Leki złożone sprzyjają normalizacji ciśnienia tętniczego

Emilia Grzela. Materiał powstał we współpracy z Servier Polska sp. z o.o.
opublikowano: 09-09-2021, 07:15

Wymuszone pandemią COVID-19 zmiany w stylu życia i jednoczesne nasilenie występowania zaburzeń lękowo-depresyjnych negatywnie wpłynęły na kontrolę nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Tej kwestii poświęcona była jedna z sesji XVII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, podczas której zwrócono uwagę m.in. na konieczność ściślejszej współpracy pomiędzy kardiologiem i psychiatrą.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Pandemia COVID-19 zmusiła ochronę zdrowia do reorganizacji, istotnie wpływając na realizację świadczeń i codzienną praktykę kliniczną. Miała także swój znaczący udział w występowaniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, choć oddziaływanie to nie zawsze było negatywne. Na przykład wraz z wprowadzanymi obostrzeniami dotyczącymi przemieszczania się, zredukowany został hałas związany z komunikacją.

W przypadku chorych w wieku starszym i podeszłym profil patofizjologii nadciśnienia tętniczego jest odmienny niż u pacjentów młodszych, co wynika z fizjologicznego procesu starzenia.
iStock

Wpływ epidemii COVID-19 na zdrowie: mniej ruchu, więcej kilogramów

Zakres zmian w stylu życia pacjentów i czynnikach ryzyka chorób układu krążenia, spowodowany pandemią, był wielokierunkowy. Z danych sprzedażowych koncernów tytoniowych wynika, że choć Polacy nie zaczęli więcej palić, to jednak wzrosło wykorzystanie urządzeń podgrzewających tytoń. Zwrócił na to uwagę dr hab. n. med. Jacek Wolf z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Nawet o jedną piątą spadła w czasie pandemii aktywność ruchowa Polaków i to w grupie osób, które wcześniej deklarowały podejmowanie regularnej aktywności fizycznej. Naturalnym następstwem ograniczenia ruchu był wzrost masy ciała, szczególnie u osób już wcześniej zdradzających tendencję do nadwagi i otyłości. Dodatkowym niekorzystnym zjawiskiem stało się zwiększenie spożycia wysokoprocentowych alkoholi. W warunkach pandemii zmienił się również wzorzec snu przeciętnego Polaka: spaliśmy dłużej, ale niekoniecznie lepiej i z zachowaniem właściwej higieny snu.

Epidemia COVID-19: gorsza kontrola chorób przewlekłych

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorych jest znaczącym problemem dla większości specjalistów, opiekujących się w swojej praktyce pacjentami z chorobami przewlekłymi, które wymagają długotrwałej farmakoterapii, a do tych bez wątpienia należy nadciśnienie tętnicze (NT). W takich przypadkach dla osiągnięcia i podtrzymania efektu zdrowotnego chory powinien przyjmować leki codziennie i bezterminowo, co dla wielu jest z różnych względów problematyczne. Choć brakuje jeszcze na ten temat szczegółowych danych, to eksperci szacują, że problem nasilił się w okresie pandemii COVID-19.

– Niestety, pandemia pogorszyła kontrolę nad chorobami przewlekłymi, nadciśnienie tętnicze nie jest tutaj wyjątkiem. W ubiegłym roku istotnie spadła liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu zawałów serca, ale problem, jakim są dla zdrowia publicznego choroby sercowo-naczyniowe, został jedynie odroczony w czasie. Dane sprzed ery COVID-19 napawały optymizmem, jednak trudno jednoznacznie stwierdzić, jak wpłynęła na nie pandemia i osłabienie relacji lekarz-pacjent. Tym istotniejsze jest leczenie chorych zgodnie z wytycznymi, co dziś sprowadza się do sięgania po leki skojarzone i długo działające — wskazał dr hab. Jacek Wolf.

O najczęstszych problemach w opiece nad pacjentami z nadciśnieniem tętniczym w warunkach pandemii mówiła dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ CM, przytaczając przykłady konkretnych przypadków klinicznych.

Przypadek 1.: samowolne zmiany terapii

61-letni pacjent, aktywny zawodowo elektromonter; otyły, z zespołem metabolicznym: hiperlipidemią mieszaną, podwyższonym poziomem glikemii na czczo. Leczony z powodu nadciśnienia tętniczego: ramipril 5 mg rano i amlodypina 5 mg wieczorem (brana nieregularnie); wcześniej przyjmował także rosuwastatynę 10 mg. W grudniu 2020 r. przeszedł COVID-19, był leczony w domu. W trakcie choroby odstawił statynę.

– Bezpośrednim powodem skierowania pacjenta do kardiologa było leczenie z powodu COVID-19 w warunkach domowych. Na konsultację kardiologiczną chory trafił z rozpoznaniem U09, czyli: ocena stanu zdrowia po przebyciu infekcji COVID-19. Sam pacjent zgłaszał obawy dotyczące tego, na ile choroba wpłynęła na funkcjonowanie jego serca — relacjonowała dr hab. Agnieszka Olszanecka.

Podczas zbierania wywiadu okazało się, że pacjent od kilku lat choruje na nadciśnienie tętnicze.

– Przyjmuje leki: inhibitor konwertazy angiotensyny i antagonistę wapnia. Drugi preparat powinien być, zgodnie z zaleceniami, dawkowany wieczorem, pacjent przyznał się jednak do pomijania dawek. Wcześniej chory był także leczony z wykorzystaniem statyny. Zgodnie z pomiarami ciśnienia, wykonywanymi w warunkach domowych, jego poziom waha się pomiędzy 130-155/70-85 mm Hg. (…) Farmakoterapia w przebiegu COVID-19 opierała się na dwóch antybiotykach. Chory, w obawie o kondycję swojej wątroby, zdecydował się na odstawienie statyny i nigdy już nie wrócił do jej przyjmowania — opisała sytuację kardiolog.

Ocena kardiologiczna

– Chory był wyrównany krążeniowo, w badaniu podmiotowym nie zgłaszał dolegliwości charakterystycznych dla niewydolności serca. Wartości ciśnienia tętniczego uzyskane podczas pomiaru w gabinecie wynosiły 160/156 mm Hg. Wskaźnik masy ciała plasował pacjenta pomiędzy rozpoznaniem nadwagi i otyłości, choć przejawiał on wyraźną tendencję do gromadzenia tkanki tłuszczowej wokół brzucha — zaznaczyła specjalistka. Z badań podstawowych wykonano elektrokardiogram — uzyskany wynik był prawidłowy. Odchylenia od normy wykazały jednak badania biochemiczne i panel metaboliczny.

– Pacjent miał wybitnie podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL oraz trójglicerydów. Był to więc z całą pewnością chory wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z niewłaściwie kontrolowanym poziomem ciśnienia tętniczego oraz parametrami gospodarki lipidowej. Można śmiało przypuszczać, że był to efekt braku dobrego nadzoru nad przebiegiem i postępem leczenia oraz niewystarczającej edukacji pacjenta — oceniła dr hab. Agnieszka Olszanecka.

Rekomendowane postępowanie

Omawiany pacjent wymagał optymalizacji farmakoterapii, polegającej na jej intensyfikacji oraz jasnym zdefiniowaniu celów terapeutycznych w zakresie kontroli ciśnienia. Konieczne też było większe zaangażowanie chorego w proces kontroli NT poprzez zalecenie mu wykonywania w warunkach domowych regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego: codziennie o stałej porze rano i wieczorem. Inne niezbędne rekomendacje dotyczyły weryfikacji i modyfikacji sposobu odżywiania oraz poziomu i rodzaju aktywności fizycznej.

Modyfikacja farmakoterapii

– Dotychczasowy schemat leczenia chorego uwzględniał dawkowanie leków rano i wieczorem. Modyfikacja polegała na zastosowaniu odpowiednio dobranej kombinacji inhibitora konwertazy angiotensyny i antagonisty wapnia w postaci molekuł długo działających. Dzięki temu leki mogły być dawkowane raz dziennie, co wyeliminowało problem pomijania przez chorego wieczornych dawek. Nadal oczywiście istniała możliwość intensyfikacji leczenia oraz zmiany dawki. Pacjent wymagał również ponownego włączenia statyny do farmakoterapii. Po wprowadzeniu zmodyfikowanego schematu leczenia wizyta kontrolna powinna się odbyć nie później niż po dwóch miesiącach w celu skontrolowania parametrów gospodarki lipidowej. Drugim celem terapeutycznym jest bowiem skuteczna kontrola stężenia lipidów — wyjaśniła ekspertka.

Zastosowanie w terapii nadciśnienia tętniczego leków długo działających pozwala na uzyskanie stabilnej kontroli NT i bezpieczne prowadzenie pacjentów (szczególnie tych wysokiego ryzyka) przez długi czas.

– Skojarzenie perindoprilu i amlodypiny, które zostało zaproponowane w omawianym przypadku, gwarantuje skuteczne i długotrwałe leczenie. Poza modyfikacją farmakoterapii nie wolno zaniedbać aspektu edukacyjnego i komunikacyjnego w opiece nad chorym. Warto wytłumaczyć pacjentowi, dlaczego jest istotne regularne przyjmowanie leków, zwłaszcza że wielu chorych, po włączeniu leczenia, nie odczuwa znaczącej zmiany samopoczucia, przez co nierzadko odstawia leki — podkreśliła dr hab. Agnieszka Olszanecka.

– W pierwotnym schemacie leczenia nie wszystkie preparaty były lekami długo działającymi. Ich zastosowanie jest szczególnie zasadne, a nawet konieczne, w przypadku pacjentów mających tendencję do pomijania dawek lub samowolnego modyfikowania terapii. W takich wypadkach leki długo działające zapewniają całodobową kontrolę ciśnienia — skomentował dr hab. Jacek Wolf.

Przypadek 2.: niepokojące skoki ciśnienia

73-letnia, emerytowana nauczycielka, żyjąca samotnie; wzrost 168 cm, masa ciała 70 kg, BMI 26,1 kg/m2, obwód pasa 91 cm. Z powodu nadciśnienia tętniczego leczona kombinacją leku diuretycznego i antagonisty wapnia. W badaniu: krążenie wyrównane; ciśnienie tętnicze 148/82 mm Hg, kontrola po 2 minutach: 145/86 mm Hg, HR 62/min; próba ortostatyczna: po 1 min: 149/94 mm Hg, po 3 min: 137/90 mm Hg, HR 67 min; tony serca czyste, prawidłowo akcentowane.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Pacjentka trafiła na konsultację kardiologiczną z powodu skoków ciśnienia. Zgłasza problemy ze snem: w nocy budzi ją skok ciśnienia, przez co już wieczorem odczuwa silny niepokój.

Ocena kardiologiczna

– W przypadku chorych w wieku starszym i podeszłym profil patofizjologii nadciśnienia tętniczego jest odmienny niż u pacjentów młodszych, co wynika z fizjologicznego procesu starzenia. Konsekwencją są m.in. znaczące zmiany wartości ciśnienia. Starsi pacjenci gorzej reagują na epizody hipotonii, co wiąże się z wyższym ryzykiem nie tylko udarów mózgu i zawałów serca, ale także otępienia. Znajduje to odzwierciedlenie w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które dla chorych pomiędzy 65. a 80. rokiem życia w pierwszej linii rekomendują stosowanie dla NT I stopnia monoterapii, ale dla NT II i III stopnia leczenia skojarzonego z wykorzystaniem jednotabletkowych preparatów złożonych. Dane zebrane i opracowane w ostatnich metaanalizach potwierdzają, że taki schemat leczenia wiąże się z redukcją ryzyka zawału serca o 13 proc. i wystąpienia udaru mózgu o 25 proc. — wskazała dr Agnieszka Olszanecka.

Modyfikacja farmakoterapii

Kardiolog uważa, że w przypadku tej pacjentki właściwą propozycją modyfikacji terapii byłoby wprowadzenie leków długo działających.

– Oczywiście, należy wytłumaczyć chorej, że dawkowanie preparatów raz dziennie uchroniłoby ją przed wieczornymi i porannymi skokami ciśnienia. Ponadto warto rozważyć włączenie leków skojarzonych, także podawanych raz dziennie, w schemacie zalecanym w wytycznych PTNT: antagonista wapnia (amlodypina) i diuretyk (indapamid). Zasadne byłoby również utrzymanie statyny — powiedziała dr hab. Agnieszka Olszanecka, podkreślając, że przed interwencją farmakologiczną konieczne jest wykonanie dobowego pomiaru ciśnienia.

Przypadek 3.: uproszczenie schematu leczenia

56-letnia księgowa, otyła, z podwyższonym ciśnieniem tętniczym od wielu lat; leczona niesystematycznie, od dawna nie stosowała żadnych leków i nie dokonywała pomiarów ciśnienia. Kobieta była także obarczona innymi czynnikami ryzyka.

Pacjentka w maju 2020 r. przebyła COVID-19, leczona w domu. Do lekarza rodzinnego trafiła w ramach rutynowej kontroli po przebyciu COVID-19, po którym źle się czuła. Pomiar ciśnienia wykazał bardzo wysokie wartości: 200/116 mm Hg. Zastosowano doraźnie kaptopril i furosemid — po 2 godzinach CT 172/101 mm Hg. Włączono leczenie (walsartan/HCTZ).

Zaplanowano badania i wydano skierowanie do poradni kardiologicznej w trybie pilnym. Pacjentka była zmotywowana do przestrzegania lekarskich zaleceń, o ile schemat leczenia nie będzie zbyt skomplikowany.

Ocena kardiologiczna i zalecenia

U chorej rozwinęły się zaburzenia metaboliczne, odnotowano podwyższone stężenie glukozy na czczo oraz cholesterolu całkowitego i LDL; parametry funkcji nerek były prawidłowe. Wśród zaleceń znalazły się samodzielne pomiary ciśnienia i poziomu glukozy w warunkach domowych.

– Wskazane byłoby także wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą i oznaczenie hemoglobiny glikowanej oraz stała kontrola i redukcja masy ciała — zaproponowała kardiolog.

Jednocześnie skomentowała: — Kobieta była leczona lekiem hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron i diuretykiem. Czy jesteśmy w stanie tak zmodyfikować schemat leczenia, aby wymagał on od pacjentki przyjmowania niewielkiej liczby tabletek i zapewniał skuteczną kontrolę ciśnienia? W tym przypadku warto rozważyć zastosowanie skojarzenia trójlekowego (skoro dwulekowe nie było efektywne), z wykorzystaniem leku długo działającego. Oczywiście, nie można zapominać o pozostałych czynnikach ryzyka, takich jak parametry metaboliczne, ale pierwszym krokiem powinno być uzyskanie kontroli ciśnienia. Zgodnie z wytycznymi PTNT, w sytuacji gdy leczenie skojarzone okazuje się nieskuteczne, dopuszczone są dwa warianty: sięgnięcie po pełne dawki leków dwuskładnikowych lub skojarzoną terapię trójlekową — wyjaśniła dr hab. Agnieszka Olszanecka.

Wytyczne PTNT wskazują w przypadku pacjenta o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) celem redukcji ryzyka zawału serca i zgonu.

– W skojarzeniu trójlekowym nie powinno zabraknąć diuretyku jako drugiego lub trzeciego leku. Należy pamiętać o różnicach pomiędzy lekami diuretycznymi: tiazydopodobne wykazują przewagę w aspekcie redukcji ryzyka powikłań narządowych, incydentów wieńcowych i niewydolności serca — uściśliła ekspertka.

Przypadek 4.: somatyczne maski lęku

46-letni przedsiębiorca z nadciśnieniem tętniczym od ponad 10 lat; dwukrotnie miał przeprowadzoną w warunkach szpitalnych pełną diagnostykę NT w kierunku wtórnych przyczyn; wielokrotnie modyfikowane leczenie: nietolerancja beta-adrenolityków i antagonistów wapnia.

Ocena kardiologiczna

Kolejny omawiany przypadek dr hab. Agnieszka Olszanecka określiła jako trudny ze względu na utrzymujące się, mimo leczenia, wahania ciśnienia tętniczego pacjenta, będące przyczyną wielokrotnych jego wizyt na oddziałach ratunkowych, modyfikacji leczenia oraz powtarzanej diagnostyki przyczyn NT. Ponadto pacjent zgłaszał ciągłe poczucie zmęczenia, niepokoju, gwałtowne zmiany nastroju i wysoki poziom stresu w życiu zawodowym i osobistym.

– W przeszłości leczony był skutecznie skojarzeniem lekowym ACEI i diuretyku, ale mimo to stale wracał do gabinetu lekarskiego z powodu powracających skoków ciśnienia, bólów głowy itp. Wartości ciśnienia tętniczego w jego przypadku nie były jednak dramatycznie wysokie, łatwo też dawały się obniżyć lekami doustnymi. Niestety, w czasie pandemii wielokrotnie zmieniano schemat leczenia — zaznaczyła dr hab. Agnieszka Olszanecka. Wśród nowych zaleceń był powrót do pierwotnego, skutecznego leczenia oraz konsultacja psychiatryczna.

Komentarz psychiatry

– W ostatnich latach wielu lekarzy zaczyna zdawać sobie sprawę, choć zapewne już wcześniej wyczuwali to intuicyjnie, że wiele objawów i schorzeń psychicznych, głównie z kręgu zaburzeń lękowych i depresyjnych, będzie się skrywało za objawami o charakterze somatycznym. Takich pacjentów najczęściej w swoich gabinetach spotkają kardiolodzy. (…) Lęk to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia, często wywodzące się z nierealnego źródła, którego pacjent nie potrafi zdefiniować. Nastrojowi lęku towarzyszą objawy wzbudzenia autonomicznego charakterystyczne dla zaburzeń sercowo-naczyniowych, takie jak tachykardia, hipertonia, zawroty głowy, zasłabnięcia, trudności w przełykaniu, suchość w jamie ustnej i poczucie bólu lub ucisku w klatce piersiowej — wyliczył dr n. med. Piotr Wierzbiński, specjalista w dziedzinie psychiatrii.

Na ile można leczenie kardiologiczne dostosować do farmakoterapii zaleconej przez psychiatrę? Ekspert uważa, że w farmakoterapii chorób psychicznych zaszła w ostatnim czasie prawdziwa rewolucja.

– Wystarczy wskazać, jak wysoka jest skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego w zakresie łagodzenia poczucia lęku. Efektywność terapii w zapobieganiu nawrotów uogólnionych zaburzeń lękowych zgodnie z analizą NNT (ang. number needed to treat — liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt u jednej) wynosi 323 dla lęku uogólnionego, a 667 dla lęku napadowego — podkreśla dr Wierzbiński.

Psychiatra wskazuje jednak, że profil leku przeciwdepresyjnego powinien być dostosowany do obrazu psychopatologicznego pacjenta.

– Wybór leku zależy od manifestowanych objawów zaburzeń lękowych, obecności objawów rezydualnych i mechanizmu działania preparatu. W przypadku chorego z symptomami o charakterze somatycznym, np. kardiologicznym lub gastrologicznym, oraz historią schorzeń somatycznych i ich farmakoterapii, psychiatra powinien dostosować leczenie pod kątem interakcji lekowych, toksyczności danego leku. Musimy pamiętać, że niektóre choroby somatyczne są przeciwwskazaniem do podania części leków przeciwdepresyjnych — przypomniał dr Piotr Wierzbiński.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.