Leki złożone — dlaczego warto po nie sięgać

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 22-01-2014, 10:16

Złożone leki hipotensyjne zdobywają coraz większą popularność w terapii nadciśnienia tętniczego ze względu na dodatkowe korzyści, jakie przynoszą w zakresie wytrwałości terapeutycznej i poprawy współpracy pacjenta z lekarzem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Nowoczesna, skuteczna terapia nadciśnienia tętniczego opiera się na zastosowaniu więcej niż jednego leku hipotensyjnego, zwłaszcza jeśli chorzy wymagają większego obniżenia ciśnienia niż o 10-20 mm Hg. W leczeniu skojarzonym, w celu zwiększenia skuteczności, warto wykorzystywać preparaty złożone, będące stałym połączeniem dwóch leków, co pozwala na uproszczenie schematu leczenia i poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Zasadność takiego postępowania potwierdza wiele randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych.

Dowody mówią same za siebie

Znaczne korzyści płynące ze stosowania leków złożonych w nadciśnieniu tętniczym zostały wykazane w kanadyjskim badaniu Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH). Kilkudziesięciu lekarzy rodzinnych przydzielało chorych ze źle kontrolowanym NT do grupy leczonej według wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Nadciśnieniowego lub według schematu terapeutycznego STITCH-care.

„Algorytm STITCH zakładał podanie pacjentom gotowej kombinacji sartanu lub inhibitora ACE z diuretykiem tiazydowem. W przypadku braku dostatecznej kontroli ciśnienia zwiększano dawki leku złożonego. Po sześciu miesiącach okazało się, że skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego była o 12 proc. wyższa (64,7 vs 52,7 proc.) w przypadku algorytmu STITCH. Wniosek sam się nasuwa: warto rozpoczynać terapię od leku złożonego” — mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski z Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu.

Z kolei w badaniu ACCOMPLISH wykorzystano dwa złożone preparaty hipotensyjne — w jednym ramieniu połączenie inhibitora ACE z amlodypiną, w drugim z hydrochlorotiazydem. „W jednym i drugim ramieniu przy zastosowaniu leku złożonego gwałtownie wzrosła skuteczność kontroli ciśnienia z mniej więcej trzydziestu kilku procent do około osiemdziesięciu” — komentuje prof. Tykarski.

Ważnych dowodów na korzystne działanie gotowej kombinacji lekowej dostarczyło badanie ADVANCE. W ponad czteroletniej obserwacji pacjenci otrzymywali lek złożony perindopryl/indapamid lub placebo jako uzupełnienie dotychczasowej standardowej terapii. Obligatoryjnie zwiększano dawkę leku złożonego. „Przełożyło się to na 14-proc. redukcję śmiertelności całkowitej w grupie chorych przyjmujących preparat złożony, za co odpowiedzialna była przede wszystkim redukcja liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych” — mówi prof. Tykarski.

Poza efektem hipotensyjnym w grupie otrzymującej lek złożony zaobserwowano także zmniejszenie częstości występowania powikłań makro- i mikroangiopatycznych.

Inhibitory ACE czy sartany?

Przy rozpoczynaniu terapii hipotensyjnej preparatem wielolekowym powstaje pytanie, jakie połączenie wybrać. Kwestia wyboru preparatów złożonych w zależności od obecności w nich inhibitora ACE lub sartanu od lat pozostaje gorącym tematem dysput ekspertów. W ostatnim czasie (2012 r.) szala przechyliła się na korzyść inhibitorów konwertazy, a to za sprawą wyników metaanalizy Van Vark.

„Pokazała ona, że inhibitory konwertazy angiotensyny powodują 10-proc. redukcję śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej, a zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Natomiast sartany były praktycznie neutralne, redukcja śmiertelności wyniosła ok. 1 proc.” — komentuje prof. Tykarski.

Opublikowana rok wcześnie metaanaliza 37 prób klinicznych dr. Messerli i współpracowników również nie wykazała wpływu sartanów na śmiertelność w dużej populacji pacjentów. Messerli stwierdził, że inhibitory ACE mają względnie silniejsze działanie kardioprotekcyjne, podczas gdy ARB wykazują silniejsze działanie neuroprotekcyjne.

Mimo że udar pozostaje najbardziej dotkliwym powikłaniem nadciśnienia, to o wiele więcej osób umiera z powodu chorób serca niż udarów mózgu. Dzięki temu działanie kardioprotekcyjne będzie miało większy wpływ na śmiertelność w porównaniu z działaniem neuroprotekcyjnym.

Tak więc sartany są wskazane w niskim ryzyku sercowo-naczyniowym lub po przebytym powikłaniu mózgowym, czyli po udarze mózgu, inhibitory konwertazy — w wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Sartany pozostają także lekami z wyboru przy nietolerancji inhibitorów ACE.

Z czym łączyć lek blokujący układ RAA

Z diuretykiem tiazydowym czy antagonistą wapnia?

„Jeśli chodzi o antagonistów wapnia, wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego mówią o preferowaniu amlodypiny i pochodnych dihydropirydynowych antagonistów wapnia. Natomiast wśród diuretyków wskazują na leki tiazydopodobne — w tej grupie należy preferować indapamid i chlortalidon nad hydrochlorotiazydem” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

„U kogo zastosowałbym lek składający się z inhibitora konwertazy i indapamidu? U osoby raczej starszej, która ma upośledzone przesączanie kłębuszkowe, cierpi na dyslipidemię i niewydolność serca, ma większe ryzyko udaru mózgu. Pacjent nie jest zagrożony cukrzycą albo już na nią choruje. Diuretyk tiazydopodobny jest dla niego o wiele bardziej bezpieczny niż hydrochlorotiazyd” — mówi prof. Filipiak.

Przewaga diuretyków tiazydopodobnych to — według prof. Tykarskiego — dłuższe działanie hipotensyjne, mniej niekorzystne efekty metaboliczne, korzystniejszy wpływ na uszkodzenia narządowe. Ponadto istnieją dowody na to, że redukują one śmiertelność sercowo-naczyniową w nadciśnieniu tętniczym.

Z kolei modelowy kandydat do terapii lekiem złożonym zawierającym antagonistę wapnia to pacjent młodszy, z nadciśnieniem tętniczym świeżo wykrytym, z istotnym ryzykiem cukrzycy i większym ryzykiem zawału serca.

Zgodnie z zaleceniami PTNT, w grupie antagonistów wapnia należy preferować pochodne dihydropirydynowe antagonistów wapnia, zwłaszcza te, które są dobrze przebadane w dużych, randomizowanych badaniach. Do takich leków należy amlodypina.

Wyniki badania ASCOT sugerują, że połączenie antagonisty wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny z inhibitorem ACE może skutecznie zapobiegać powikłaniom nadciśnienia tętniczego, co sugeruje dodatkowy efekt narządowo-protekcyjny.

Powyższe przypuszczenie potwierdzają dane z badania Europa, w którym wykazano, że podanie perindoprylu pacjentom ze stabilną chorobą wieńcową zmniejszało o 20 proc. ryzyko względne powikłań sercowo-naczyniowych. W chwili włączenia do badania 32 proc. pacjentów przyjmowało preparaty z grupy antagonistów wapnia. Ci, którzy zostali przydzieleni do grupy leczonej inhibitorem ACE, osiągnęli znacząco większą korzyść wyrażoną m.in. 46-proc. redukcją ryzyka zgonu niż pacjenci, którzy nie otrzymywali ani antagonisty wapnia, ani inhibitora ACE.

„Jeszcze inne badanie pokazało, że zwłaszcza u chorych z bardzo źle kontrolowanym ciśnieniem, z ciśnieniem skurczowym powyżej 180 mm słupa rtęci połączenie perindoprylu z amlodypiną jest szczególnie korzystne w zakresie kontroli hipotensyjnej” — mówi prof. Filipiak.

Wybór inhibitora konwertazy

Metaanaliza Van Varka pokazała, że inhibitory konwertazy redukują śmiertelność całkowitą o 10 proc., nie czynią tego sartany. Gdy sięgnięto do poszczególnych badań, okazało się, że trzy z nich — ASCOTT, ADVANCE, HYVET — zapewniły inhibitorom konwertazy ten dobry wynik. Wykazały bowiem redukcję śmiertelności całkowitej o 11, 14 i 21 proc. Wszystkie trzy to badania perindoprylowe. Perindopryl połączono z drugim lekiem hipotensyjnym — albo antagonistą wapnia, albo z lekiem moczopędnym.

„Subanaliza wykazała redukcję śmiertelności całkowitej o 13 proc. Powstaje pytanie, dlaczego właśnie perindopryl dał takie rezultaty? Jest to szczególny inhibitor konwertazy, który ma silne właściwości kardioprotekcyjne i wazoprotekcyjne. Choć należy pamiętać, że inne inhibitory mają podobne właściwości” — komentuje prof. Tykarski.

I tak — zdaniem prof. Tykarskiego — np. połączenie ramiprylu z amlodypiną wydaje się być ciekawe z punktu widzenia chronoterapii w nadciśnieniu tętniczym z możliwością jego zastosowania w porze wieczornej u pacjentów typu non-dipper, czyli u tych, którzy mają zbyt małe obniżenie ciśnienia w nocy. „Lek ten podajemy wieczorem, ponieważ ramipryl ma krótszy okres działania niż amlodypina. W związku z czym daje efekt hipotensyjny tylko nocny, a amlodypina trzyma ciśnienie w ryzach w ciągu dnia” — wyjaśnia prof. Tykarski.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Inne / Leki złożone — dlaczego warto po nie sięgać
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.