Leki stymulujące układ odpornościowy do walki ze szpiczakiem

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 05-12-2018, 09:00

„Nowoczesne leczenie przeciwszpiczakowe nie istnieje bez leków immunomodulujących” — jest zdania dr n. med. Dominik Dytfeld i uzasadnia, na czym polega ich wyjątkowa rola w terapii chorych na szpiczaka plazmocytowego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Według aktualnie obowiązujących rekomendacji, leki immunomodulujące stanowią rodzaj terapii osiowych dla kolejnych linii leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Z czego to wynika?

Leki immunomodulujące faktycznie stanowią podstawowy element większości terapii przeciwszpiczakowych i to na każdym etapie leczenia chorych. Wynika to z ich unikatowej, wieloczynnikowej, choć nie do końca poznanej aktywności przeciwszpiczakowej. Hamują one rozwój komórek nowotworowych bezpośrednio oraz poprzez ingerencję w interakcje między komórkami podścieliska. Najważniejsze jednak jest to, że stymulują układ odpornościowy do walki ze szpiczakiem. Istotnym elementem jest ich stosunkowo dobry profil toksyczności, co sprawia, że mogą być stosowane długo (poza talidomidem) i tym samym są idealnym kandydatem do wieloletniego leczenia podtrzymującego. Nie można pominąć faktu, że są to leki doustne, co pozytywnie wpływa na jakość życia pacjentów.

W Polsce mamy aktualnie dostęp do obu kluczowych leków immunomodulujących: lenalidomidu i pomalidomidu. Na jakich etapach leczenia szpiczaka powinny być one stosowane?

W Polsce mamy dostęp bez ograniczeń do pierwszego leku immunomodulującego, czyli talidomidu. To dobry lek, ale dość toksyczny. Oprócz powodowania wad wrodzonych płodu, doprowadza do ciężkiej neuropatii, dlatego nie może być stosowany długo. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych praktycznie nie jest już stosowany — zastąpił go lenalidomid, czyli lek immunomodulujący drugiej generacji, pozbawiony zdolności powodowania powikłań neurologicznych i skuteczniejszy od talidomidu. W Polsce możemy stosować lenalidomid de facto od drugiej linii leczenia w ramach programu terapeutycznego. Niestety, nie możemy stosować go w leczeniu pierwszoliniowym i w leczeniu podtrzymującym, co jest standardem w większości krajów europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych.

Pomalidomid jest najnowszym lekiem immunomodulującym. Jest on dostępny dla polskich chorych od listopada w ramach programu lekowego. Założenia programu dopuszczają stosowanie pomalidomidu u chorych, którzy wcześniej otrzymywali bortezomib i lenalidomid oraz u których nastąpiła progresja do ostatniej linii leczenia. Pewnym ograniczeniem jest stosowanie pomalidomidu tylko z deksametazonem, a warto go kojarzyć (podobnie jak lenalidomid) np. z cyklofosfamidem, bortezomibem, co w polskich warunkach nie generuje dużych kosztów. Lek ten badany jest także w połączeniu z daratumumabem lub elotuzumabem. Zwłaszcza skojarzenie z elotuzumabem okazało się bardzo skuteczne, co doprowadziło do formalnego zarejestrowania tej terapii w Stanach Zjednoczonych. Oba leki stymulują układ odpornościowy i jest to kolejny dowód na ogromny potencjał leków immunomodulujących.

Na czym polegają właściwości immunomodulujące wspomnianych leków?

Leki immunomodulujące mają szereg aktywności przeciwszpiczakowych, z czego bardzo istotne są ich zdolności do stymulacji układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. Coraz częściej w kontekście terapii przeciwszpiczakowej z użyciem tych leków mówi się o immunoterapii. Jest to szczególnie widoczne w skojarzeniu z innymi lekami przeciwszpiczakowymi o podobnych aktywnościach, jak daratumumab i elotuzumab. 

European Society for Medical Oncology (ESMO) rekomenduje stosowanie lenalidomidu w pierwszej linii leczenia szpiczaka (lub w drugiej, jeśli w pierwszej zastosowano bortezomib). Jak to zalecenie jest realizowane w Polsce?

Zalecenia ESMO pokrywają się w dużej mierze z zaleceniami Polskiej Grupy Szpiczakowej. Jak faktycznie leczeni są chorzy, tego niestety nie wiemy. Dlatego Polskie Konsorcjum Szpiczakowe (PMC) w ramach Koalicji na Rzecz Utworzenia Rejestru Szpiczaka Plazmocytowego stara się stworzyć narzędzia, pozwalające ocenić, jak realnie wygląda terapia tej choroby w Polsce. Jednym z nich ma być populacyjne prospektywne badanie kliniczne, oceniające epidemiologię oraz realną terapię szpiczaka w Polsce, które mamy nadzieję uruchomić na wiosnę 2019 roku. Z różnych szacunków wynika, że u wielu pacjentów lenalidomid jest stosowany w drugiej linii leczenia. Należy pamiętać, że lek może być podawany tylko w ramach programu terapeutycznego i są w Polsce ośrodki — o czym mówię z wielkim żalem — w których lenalidomid nie jest w ogóle stosowany.

Którzy chorzy najbardziej skorzystają z dostępności w Polsce pomalidomidu?

Uruchomienie programu leczenia pomalidomidem w naszym kraju otwiera polskim pacjentom dostęp do nowoczesnej, trzeciej linii, co jest zresztą zgodne z zaleceniami ESMO. Dostęp do tego leku daje pacjentom ze szpiczakiem realną szansę na opanowanie choroby. Jest jedyną nowoczesną alternatywą dla paliatywnych klasycznych terapii, stosowanych dotychczas. Niezmiernie ważnym elementem jest korzystny wpływ tego leku na jakość życia chorych z zaawansowanym szpiczakiem. 

Należy jednocześnie podkreślić, że refundowanie pomalidomidu w ramach programu terapeutycznego nie rozwiązuje sprawy dostępu do nowoczesnych terapii przeciwszpiczakowych. To tak jakbyśmy włączyli pierwszy bieg w samochodzie, a przecież by sprawnie się przemieszczać, konieczny jest i drugi, i trzeci, i kolejne... Na refundację czekają daratumumab i karfilzomib, a są jeszcze: iksazomib, elotuzumab i panobinostat. Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną. Im więcej leków jest dostępnych, tym więcej ma lekarz opcji efektywnej terapii.

Mówił pan o stosowaniu trójlekowych schematów terapii (tzw. triplety). Dlaczego ich bazą są najczęściej leki immunomodulujące?

Jak wspomniałem, szpiczak jest chorobą niejednorodną, a największym problemem w jego leczeniu jest narastająca chemiooporność. Dlatego praktycznie w większości sytuacji klinicznych rekomenduje się terapie wielolekowe, których podstawą są leki immunomodulujące. Dotychczasowe badania wykazały wysoką skuteczność przy akceptowalnej toksyczności terapii trójlekowych. Wyjątkowy mechanizm działania leków immunomodulujących sprawia, że zwiększają aktywność większości leków przeciwszpiczakowych, jak inhibitory proteasomów i przeciwciała monoklonalne, co wykazano w wielu dużych randomizowanych badaniach. Przykładowe terapie trójlekowe o wysokiej skuteczności oparte na lekach immunomodulujących to: RVD (lenalidomid, bortezomib i deksametazon), DaraRD (lenalidomid, daratumumab, deksametazon), KRD (karfilzomib, lenalidomid, deksametazon), PVD (pomalidomid, bortezomib, deksametazon), PCd (pomalodomid, cyklofosfamid, deksametazon) oraz EloPD (elotuzumab, pomalidomid, deksametazon).

Co decyduje o tak silnej pozycji leków immunomodulujących w terapii szpiczaka?

Są one lekami doustnymi i tym samym poprawiają jakość życia chorych, są skuteczne w monoterapii oraz zwiększają aktywność innych leków przeciwszpiczakowych, są bezpieczne, mogą być podawane sekwencyjnie — „po sobie”. Oczywiście nie są lekami uniwersalnymi i powinny być stosowane w skojarzeniu, ale trudno dziś sobie wyobrazić nowoczesne leczenie przeciwszpiczakowe bez leków immunomodulujących.

O kim mowa
Dr n. med. Dominik Dytfeld jest członkiem założycielem oraz prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego. Pracuje w Katedrze i Klinice Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Onkologia / Leki stymulujące układ odpornościowy do walki ze szpiczakiem
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.