Leki złożone sprzyjają przestrzeganiu zaleceń lekarskich

W jaki sposób ma przebiegać nowoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego, uwzględniające somatyczne i psychiczne funkcjonowanie pacjenta? Jak ulepszać terapię zaburzeń sercowo-naczyniowych w wymagających warunkach pandemii COVID-19? Między innymi tym zagadnieniom poświęcony był wykład: „Psyche i soma — dialog kardiologa z psychiatrą. Jak dzisiaj optymalizować terapię pacjentów z nadciśnieniem tętniczym?”, prezentowany podczas jubileuszowego XXV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

1. PRZYPADEK KLINICZNY

50-letni mężczyzna, informatyk, z nadciśnieniem tętniczym (NT) rozpoznanym przypadkowo w 2017 r. Inne rozpoznanie: nieprawidłowa glikemia na czczo (bez leków). Rzucił palenie pięć lat temu, alkohol pija okazyjnie. W przeszłości był aktywny fizycznie. Wywiad rodzinny wykazał zgon ojca z powodu zawału serca w 52. roku życia. Wizyta u lekarza rodzinnego w lutym 2020 r.: bez dolegliwości, RR 145/90 mm Hg.

Zastosowane leczenie

• Pacjent był leczony farmakologicznie od momentu rozpoznania; od 2018 r. ramipryl 10 mg rano plus amlodypina 10 mg rano;
• okresowe „wakacje od leków”.

Uboczne skutki pracy zdalnej

– Pacjent nie dokonywał samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, choć zalecenia to rekomendują. Przez czas pandemii mężczyzna często pracował zdalnie, co wiązało się ze wzrostem konsumpcji jedzenia, alkoholu i mniejszą aktywnością fizyczną. To z kolei przełożyło się oczywiście na wzrost masy ciała. Co więcej, mężczyzna bez konsultacji z lekarzem odstawił leki, a dolegliwości spowodowane przez nadciśnienie tętnicze zrzucił na karb stresu wynikającego z pracy i ograniczenia aktywności — opisał pierwszy przypadek prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Nieprzestrzeganie zaleceń farmakoterapii jest jednym z największych wyzwań, stojących przed specjalistami zajmującymi się terapią chorób przewlekłych. Przyjmuje się, że w innych krajach Unii Europejskiej średnio nawet 44 proc. chorych nie przestrzega lekarskich zaleceń. Dzięki danym zebranym przez prof. Przemysława Kardasa wiemy, że w Polsce ten odsetek sięga nawet 60 proc.

– W ciągu roku pacjent odnotował wzrost masy ciała o 9 kg, był już na granicy nadwagi i otyłości. Przeszedł łagodnie infekcję COVID-19, był z jej powodu leczony w warunkach domowych. Po kilku tygodniach zaczął skarżyć się na pogorszenie samopoczucia i męczliwość. W kontekście długofalowych skutków zdrowotnych COVID-19 warto zwrócić uwagę, że chorzy zgłaszający objawy kardiologiczne lub neurologiczne w kilka tygodni po infekcji mają o wiele lepsze rokowanie, niż pacjenci odczuwający pogorszenie stanu zdrowia kilka miesięcy po COVID-19. Lekarz zdecydował o powrocie do pierwotnego leczenia i skierowaniu mężczyzny do poradni kardiologicznej — wskazał prof. Narkiewicz.

Wyniki badania fizykalnego i badań dodatkowych:

• BMI 29 kg/m2, obwód pasa 102 cm,
• RR 158/94 mm Hg (średnia 3 pomiarów),
• EKG — RZM, 84/min., bez cech niedokrwienia,
• ABPM: 141/83 mm Hg, AS 84’ (dzień), 134/80 mm Hg, AS 78’ (noc).

Pacjent wysokiego ryzyka

Głównym wyzwaniem w przypadku tego pacjenta była kontrola ciśnienia w godzinach nocnych, co mogło wynikać ze stosunkowo krótkiego okresu działania ramiprilu. Wzrost masy ciała przełożył się u mężczyzny na wzrost stężenia glikemii oraz rozwój cukrzycy. Zbyt wysokie było także stężenie cholesterolu LDL, funkcja nerek pozostawała natomiast prawidłowa. Jak wskazał prof. Narkiewicz, z uwagi na płeć, obciążenia w wywiadzie rodzinnym oraz niekorzystne czynniki psychospołeczne — chorego należało zakwalifikować do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n).

– Badanie EKG metodą Holtera nie wykazało złożonych zaburzeń rytmu. Echo serca potwierdziło zmiany narządowe: poszerzony lewy przedsionek i częsty u pacjentów z otyłością i nadciśnieniem tętniczym przerost lewej komory oraz dysfunkcję rozkurczową przy zachowanej funkcji skurczowej. U chorego odnotowano także drobne zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych, ale bez zwężeń istotnych hemodynamicznie. Z uwagi na cukrzycę i powikłania był to pacjent bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, wymagający agresywnej i skutecznej terapii. Celem terapeutycznym było osiągnięcie wartości ciśnienia skurczowego na poziomie 120-130 mm Hg — relacjonował prof. Narkiewicz.

Efekty zastosowania rekomendowanej terapii

Ekspert przypomniał, że aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego rekomendują jako standard terapię złożoną (ACEI/AIIA plus diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy lub DHP antagonista wapnia w dawkach podstawowych).

– Badania i praktyka kliniczna pokazały, że leki złożone sprzyjają przestrzeganiu przez chorego zaleceń, a więc poprawiają skuteczność leczenia. Co więcej, istnieją dowody potwierdzające korzyści zdrowotne połączenia perindoprilu z indapamidem (w jednej tabletce) u pacjentów z cukrzycą i otyłością. Znaczenie i rola diuretyków tiazydopodobnych zostały wyeksponowane w zaleceniach polskich i międzynarodowych właśnie ze względu na korzystne zmiany parametrów metabolicznych po zastosowaniu skojarzenia peryndopryl/indapamid oraz udokumentowaną skuteczność terapeutyczną u chorych z NT związanym z otyłością — wyjaśnił prof. Narkiewicz.

Jakie efekty zdrowotne uzyskano w omawianym przypadku? Obok modyfikacji farmakoterapii, udało się skłonić chorego do regularnego wysiłku fizycznego, redukcji masy ciała i skuteczniejszej kontroli ciśnienia w warunkach domowych, co przełożyło się na lepsze samopoczucie i wolniejszą akcję serca (poniżej 80 uderzeń na minutę).

– Być może zasadne będzie w przypadku tego chorego powtórne wykonanie ABPM oraz intensyfikacja lub modyfikacja dotychczasowego leczenia — dodał ekspert.

Zawsze korzystna kontrola lipidów 
i ciśnienia tętniczego

Jedną z najnowszych publikacji „The Lancet” poświęcono skuteczności obniżania wartości cholesterolu LDL w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Okazało się, że — niezależnie od wartości wyjściowych — każdy spadek cholesterolu LDL skutkuje zmniejszeniem ryzyka s-n.

Podobną korelację wykazano także w przypadku ciśnienia tętniczego: obniżenie jego wartości o 5 mm Hg to spadek ryzyka zdarzeń s-n o 10 proc., udaru mózgu o 13 proc., niewydolności serca o 13 proc. i choroby niedokrwiennej serca o 8 proc. Pokazuje to, jaki efekt zdrowotny przynosi osiągnięcie nawet tak niewyśrubowanych celów terapeutycznych.

2. PRZYPADEK KLINICZNY

62-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym zdiagnozowanym 8 lat temu. Wśród czynników ryzyka s-n odnotowano u niej otyłość brzuszną oraz stężenie cholesterolu LDL 85 mg/dl. Czynniki ryzyka związane ze stylem życia to: dieta bogata w cukry proste i sól, brak aktywności fizycznej. Pacjentka nie spożywała alkoholu i nie paliła papierosów. W marcu 2020 r. przebyła COVID-19. Od tego czasu występują u niej zwyżki ciśnienia tętniczego do 170-180/90-100 mm Hg z towarzyszącym uczuciem niepokoju i silnymi bólami głowy. Większość nocy w tygodniu budzi się przedwcześnie (ok. godz. 2-3 w nocy) i ma trudności z ponownym zaśnięciem, a rano jest niewyspana i czuje się zmęczona.

Wyniki 
badania ciśnienia:

• pomiary ciśnienia w warunkach domowych: 1-2 x na tydzień zwyżki RR do 170-180/90-100 mm Hg; tydzień przed wizytą 130-150 mm Hg/80-90 mm Hg; wszystkie pomiary >130/80 mm Hg
• pomiary ciśnienia w warunkach gabinetowych: 138/85 mm Hg (średnia z trzech pomiarów), tętno 68/min.

Dotychczasowe leczenie

• walsartan 80 mg 2 x dziennie, amlodypina 5 mg wieczorem.

Wiedza płynąca z badania ASCOT

– W kontekście omawianego przypadku warto przywołać odległą obserwację badania ASCOT. Chorzy biorący w nim udział byli przez pięć lat leczeni hipotensyjnie według schematu opartego na perindoprilu i amlodypinie albo atenololu i diuretyku tiazydowym. Następnie pacjentów z Wielkiej Brytanii obserwowano przez kilkanaście lat. Aż u 57 proc. chorych odnotowano zdarzenia sercowo-naczyniowe — zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Wyniki te pokazują, jak wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym obarczona jest większość chorych na NT. Tymczasem zgodnie z wytycznymi ESC/ESH z 2018 r., w zakresie podstawowej terapii niepowikłanego NT aż 2/3 chorych uzyska wartości docelowe ciśnienia, jeśli rozpocznie optymalne leczenie oparte na preparacie złożonym z dwóch leków hipotensyjnych.

– Wyniki badania ASCOT wskazują również na optymalną strategię kojarzenia leków. Analiza z 2021 r. potwierdziła w grupie pacjentów leczonych skojarzeniem amlodypiny i perindoprilu redukcję ryzyka migotania przedsionków o 9 proc., wszystkich zdarzeń wieńcowych o 8 proc., udaru mózgu o 18 proc. i wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych o 7 proc. — wymienił prof. Prejbisz.

Potrzeba zmodyfikowania farmakoterapii

Jak odnieść wskazane wyniki do omawianego przypadku pacjentki skarżącej się na zwyżki ciśnienia tętniczego?

– Warto pamiętać, że zastosowanie leków długo działających skutkuje mniejszą zmiennością wartości ciśnienia. Ich codzienne podawanie w jednej dawce rano umożliwi stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego. Wobec tego farmakoterapia w omawianym przypadku została zmodyfikowana: chora przyjmowała raz dziennie rano 10 mg perindoprilu i 5 mg amlodypiny w preparacie złożonym — wyjaśnił prof. Prejbisz.

Wdrożone postępowanie poprawiło u pacjentki kontrolę ciśnienia tętniczego, ale nie rozwiązało wszystkich problemów, na jakie się skarżyła. Chora nadal odczuwa problemy ze snem, często się wybudza, dokuczają jej bóle głowy i zmęczenie. Warto w jej przypadku rozważyć konsultację psychiatryczną.

Główne zagrożenia prowadzące do przedwczesnej miażdżycy są w polskiej populacji niezwykle rozpowszechnione. Praktyka kliniczna pokazuje, że czynniki ryzyka najczęściej ze sobą współistnieją. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r. zaliczono Polskę do krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Najnowsze rekomendacje ESC proponują jako narzędzie oceny tego ryzyka zmodyfikowaną skalę SCORE 2 (rozszerzoną o kalkulator dla pacjentów powyżej 70. r.ż. SCORE 2 OP). W polskich realiach można jednak z dużą pewnością stwierdzić, że każdy pacjent w tym przedziale wiekowym jest obarczony wysokim ryzykiem s-n.

3. PRZYPADEK KLINICZNY

65-letni mężczyzna sprawny fizycznie, mechanik, palący papierosy. Od kilku miesięcy gorzej się czuje, ma rozregulowane ciśnienie, przy bardzo dużym wysiłku ma uczucie „zatykania” i ucisku 
za mostkiem. Wie o podwyższonym cholesterolu i stosuje atorwastatynę 30 mg/doba.

Wyniki badań i pomiarów ciśnienia

• domowe pomiary RR 160-165/95-100, HR 65;
• cholesterol całkowity 125 mg/dl, 
HDL 45 mg/dl, TGA 150 mg/dl, LDL 55 mg;
• EKG spoczynkowe bez niedokrwienia;
• dodatnia próba wysiłkowa 13,5 METs, niewielkie nasilenie stenokardii.

– W celu uzyskania pewności co do diagnozy wykonano dodatkowo scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego. Na podstawie uzyskanych wyników — 3 proc. indukowanego niedokrwienia w badaniu SPECT — postawiono rozpoznanie choroby wieńcowej. Na ewidentnie źle kontrolowane czynniki ryzyka nałożyła się dławica, choć nie była dla pacjenta szczególnie dolegliwa. Reasumując, w przypadku tego chorego uzasadniona jest w pierwszym kroku intensyfikacja farmakoterapii, poprawiająca profil ryzyka naczyniowego — nie mamy tutaj pilnej potrzeby wkraczania z diagnostyką inwazyjną — opisał kolejny przypadek prof. dr hab. n. med. Jarosław D. Kasprzak, kierownik I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Korekta leczenia przynosi skutek

Dotychczasowe leczenie

• walsartan 2 x 80 mg,
• amlodypina 10 mg rano,
• atorwastatyna 30 mg wieczorem.

Modyfikacja

• perindopril/indapamid/amlodypina 10/2,5/10 mg docelowo w preaparcie złożonym, raz dziennie rano,
• atorwastatyna 30 mg rano,
• ASA 100 mg/d,
• nitrogliceryna w sprayu doraźnie.

– Pięć substancji z nowego schematu leczenia zmieściło się w trzech tabletkach podawanych o tej samej porze, uzupełnianych doraźnie o nitroglicerynę. (…) W omawianym przypadku, ze względu na fakt współistnienia choroby wieńcowej, podjęliśmy decyzję o obniżeniu celu terapeutycznego do 120/129 — 70/79 mm Hg — zaznaczył prof. Kasprzak.

Powołując się na wyniki badania PIANIST, ekspert wskazał na silny efekt terapeutyczny płynący ze zmiany leczenia opartego na walsartanie i amlodypinie na połączenie perindopril/indapamid/amlodypina. W kontekście wykorzystania w leczeniu perindoprilu prof. Kasprzak wspomniał o często zgłaszanej wątpliwości: czy kaszel nie ograniczy możliwości terapii opartej o ACEI? Jak wskazał ekspert, nie jest to czynnik znacząco ograniczający możliwość wykorzystania inhibitorów konwertazy angiotensyny:

– Determinanty kliniczne suchego kaszlu powodowanego przez ACEI to: wiek powyżej 65. r.ż., płeć żeńska i równoczesne stosowanie leków hipolipemizujących. Nie jest to jednak problem bardzo częsty, szczególnie po przeanalizowaniu innych możliwych przyczyn. Co więcej, perindopril należy do preparatów rzadziej powodujących kaszel w obrębie tej klasy leków, szczególnie w połączeniu z diuretykiem i antagonistą wapnia — dodał prof. Kasprzak.

4. PRZYPADEK KLINICZNY

Pacjentka 72-letnia z nadciśnieniem tętniczym zdiagnozowanym 12 lat temu, nieleczona z powodu innych chorób. Występujące czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: LDL 110 mg/dl, otyłość brzuszna, wzrost masy ciała o 10 kg w ciągu ostatnich kilku miesięcy, dieta bogata w cukry proste (pacjentka znacząco zwiększyła spożycie słodyczy). Od kilku miesięcy zgłasza pogorszenie kontroli ciśnienia oraz problemy z pamięcią i koncentracją. Dopytana, deklaruje także „mniejszą chęć do podejmowania aktywności, które wcześniej lubiła wykonywać”.

Wyniki 
pomiarów ciśnienia

• pomiary ciśnienia tydzień przed wizytą wykonane w warunkach domowych: 130-150/70-80 mm Hg, większość pomiarów: 135/85 mm Hg;
• pomiary ciśnienia w gabinecie: 148/78 mm Hg (średnia z trzech pomiarów), tętno 64/min.

Dotychczasowe leczenie

• amlodypina 5 mg wieczorem.

Postępowanie u osoby starszej

Pacjenci w wieku podeszłym to zróżnicowana zdrowotnie populacja, którą jednak w polskich realiach należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka s-n. W terapii chorych w zaawansowanym wieku ważne jest nie tylko osiągnięcie lepszej kontroli ciśnienia, ale też jakość życia, a na nią niewątpliwie składa się prawidłowe funkcjonowanie poznawcze.

– Chory w wieku podeszłym odnosi istotne korzyści z terapii NT. Co więcej, skuteczne leczenie hipotensyjne zapobiega rozwojowi otępienia. Według najnowszych analiz, leki hipotensyjne są jedynymi preparatami o udowodnionej efektywności w redukowaniu zaburzeń funkcji poznawczych. Wytyczne PTNT sugerują, że nie w każdym przypadku jest konieczne oparcie terapii na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron. Zalecane jest także rozważenie skojarzenia diuretyku tiazydopodobnego z antagonistą wapnia (szczególnie u chorych w wieku bardzo podeszłym lub z izolowanym skurczowym NT) z uwagi na ich korzystny wpływ na wzrost ciśnienia tętna — zaznaczył prof. Aleksander Prejbisz.

Jak poinformował hipertensjolog, w omawianym przypadku zastosowano skojarzenie indapamidu 1,5 mg z amlodypiną 5 mg (docelowo w preparcie złożonym, raz dziennie rano ).

– Efektem była poprawa kontroli ciśnienia tętniczego — pomiary domowe wskazywały wartości poniżej 135 mm Hg. Mimo to chora zgłasza problemy z pamięcią i koncentracją oraz pogorszenie nastroju. Wobec tego warto pacjentkę skierować na konsultację psychiatryczną w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania depresji bądź zaburzeń otępiennych oraz włączenia stosownej do diagnozy farmakoterapii — wskazał prof. Prejbisz.