Leki długo działające wydłużają remisję schizofrenii

Ewa Biernacka
opublikowano: 02-11-2016, 13:45

„Remisja w przebiegu schizofrenii to stan, w którym pacjent doświadcza poprawy w zakresie kluczowych objawów choroby w takim stopniu, iż nie wpływają one istotnie na jego zachowanie i są poniżej poziomu koniecznego dla wstępnej diagnozy” — mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz, były kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, obecnie pracownik naukowy UMCS w Lublinie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Prof. Andrzej Czernikiewicz uważa, że zdrowienie, a czasem wyzdrowienie w schizofrenii jest możliwe dzięki terapii doprowadzającej do remisji funkcjonalnej. Kryteriami remisji jest uzyskanie przez pacjenta mniejszego nasilenia objawów pozytywnych, negatywnych i globalnych niż nasilenie umiarkowane (łagodne, minimalne lub brak objawu) oraz utrzymanie go przez co najmniej 6 miesięcy. 

„Sześć miesięcy to niewielki odcinek życia pacjenta, lepiej byłoby utrzymać tę remisję przez czas dłuższy — zaznacza profesor. — W kryteriach Liebermana (kalifornijskich) dotyczących zdrowienia w schizofrenii, oprócz poprawy osiągniętej dzięki farmakoterapii, ważne jest aktywne uczestnictwo chorego w życiu zawodowym i rodzinnym, świadczące o minimalizacji dysfunkcji i wad związanych ze stygmatyzacją przez chorobę”.

Coraz rzadsza potrzeba wizyt u psychiatry

Gdy w 1952 r. pojawił się pierwszy skuteczny lek na schizofrenię — chlorpromazyna, zmniejszyła się liczba pacjentów w szpitalach. Czy podobną rewolucję wprowadzą leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym działaniu (long acting injections, LAI)? W kwietniu Europejska Agencja Leków (EMA) wydała pozytywną rekomendację dla leku przeciwpsychotycznego podawanego w formie iniekcji raz na trzy miesiące. Może już niedługo chory na schizofrenię będzie się zgłaszał do psychiatry tylko cztery razy w roku. 

„Algorytmy stosowania tej grupy leków mają swoją historię — mówi prof. Czernikiewicz. — W 1998 r. (Kane, Consensus Conference Siena) były zalecane „u każdego pacjenta ze schizofrenią, u którego jest wskazane długoterminowe leczenie”. W 2004 r. American Psychiatric Association rekomendowało je w przypadku braku współpracy pacjenta. W 2007 r. zalecano je (Texas Medication Algorithm) po każdym zaostrzeniu schizofrenii. W 2009 r. NICE wskazywało je u pacjentów, którzy preferują taką terapię. W 2012 r. (Kim, Emsley) zalecali te leki po pierwszym epizodzie schizofrenii, a w 2013 r. Kim jako wskazanie podawał utrzymanie kompetencji społeczno-zawodowych pacjentów. 

Poprawa współpracy pacjenta

W opinii prof. Czernikiewicza, preparaty z grupy LAI są alternatywą dla przeciwpsychotycznych leków doustnych, ponieważ spełniają konieczne warunki terapii: też działają antypsychotycznie, przewidywany jest długi okres terapii i konieczna jest poprawa współpracy (compliance) chorego. Ale wskazania do stosowania LAI zdecydowanie wykraczają poza grupę chorych niewspółpracujących w leczeniu. A dla postępów leczenia ta współpraca jest kluczowa. 

Brak compliance występuje u 20-90 proc. chorych na schizofrenię. Większość pacjentów ze schizofrenią źle współpracuje z lekarzem, nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami albo przyjmuje je tylko do ustąpienia objawów. Jako powód wymienia się: brak wglądu w chorobę i czujności na jej symptomy, negatywne nastawienie do terapii lub subiektywnie złą odpowiedź na leczenie antypsychotyczne oraz inne czynniki. 

Częściowo winne też są leki I generacji, które zbyt silnie blokowały układ dopaminowy, zaburzały funkcje poznawcze, pamięć itd. Ich skomplikowane dawkowanie nie sprzyjało przestrzeganiu algorytmu terapii, wymagały systematycznego przyjmowania, stygmatyzując w ten sposób chorego, a ponadto obligowały jego otoczenie do odgrywania roli „policji lekowej”. Częściowo również winni są psychiatrzy, którzy zbyt rzadko dostrzegali uwarunkowania przestrzegania zaleceń przez pacjenta i jego indywidualne cele terapeutyczne. Wyniki jednego z badań pokazują, iż 74 proc. pacjentów przerywa leczenie w ciągu 18 miesięcy, co wiąże się z 3,5-krotnie większym prawdopodobieństwem zaostrzenia psychozy. 

Ułatwienie wspólnej decyzji terapeutycznej

„Mimo stosowania różnych technik mających na celu zwiększenie stopnia compliance u pacjentów ze schizofrenią, dopiero leki przeciwpsychotyczne II generacji, pozbawione  skutków ubocznych specyficznych dla leków I generacji, oraz ich droga podania i częstość dawkowania, mają szansę polepszyć współpracę lekarz-pacjent” — podkreśla prof. Czernikiewicz. 

Zamiast codziennego przyjmowania leków, neuroleptyki można stosować w postaci długo działających iniekcji w odstępach dwu- lub czterotygodniowych, a nawet dwu- lub trzymiesięcznych. „Zastosowanie leków długo działających poprawia także dialog lekarza z pacjentem i jego rodziną. Pozwala zbliżyć cel terapii lekarza do celu terapii pacjenta. Decyzja o terapii przeciwpsychotycznej nie powinna zapadać bez udziału pacjenta i jego rodziny, a tak się dzieje w trzech czwartych przypadków. Zaangażowanie pacjenta i jego rodziny w podjęcie decyzji zwykle prowadzi do akceptacji terapii lekami długo działającymi. 

Długo działające leki przeciw-psychotyczne II generacji, podawane w iniekcji raz na 3 miesiące, dzięki polepszeniu ciągłości leczenia mogą przynieść poprawę funkcjonalną (społeczną) chorych. Jednak warunkiem sine qua non powodzenia terapii jest dobra współpracy pacjenta z lekarzem. 

Pobudzenie aktywności kory przedczołowej

Z neurorozwojowego modelu schizofrenii (wg Nancy Andreasen) wynika, że objawy deficytowe w schizofrenii są następstwem niedoczynności dopaminergicznej w korze przedczołowej, stąd działanie lecznicze środków o działaniu dopaminergicznym. 

Objawy deficytowe (ubytkowe, negatywne), jak apatia, anhedonia, zubożenie uwagi, zubożenie kontaktów społecznych mają związek z dysfunkcją płata czołowego — niedoczynnością dopaminergiczną i nadczynnością serotoninergiczną. W schizofrenii odgrywa rolę osłabienie mózgowego przepływu krwi w korze przedczołowej (hipofrontalność), zaś aktywność tej kory zależna jest od układu dopaminergicznego. Zmniejszona aktywność kory przedczołowej koreluje z nasileniem objawów negatywnych. 

„Terapia LAI przynosi wyraźną poprawę strukturalną w zakresie istoty białej, szczególnie w okolicy frontalnej i prefrontalnej. Im dłuższe odstępy między iniekcjami, tym większa szansa na normalne życie i na to, że pacjent nie odstąpi od terapii, nawet jeśli pominie 1-3 iniekcje. Dowodzi tego badanie, w którym porównywano skutki przerwania terapii: palmitynianem paliperydonu podawanym co 3-miesiące i co miesiąc oraz w wersji doustnej. Pacjent, który przerwał leczenie lekami doustnymi, przetrwał bez nawrotu choroby 58 dni, a biorąc ten sam lek w wersji 3-miesięcznej — ponad rok” — informuje prof. Czernikiewicz. Utrzymanie się braku objawów u chorego w sytuacji przerwania leczenia jest dodatkowym bonusem wczesnego włączenia terapii, już po pierwszym nawrocie.

Intensywne leczenie od początku objawów

„Z badań nad schizofrenią wynika, że intensywne i konsekwentne leczenie od pierwszego jej epizodu jest decydujące rokowniczo dla całego dalszego przebiegu choroby” — tłumaczy prof. Czernikiewicz. Nawroty schizofrenii odzwierciedlają prowadzące do uszkodzenia mózgu procesy toksyczne, a zmiany w mózgu kumulują się z każdym kolejnym nawrotem choroby. Bez leczenia następują dramatycznie szybko. 

„Skutki nawrotu są toksyczne szczególnie po pierwszym takim incydencie, a po każdym kolejnym liczba chorych bez remisji zwiększa się o jedną szóstą — wyjaśnia prof. Czernikiewicz. — Przerwa w terapii skutkuje 5-krotnie większym ryzykiem nawrotu niż w sytuacji jej kontynuowania. Tzw. wakacje lekowe są tym groźniejsze w skutkach, im są dłuższe niż czas przyjmowania leków. Jeżeli za 1 przyjmiemy współczynnik rehospitalizacji w sytuacji, gdy pacjent stale stosuje leki, to miesięczna przerwa w przyjmowaniu leków doustnych 4-krotnie zwiększa ryzyko rehospitalizacji. Badania długoterminowe wykazują, że pacjent w warunkach „naturalistycznych” ma nawrót po 2-3 latach. Leki przeciwpsychotyczne o długim działaniu przedłużają ten okres nawet do kilkunastu lat”. 

Utrzymanie stałego poziomu leku u chorego

Jedną z istotnych kwestii w długotrwałym leczeniu psychoz jest to, by nie dochodziło do wahań poziomu leku w organizmie, bo nie sprzyja to utrzymaniu remisji, a nawet pogłębia ryzyko pogorszenia. Substancja czynna LAI — ta sama, co w tradycyjnych tabletkach — uwalnia się powoli, co zapewnia stały poziom leku w organizmie. To z kolei przyczynia się do przełamywania lekooporności i rzekomej lekooporności, wynikających z nieregularnego przyjmowania lub nieprzyjmowania tabletek przez chorego. 

„Ze względu na swój profil działania LAI pozwalają na rozróżnienie pomiędzy brakiem odpowiedzi na dany lek a brakiem odpowiedzi związanym z niesystematycznością w terapii środkami doustnymi, co z całą pewnością nie jest bez znaczenia dla uzyskania optymalnych, satysfakcjonujących założeń terapeutycznych i osiągnięcia długotrwałej remisji, także na poziomie funkcjonowania społecznego. LAI przyczyniają się do stabilizacji nastroju i zachowania, poprawy funkcji poznawczych u chorego, a wraz z tym rośnie „wiarygodność” jego kompetencji społecznych” — mówi profesor. 

Do tego iniekcje raz na 2 czy nawet na 4 tygodnie uwalniają pacjenta od codziennego łykania tabletek. To wszystko sprzyja skuteczności leczenia — choroba nie wraca, pacjent długo funkcjonuje bez objawów, uczy się, pracuje, nie rezygnuje z normalnego życia. 

„Dziś uważa się, że leczenie tymi lekami należy rozpocząć jak najwcześniej, przy pierwszym epizodzie psychozy. Pozwala to na opanowanie choroby, ale też wdraża pacjenta do współpracy, zwłaszcza że uzyskuje on od razu poprawę. Jeżeli nie zachęcimy go do tej terapii, nastąpi kolejny i kolejne nawroty, a każdy z nich będzie neurotoksyczny i szanse na zdrowienie — a może i na wyzdrowienie — będą malały” — tłumaczy prof. Czernikiewicz. 

Podczas ubiegłorocznej konferencji dotyczącej „Zastosowania długo działających leków przeciwpsychotycznych” prezes Towarzystwa Neuropsychiatrycznego prof. dr hab. n. med. Bartosz Łoza zwrócił uwagę, że: „W Polsce jest aktywnych zawodowo 7 proc. pacjentów w nawrotowej fazie schizofrenii. Nowoczesna terapia LAI mieści się w postulatach reformy polskiej psychiatrii, zmierzających do rozwoju leczenia środowiskowego, a nie jedynie interwencyjnego, szpitalnego”.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXI Bieszczadzkich Dni Psychiatrycznych, 6-8 października, Arłamów.

 

Dwie generacje

LAI dostępne na polskim rynku

Obecnie w Polsce są dostępne długo działające leki przeciwpsychotyczne (LAI), zarówno pierwszej generacji (haloperidol, flupentiksol i zuklopentiksol), jak i refundowane lub przygotowywane do refundacji leki drugiej generacji — rysperydon, olanzapina, arypiprazol, paliperiodon. Tegoroczna rekomendacja Europejskiej Agencji Leków dla leku antypsychotycznego podawanego w formie iniekcji raz na trzy miesiące jest kolejnym krokiem w stronę wydłużenia remisji i zwiększenia szansy na zdrowienie chorych na schizofrenię.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.