Lekarze POZ mają coraz więcej możliwości rozpoznawania i skutecznego leczenia przewlekłej choroby nerek

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 10-06-2022, 11:58

Lekarz POZ posiada narzędzia, aby diagnozować i skutecznie leczyć przewlekłą chorobę nerek u swoich pacjentów. Służą temu zarówno dostępne lekarzowi rodzinnemu możliwości zlecania badań diagnostycznych, jak i stosowania nowoczesnych leków nefroprotekcyjnych, w tym inhibitorów SGLT-2.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Od lewej Monika Rachtan, dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. Mariusz Kusztal
Archiwum

Program “Siła dialogu” ma wspierać praktyczną wiedzą lekarzy POZ. Tematem kolejnego odcinka było diagnozowanie i skuteczne leczenie przewlekłej choroby nerek z wykorzystaniem nowoczesnych terapii farmakologicznych. Swoimi doświadczeniami podzielili się:

  • dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej;
  • prof. dr hab. n. med. Mariusz Kusztal, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej z Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Niska rozpoznawalność przewlekłej choroby nerek (PChN)

Przewlekła choroba nerek (PChN) może dotyczyć nawet 10 proc. populacji. Do uszkodzenia nerek dochodzi w przebiegu wielu chorób cywilizacyjnych, takich jak: otyłość, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca typu 2. Problemem jest to, że ponad 90 proc. osób z PChN nie jest świadomych swojej śmiertelnej choroby. Tym samym nie są objęci leczeniem, które znacząco może poprawić ich rokowanie.

Zdaniem dr hab. Agnieszki Mastalerz-Migas, niska rozpoznawalność przewlekłej choroby nerek jest dziś powszechnym problemem.

– Wielu pacjentów ma uszkodzone nerki, ale nie otrzymuje właściwego rozpoznania na czas. Często mówimy, że nerki chorują w ciszy, ponieważ chore nerki nie bolą. Ubytek filtracji kłębuszkowej bardzo często jest rozpoznawany przypadkowo, gdy PChN jest już na zaawansowanym etapie. Jeśli lekarze mają skutecznie wykrywać choroby nerek na wczesnym etapie rozwoju, powinni badać nerki przesiewowo. Nie czekajmy na skargi pacjentów ani na to, aż wystąpią u nich objawy wskazujące na uszkodzenie nerek. Wykonujmy badania oceniające okresowo pracę nerek u pacjentów, u których istnieje największe ryzyko rozwoju PChN — apeluje prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Przewlekła choroba nerek - kto znajduje się w grupie ryzyka

Okresowych badań w kierunku uszkodzenia nerek wymagają chorzy na cukrzycę typu 2, a także na przewlekłe choroby układu krążenia rozwijające się na tle miażdżycy: nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca. Jak wiadomo, miażdżyca uszkadza naczynia krwionośne, w tym nerkowe.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas przypomina, że najprostszym narzędziem, które należy wykorzystywać do oceny funkcji nerek, jest oznaczenie stężenia kreatyniny. Na podstawie wyniku tego badania określana jest wartość szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR).

– Już na podstawie wartości eGFR jesteśmy w stanie ocenić, czy nerki pacjenta funkcjonują prawidłowo, czy są uszkodzone. Jeśli poziom eGFR jest niższy niż 60 ml/min/1,73 m2 i taki wynik jest powtarzalny po 3 miesiącach, stwierdzamy wówczas utrwalone obniżenie filtracji kłębuszkowej, co świadczy o przewlekłej chorobie nerek. Naszego pacjenta należy wtedy objąć szczególnym nadzorem — wskazuje specjalistka.

Drugim ważnym parametrem jest mikroalbuminuria.

– Jej wystąpienie w moczu świadczy o uszkodzeniu nerek. Albuminurię należy stwierdzić w dwóch niezależnych próbkach moczu, w odstępie 3 miesięcy. Obecnie ocena albuminurii nie jest możliwa przez lekarzy rodzinnych, ponieważ badanie nie znajduje się w koszyku świadczeń POZ, ale pojawi się w nim jesienią tego roku. Będzie ono dostępne w ramach opieki koordynowanej i tzw. budżetu powierzonego. Zatem jednostki POZ, które przystąpią do opieki koordynowanej, będą mogły zlecać to badanie swoim pacjentom — informuje konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej.

Uwaga na schorzenia współistniejące z przewlekłą chorobą nerek i dietę

Prof. Mariusz Kusztal podkreśla, że planując leczenie pacjenta ze zdiagnozowaną przewlekłą chorobą nerek, lekarze rodzinni powinni przede wszystkim zwrócić uwagę na występującą u niego współchorobowość. Następnie należy stwierdzić, czy jest to powikłanie przewlekłej choroby, czy nowy dynamiczny proces, wymagający pilnej diagnostyki i leczenia, a może skutek leków nefrotoksycznych.

– Jeśli wiemy, że pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, to powinniśmy dobierać leczenie, które jednocześnie obniża ciśnienie tętnicze, ale wykazuje także działanie nefroprotekcyjne — zaznacza ekspert.

Kolejnym ważnym elementem postępowania jest zwrócenie uwagi na dietę, którą pacjent stosuje.

– Dziś wiemy, że dieta dobra dla serca i naczyń krwionośnych, to także dieta dobra dla nerek. Pacjenci cierpiący na przewlekłą chorobę nerek powinni zdecydowanie ograniczyć ilość spożywanego mięsa i stosować dietę śródziemnomorską lub dietę DASH, nakierowaną na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, głównie redukując spożycie soli (najlepiej <4 g na dobę) i jedząc więcej warzyw. Z kolei pacjent z obrzękami musi zmniejszyć ilość przyjmowanych płynów i częściej kontrolować masę ciała — wymienia prof. Kusztal.

Monitorowanie zleconej terapii przewlekłej choroby nerek

Myśląc o dalszym etapie postępowania terapeutycznego, warto sprawdzić, czy modyfikacja stylu życia i diety coś dało.

– Ponadto na podstawie wyników badań (np. elektrolitów, wielkości białkomoczu), możemy lepiej dopasować leki dla naszego chorego. Jeśli np. zlecimy pacjentowi stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera receptorów AT2, to w badaniach kontrolnych powinniśmy zwrócić uwagę na poziom potasu i stopień redukcji białkomoczu. Na tej podstawie możemy jeszcze lepiej dobrać optymalny zestaw leków — przekonuje nefrolog.

Jeśli chodzi o monitorowanie leczenia PChN, to niewątpliwie ważnym sprawdzianem jest ponowne oznaczenie stężenia kreatyniny i białkomoczu (lub albuminurii).

– To, jak zmienia się wspomniana wielkość filtracji kłębuszkowej, pokazuje nam, czy zastosowana przez nas terapia przynosi pożądany efekt. Pamiętajmy także, że przy stosowaniu pewnych leków może dojść do przejściowego obniżenia eGFR (wyliczanego ze stężenia kreatyniny). Informacja o tym jest nam, praktykom, potrzebna, aby właściwie modyfikować leczenie w określonych sytuacjach klinicznych — wyjaśnia specjalista.

Czy w przypadku obniżenia eGFR należy podjąć decyzję o odstawieniu leków?

– Taka sytuacja może występować np. po zastosowaniu wspomnianych inhibitorów konwertazy angiotensyny. Jeśli dochodzi wówczas do niedużego obniżenia eGFR, o ok.10-15 proc., zaleca się najczęściej przetrwanie pewnego okresu, w oczekiwaniu na długoterminowy efekt działania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Podobna sytuacja kliniczna może być obserwowana także w przypadku stosowania nowocześniejszej grupy leków — inhibitorów SGLT-2. Potwierdzono jednak w badaniach, że są to leki bezpieczne, chroniące serce i nerki. Stąd też długoterminowy efekt działania tej grupy leków jest korzystny dla naszych chorych i poprawia ich rokowania — tłumaczy nefrolog.

Rok 2022 rokiem nerek w działaniach edukacyjnych

Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) przygotowało specjalny kurs dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, który pozwoli im efektywniej rozpoznawać i leczyć przewlekłą chorobę nerek. Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas informuje, że PTMR ogłosiło rok 2022 rokiem nerek w edukacji kierowanej do lekarzy POZ.

– W 2021 r. skupiliśmy się na edukacji lekarzy w zakresie cukrzycy. W tym roku postanowiliśmy skoncentrować się na edukacji dotyczącej chorób nerek. Wraz z Polskim Towarzystwem Nefrologicznym przygotowaliśmy dla lekarzy rodzinnych kurs online, składający się z krótkich webinarów, pozwalający zdobyć wiedzę z zakresu diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby nerek, ale także innych problemów nefrologicznych, które lekarz POZ może napotkać podczas swojej praktyki — mówi prezez PTMR.

Kurs jest bezpłatny, do zalogowania się nań potrzebny jest jedynie numer PWZ.

– Pełne szkolenie zajmie lekarzowi nieco ponad 4 godziny, a treści webinarów uzupełnione są o krótkie testy wiedzy, które sprawdzą, czy udało się przyswoić wszystkie niezbędne informacje przekazane podczas szkolenia. Po zakończeniu kursu lekarze otrzymują certyfikat, potwierdzający udział w szkoleniu — informuje prezes Mastalerz-Migas.

Według niej, nefrologia to dziedzina medycyny, która powinna być dobrze znana lekarzom rodzinnym.

– Wiedza z zakresu chorób nerek pomaga rozwiązać wiele problemów pacjentów, z którymi trafiają do naszych gabinetów. Stąd też zachęcam wszystkich lekarzy rodzinnych do udziału w kursie, który z pewnością pozwoli poszerzyć i uporządkować zdobytą dotychczas wiedzę. To bardzo istotne, aby mieli państwo aktualne wiadomości dotyczące możliwości leczenia przewlekłej choroby nerek — wskazuje.

Dodaje, że przez lata możliwości leczenia tego schorzenia były dość ograniczone.

– Dysponowaliśmy jedynie wspomnianymi przez prof. Kusztala inhibitorami konwertazy angiotensyny. Obecnie w wachlarzu możliwości terapeutycznych, wykorzystywanych w przewlekłej chorobie nerek, mamy zarejestrowaną dapagliflozynę. Obecnie nie tylko nefrolog, ale także lekarz medycyny rodzinnej, mając wykrytą przewlekłą chorobę nerek u swojego pacjenta, może włączyć leczenie tym lekiem. Stosując dapagliflozynę można leczyć kilka schorzeń jednocześnie, ponieważ lek ten ma rejestracje w niewydolności serca, w cukrzycy typu 2, jak i w przewlekłej chorobie nerek — wyjaśnia dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Przewlekła choroba nerek (PChN) - kiedy jest potrzebna konsultacja nefrologa

– Lekarz rodzinny, rozważając decyzję o skierowaniu pacjenta do poradni nefrologicznej, powinien wziąć pod uwagę wynik badania ogólnego moczu. Jeśli u pacjenta stwierdza się niewielki, przygodny białkomocz, np. występujący przy zakażeniu dróg moczowych, myślę, że drugie badanie za 2-3 tygodnie będzie tym decydującym o konieczności konsultacji nefrologicznej. Jeśli w drugim badaniu, po wyleczeniu zakażenia, ponowi się białkomocz lub u chorego zostanie ponownie stwierdzony krwinkomocz, to pacjent powinien być objęty nadzorem nefrologa. Ewentualnie specjalista pokieruje pacjenta do leczenia szpitalnego, bądź poszerzy panel diagnostyczny — rozstrzyga prof. Kusztal.

Druga grupa chorych, wymagająca konsultacji nefrologicznej, to pacjenci, u których stwierdza się ubytek filtracji kłębuszkowej.

– Skierowania do specjalisty nefrologa wymaga ubytek eGFR o tempie powyżej 3 ml/min/1,73 m2 w ciągu roku, a pilnego — gdy przekracza >5 ml/min/1,73 m2 w ciągu 3 miesięcy. Są to pacjenci o zwiększonym ryzyku progresji przewlekłej choroby nerek do schyłkowej niewydolności nerek. Kolejna grupa pacjentów, kwalifikujących się do porady nefrologa, to osoby, których krewni wymagali dializoterapii lub u któregoś z nich wykonano przeszczep nerki (dowiemy się o tym na podstawie wywiadu). Pamiętajmy, że ponad 25 proc. pacjentów z PChN ma w wywiadzie krewnego, który poważnie chorował na choroby nerek i wymagał w końcu leczenia nerkozastępczego — podkreśla nefrolog.

Inna sytuacja kliniczna, która powinna zwrócić uwagę lekarza rodzinnego, to młody pacjent uskarżający się na bóle głowy, przyjmujący niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

– Taki opis może świadczyć albo o wtórnym nieleczonym nadciśnieniu tętniczym lub skąpoobjawowym zapaleniu kłębuszków nerkowych. Sytuacja taka jest także niebezpieczna z uwagi na to, że pacjent, przyjmując NLPZ łatwo dostępny bez recepty, dodatkowo zaburza pracę nerek. Jeśli u takiego pacjenta ze stwierdzoną gorszą filtracją kłębuszkową jest także większa ekspozycja na inne leki, to gdy zostanie on narażony na toksyczne działanie innej substancji lub dojdzie do zatrucia, może to wywołać większe szkody dla organizmu i dla nerek — przestrzega prof. Kusztal.

W podsumowaniu profesor stwierdza:

– Zastanawiając się nad tym, czy pacjenta należy skierować do poradni nefrologicznej, zawsze bierzmy pod uwagę: wyniki badania moczu, wielkość i zmienność w czasie eGFR, wywiad, a także przyjmowanie leków nefrotoksycznych, np. wykluczenie nadużywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Wkrótce lekarze rodzinni będą też mieli możliwość oznaczenia albuminurii

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają obecnie więcej możliwości rozpoznawania i skuteczniejszego leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W ostatnich miesiącach refundowane zostały w kolejnych wskazaniach inhibitory SGLT-2, które umożliwiają kompleksowe leczenie schorzeń populacyjnych, w tym przewlekłej choroby nerek, niewydolności serca oraz cukrzycy typu 2.

– Podstawowe narzędzia diagnostyczne, którymi dziś dysponują lekarze POZ, pozwalające ocenić funkcjonowanie nerek, to oznaczenie stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR oraz badanie ogólne moczu. Wkrótce lekarze rodzinni będą też mieli możliwość oznaczenia albuminurii, co pozwoli na kompleksową ocenę pracy nerek. Ponadto lekarze mogą także w określonych wskazaniach stosować leki nefroprotekcyjne, których skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzają wyniki badań klinicznych — podsumowuje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Prof. Danielewicz: potrzebna jest zmiana myślenia o schyłkowej niewydolności nerek

Ostre uszkodzenie nerek może być śmiertelnie niebezpieczne. Jedną z przyczyn nadużywanie NLPZ

Jeśli nie zadbamy o profilaktykę, czeka nas epidemia przewlekłej choroby nerek

Współpraca lekarza rodzinnego i urologa: interdyscyplinarne podejście do chorego jest kluczem do sukcesu

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.