Podczas badania oftalmoskopem widać zaawansowane zmiany w naczyniach siatkówki: zarówno w obrębie tętniczek, jak i naczyń żylnych. W złośliwym NT dochodzi do mikrowylewów do pola siatkówki, tworzą się ogniska zakrzepowe, które okuliści, ale również lekarze zajmujący się problematyką NT, określają jako „ogniska waty”.

Złośliwe nadciśnienie wymaga zazwyczaj pobytu chorego w sali intensywnego nadzoru i bardzo rzetelnego leczenia, najczęściej podawanymi parenteralnie (dożylnie) lekami hipotensyjnymi. Dlatego każdy lekarz opiekujący się pacjentem z NT, zwłaszcza lekarz pierwszego kontaktu lub internista, powinien zlecić badanie okulistyczne u chorego z ciężkim NT, by nie przeoczyć nadciśnienia złośliwego. Jest to zresztą wpisane do aktualnych wytycznych dotyczących leczenia NT, zarówno europejskich ESC-ESH z 2018 r., jak i polskich PTNT z 2019 r.

Warto pamiętać, że w przebiegu nadciśnienia tętniczego wyróżniamy kilka stopni jego zaawansowania na podstawie zmian naczyniowych, które oglądamy w trakcie badania dna oka. Najbardziej znaną klasyfikacją w tym zakresie, przyjętą powszechnie w hipertensjologii, kardiologii i okulistyce, jest podział Keitha-Wagenera-Barkera (nazwa pochodzi od nazwisk autorów pierwszej klasyfikacji retinopatii nadciśnieniowej, przedstawionej w 1939 r.). W klasyfikacji tej wyróżniamy cztery okresy zmian naczyniowych:

• okres 1. — w badaniu dna oka obserwujemy bardzo dyskretne zmiany, charakterystyczne dla łagodnego/umiarkowanego NT. Naczynia tętnicze widoczne w polu siatkówki stają się nieco węższe i kręte.
• okres 2. — obecne są zmiany, które odpowiadają umiarkowanemu NT. Naczynia stają się jeszcze bardziej kręte i krzyżują się z naczyniami żylnymi, co nie występuje w warunkach prawidłowego dna oczu. Tworzy się charakterystyczny ucisk naczynia żylnego przez tętniczkę (tzw. objaw Gunna).
• okres 3. — do zmian patologicznych z okresu 2 dochodzą takie, które są charakterystyczne dla NT złośliwego: ogniska waty, czyli ogniska mikrozatorowe, wysięki, tj. mikrowylewy do pola siatkówki.
• okres 4. — w którym dochodzi do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, świadczy o zaawansowanym nadciśnieniu złośliwym.

W ostatnich kilkunastu latach pojawiły się nowe, komputerowe metody oceny naczyń siatkówki, które umożliwiają również ocenę przepływu przez naczynia tętnicze i żylne (scanning laser Doppler-flowmetry, SLDF). Dzięki temu możemy ocenić nie tylko stan naczyń, jak podczas badania dna oka, ale metodą Dopplera — także przepływy.

Warto odnotować, że powyższą metodę kilka lat temu wprowadziliśmy w Polsce do użycia klinicznego z profesorami: Aleksandrem Prejbiszem, Jerzym i Jackiem Szaflikiem, dzięki współpracy z prof. Rolandem Schmiederem z kliniki uniwersyteckiej w Erlangen w Niemczech.

W ostatnich latach wprowadzono do praktyki klinicznej także znakomite metody OTC, czyli optyczną koherentną tomografię dna oka. Umożliwia ona ocenę nie tylko naczyń tętniczych i żylnych oraz przepływu przez te naczynia, ale pozwala także na przestrzenną wizualizację naczyń, które znajdują się w warstwie siatkówki. Nastąpił więc bardzo duży postęp w technikach służących do obrazowania zmian charakterystycznych dla nadciśnienia.

Niestety, generalnie w Europie, w Stanach Zjednoczonych, jak również na innych kontynentach, ocena dna oczu u pacjentów z NT — jak wspomniałem — została w wytycznych zarezerwowana dla osób z ciężką postacią choroby. Mówię niestety, ponieważ pamiętam, że jeszcze 20-30 lat temu ocena dna oczu była wpisana niemalże w podstawowe badanie chorego na NT. W latach 80. i 90. XX w. większość kardiologów (każdy z nas) z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego AM (obecnie WUM), mając do czynienia z chorym na NT, w czasie badania fizykalnego, po zebraniu wywiadu, również samodzielnie oceniało dno oczu z pomocą oftalmoskopu. Było to również obowiązkowe badanie w warunkach dyżuru.

Podsumowując, lekarze obecnie zbyt rzadko kierują pacjentów z NT na konsultację okulistyczną. Pamiętajmy, że siatkówka to jedyne miejsce w organizmie człowieka, gdzie możemy nieinwazyjnie i relatywnie prostym przyrządem, jakim jest oftalmoskop, zobaczyć, ocenić in vivo, stan drobnych naczyń tętniczych.