwierdzeniu bakterii CPE.

Czy należy leczyć nosicielstwo szczepu CPE w przewodzie pokarmowym?

Nie należy leczyć nosicielstwa szczepu CPE w przewodzie pokarmowym. Konieczność leczenia występuje, gdy powstają objawy zakażenia wywołane przez tę bakterię, do których należą m.in. zakażenie dróg moczowych, zakażenie rany chirurgicznej. Szczepy CPE nie powodują biegunki i innych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Jakie działania są podejmowane w szpitalu wobec pacjentów będących nosicielami lub zakażonych szczepem CPE?

W każdym szpitalu pacjent ze szczepem CPE musi być poddany izolacji na osobnej sali lub z innymi pacjentami, u których stwierdzana jest ta sama bakteria. Pacjent ze szczepem CPE może być odwiedzany przez członków rodziny i znajomych pod warunkiem przestrzegania zasad mycia i/lub dezynfekcji rąk przed kontaktem z odwiedzanym i bezwzględnie przed wyjściem z sali. Po wyjściu z sali izolacyjnej osoby odwiedzające powinny opuścić oddział; nie można wchodzić na inne sale chorych.

Czy należy podejmować dodatkowe środki ostrożności w warunkach domowych? 

W warunkach domowych należy przestrzegać częstego mycia rąk. Istotną rolę odgrywa należyta higiena osobista, przestrzeganie zasady rozdziału ręczników domowników oraz częste mycie toalety. Nie są zalecane inne środki ostrożności, jak również ograniczanie kontaktu z domownikami. Nie jest konieczne ograniczanie przebywania w miejscach publicznych oraz w miejscu pracy.

Czy można pozbyć się bakterii CPE? 

Nosicielstwo w przewodzie pokarmowym może utrzymywać się przez miesiące. Większość pacjentów pozbywa się nosicielstwa w okresie do 6 miesięcy. Pozbycie się bakterii CPE powinno zostać potwierdzone w co najmniej dwóch badaniach wymazu z odbytu i jednym badaniu genetycznym lub trzech posiewach wykonanych w odstępie co najmniej 48 godz. Pobranie materiału musi być wykonane przez personel medyczny lub laboratoryjny.

Czy fakt kolonizacji pacjenta szczepem CPE może skutkować ograniczeniem w dostępie do placówek ochrony zdrowia?

Absolutnie nie. Niedopuszczalne jest, aby szpital, dom opieki odmawiał lub opóźniał wykonanie świadczeń zdrowotnych lub opiekuńczych ze względu na obecność szczepu CPE. Każdy szpital powinien dysponować salą izolacyjną umożliwiającą bezpieczny pobyt pacjenta skolonizowanego lub zakażonego szczepem CPE.

Co należy zrobić w sytuacjach przeprowadzania badań w placówkach ochrony zdrowia? 

W czasie wizyty w placówkach ochrony zdrowia w celu przeprowadzenia badania (np. badania krwi, USG, tomografii itp.) należy skrupulatnie przestrzegać higieny rąk (mycie i/lub dezynfekcja). W przypadku pobierania krwi nie jest konieczne podejmowanie innych działań niż zwrócenie uwagi, czy personel medyczny przestrzega zasad higieny rąk. W przypadku wykonywania badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, należy poprosić o wykonanie dezynfekcji powierzchni aparatu po przeprowadzeniu badania.

Jak sprawdzić ustąpienie nosicielstwa szczepu CPE? 

Badania na ustąpienie nosicielstwa szczepu CPE można przeprowadzić nie wcześniej niż 1 miesiąc po ostatnim badaniu, w którym wykryto szczep CPE. Lista laboratoriów znajduje się na stronach internetowych:

• WSSE w Warszawie: www.wsse.waw.pl
• PSSE w m.st. Warszawie: www.pssewarszawa.pis.gov.pl
• Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: www.antybiotyki.edu.pl.

Postępowanie z pacjentem z CPE

• Izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji
• Rozmowa z pacjentem, przygotowanie pisemnej informacji
• Kontakt z rodziną
• Bez wykonywania kontrolnych badań mikrobiologicznych w kierunku CPE w czasie bieżącej hospitalizacji
• Informacja w karcie informacyjnej w rubryce rozpoznania
• Szkolenie przy wypisie dla pacjenta i jego rodziny

Postępowanie w ognisku epidemicznym CPE

• Edukacja personelu  
• Higiena rąk
• Badania przesiewowe  
• Izolacja
• Dedykowany personel
• Przedmioty podręczne
• Polityka ubraniowa
• Polityka antybiotykowa
• Kąpiele przy zastosowaniu chlorheksydyny pacjentów z CPE