Lekarze i rodzice nie powinni bagatelizować niskiego wzrostu dzieci

Ewa Kurzyńska
opublikowano: 07-03-2018, 00:00

Ponad 6 tys. dzieci w Polsce przyjmuje rekombinowany hormon wzrostu. Dzięki substytucji pacjenci z niskorosłością osiągają wzrost nieodbiegający od normy dla zdrowej populacji. „Ważna jest czujność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, by w porę wychwycić problem, gdyż czas na leczenie jest ograniczony. Najlepszym, choć często niedocenianym skryningiem są wykonywane przy okazji okresowych badań profilaktycznych regularne pomiary wysokości ciała i nanoszenie wyników na siatkę centylową” — mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, krajowy konsultant w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak rozpoznać niskorosłość?

Niskorosłość rozpoznaje się, gdy wysokość ciała dziecka sprawdzana na siatce centylowej znajduje się poniżej 3 centyla. Ponad 8 mln Polaków to dzieci i młodzież do 18. roku życia, można więc założyć, że zbyt niski wzrost jest przypadłością dotyczącą ok. 200 tys. z nich (3 proc.). Z powodu zbyt niskiego wzrostu częściej szukają porady chłopcy niż dziewczynki, choć niskorosłość występuje z podobną częstością u obu płci. 

„Wzrost jest tylko jedną z cech człowieka, ale to przymiot, do którego społeczeństwo przywiązuje większą wagę, niż mogłoby się wydawać. Mówią o tym badania, według których osoby wysokie lepiej radzą sobie w życiu. Teoria heightyzmu znajduje potwierdzenie przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych oraz krajach Europy Zachodniej, gdzie osoby wysokie, szczególnie mężczyźni, statystycznie częściej zdobywają wyższe wykształcenie, mają lepsze zarobki i są bardziej zadowolone z życia. Doprowadziło to nawet do sytuacji patologicznych, że zdrowe dzieci w USA otrzymują hormon wzrostu, aby osiągnąć wyższy wzrost” — mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, który kieruje Zespołem Koordynacyjnym ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. 

Chłopcy borykający się ze skrajnie niskim wzrostem nierzadko są z tego powodu odrzucani przez rówieśników, w życiu dorosłym trudniej im o satysfakcjonującą pracę, miewają problemy z założeniem rodziny. Niskorosłość i idący za tym ostracyzm prowadzą niekiedy nawet do prób samobójczych.

Luki w skryningu niskorosłości

Zdaniem prof. Mieczysława Walczaka, dzieci o niskim wzroście powinny być jak najszybciej kierowane do poradni endokrynologii dziecięcej. Kluczowe znaczenie dla wychwycenia zaburzeń mają okresowe kontrole wysokości ciała i tempa wzrastania. „Należy je wykonywać przy okazji badań profilaktycznych, potocznie zwanych bilansami, u zdrowego dziecka. Sumienność na tym polu jest bardzo ważna, bo cykliczne pomiary wysokości ciała najlepiej pokazują zmiany tempa wzrastania i przynoszą więcej informacji, niż pojedyncze, punktowe pomiary” — wskazuje profesor.

Wydawałoby się, że nic prostszego i skryning w kierunku niskorosłości jest w Polsce szczelny. Okazuje się jednak, że są w nim luki. 

„Przyczyny tego są różne. Jeśli dziecku coś dolega, rodzice zwykle natychmiast szukają pomocy lekarza. W przypadku badań profilaktycznych, gdy chodzi o zbadanie zdrowej pociechy, już nie każdy jest tak sumienny. Kolejna kwestia to podejście samych lekarzy, którzy nie zawsze przypominają o konieczności zgłaszania się na bilanse zdrowia” — nie ukrywa prof. Walczak.

Wzmożonej uwagi lekarzy rodzinnych wymagają także dzieci, których wzrost na siatce centylowej lokuje się pomiędzy 3 a 10 centylem. „To wynik z pogranicza normy. Takie dzieci powinny być pod bardziej pieczołowitą opieką. Zawsze trzeba porównać wysokość ciała dziecka, jego rodziców i rodzeństwa. Jeżeli różnica jest większa niż dwa kanały centylowe, to można podejrzewać nieprawidłowości. Z drugiej strony, jeżeli rodzice są niscy, a dziecko plasuje się poniżej 3 centyla, to takiej sytuacji także nie wolno bagatelizować. Stwierdzenie: dziecko jest niskie, bo rodzice też są niscy, to błąd. Taki pacjent powinien być co najmniej raz zbadany przez specjalistę endokrynologa dziecięcego. Podobnie gdy dziecko rosło prawidłowo, kolejne zapisy umiejscowiały jego wzrost między 50 i 75 centylem, a nagle notujemy spadek między 3 a 10 centylem. W takiej sytuacji również konieczna jest wnikliwa uwaga i wykonanie niezbędnych badań” — podkreśla prof. Walczak. 

W poszukiwaniu przyczyn niskorosłości

Przyczyną niskorosłości dzieci w biedniejszych krajach jest najczęściej głód, czyli niedobór ilościowy i/lub jakościowy pożywienia. Z kolei w krajach wysoko uprzemysłowionych, do których zalicza się Polska, najczęstszym „winowajcą” jest konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania. W efekcie dziecko rośnie wolniej, ale dłużej i docelowo jego wysokość jest zbliżona do normy. 

„Przyczyną niskorosłości mogą być jednak przewlekłe choroby takie jak zaburzenia wchłaniania, celiakia, choroby zapalne jelit, przewlekłe choroby nerek, serca, płuc i innych narządów. W subklinicznej postaci choroby trzewnej pierwszym objawem może być właśnie małe tempo wzrastania w wieku wczesnoszkolnym. Trzeba też pamiętać, że wzrost upośledzają niektóre leki, szczególnie glikokortykosteroidy. Podaje się je często, np. w młodzieńczym zapaleniu stawów, zespole nerczycowym, alergiach i wielu innych chorobach. Poza tym pod uwagę należy wziąć przyczyny enokrynne, np. niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu będący następstwem somatotropinowej niedoczynności przysadki. Obserwacji wymagają dzieci, które podczas ciąży matki doświadczyły upośledzonego wzrastania, czyli hipotrofii wewnątrzmacicznej. U około 10-15 proc. spośród tych dzieci nie występuje zjawisko przyspieszonego wzrastania po urodzeniu, tzw. catch up growth. Dlatego gdy ok. 3. roku życia dzieci z takim wywiadem są poniżej 3 centyla pod względem wzrostu, to powinny być kierowane do poradni. Leczenie hormonem wzrostu jest wówczas możliwe już od 4. roku życia. To nowy program terapii, który działa od 2015 roku” — mówi prof. Walczak.

Pod okiem endokrynologa dziecięcego

Diagnostykę niskorosłości zaczyna się od przeprowadzenia dokładnego wywiadu, także rodzinnego, określenia dojrzałości płciowej dziecka oraz wieku kostnego na podstawie RTG śródręcza ręki niedominującej. „Z diagnostyką nie należy zwlekać, licząc, że dziecko dogoni rówieśników, gdy będzie starsze. Czas na leczenie rekombinowanym hormonem wzrostu jest bowiem ograniczony. Przyjmuje się, że dziecko rośnie stosunkowo szybko do osiągnięcia określonego wieku kostnego. W przypadku dziewcząt jest to wiek kostny ok. 14 lat, a w przypadku chłopców 16 lat. Po zamknięciu stref wzrastania kości długich kończyn niewiele można już zrobić” — mówi krajowy konsultant w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.

W Polsce kontrakty z NFZ mają 52 poradnie endokrynologiczne dla dzieci. Okres oczekiwania na wizytę w przypadku stabilnym wynosi jednak średnio kilka miesięcy. „Potrzeby są z pewnością większe niż możliwości przyjęć. Oprócz dzieci z niskorosłością pomocy endokrynologów szukają bowiem także dzieci z otyłością, niedoczynnością tarczycy, zaburzeniami pokwitania i wieloma innymi, rzadszymi chorobami. Specjalistów wciąż brakuje, choć od 2013 roku, kiedy specjalizacja z endokrynologii i diabetologii dziecięcej w ogóle powstała, wykształciło się w tym kierunku blisko 100 lekarzy, a kolejnych 90 jest w trakcie specjalizacji. Ideałem byłoby jednak, gdyby nasze szeregi były dwa-trzy razy liczniejsze” — zauważa prof. Walczak. 

Będą zmiany w kryteriach kwalifikujących do programów leczenia hormonem wzrostu

Dziś mamy w Polsce pięć programów, w których stosowany jest hormon wzrostu. Pacjenci leczeni są w 21 szpitalach na terenie całego kraju. Z programów korzysta w sumie ok. 6 tys. chorych. Najwięcej, bo ok. 5 tys., jest objętych terapią z powodu somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP). 

„W przypadku tych pacjentów poprawa tempa wzrastania to nie jedyna korzyść, jaką odnoszą. Somatotropina jest bowiem hormonem o działaniu metabolicznym. Jej niedobór może sprzyjać zaburzeniom lipidowym, skutkującym wzrostem poziomu cholesterolu, co predysponuje do wcześniejszego rozwoju zmian miażdżycowych. Z tego też powodu w niektórych krajach hormon wzrostu stosuje się nie tylko u dzieci, ale także u dorosłych z jego niedoborem. Szczególnie dotyczy to pacjentów z wielohormonalną niedoczynnością przysadki” — zaznacza prof. Walczak. 

Czy tak będzie i w Polsce? Na razie nie wiadomo, choć środowisko endokrynologów zabiega o takie rozwiązanie od lat. Dziś leczenie dorosłych z użyciem rekombinowanego hormonu wzrostu jest możliwe jedynie w przypadku pacjentów z genetycznie uwarunkowanym zespołem Pradera--Williego. 

„Mówiąc o zmianach w kryteriach kwalifikujących do programów leczenia hormonem wzrostu, mogę wskazać, że zrezygnujemy z tzw. testu nocnego, oceniającego wydzielanie hormonu podczas snu. To badanie, które nie daje powtarzalnych wyników. Nierzadkie są sytuacje, gdy notowane są pojedyncze, wysokie wyrzuty hormonu wzrostu, co dyskwalifikuje dziecko z dalszej diagnostyki. Oprócz tego chcemy zmienić próg wiekowy, do którego w przypadku SNP możliwe będzie leczenie hormonem wzrostu. W przypadku chłopców będzie to wiek kostny 16 lat (dziś 18 lat), a w przypadku dziewcząt 14 lat (obecnie 14-16 lat) — zapowiada szef Zespołu Koordynacyjnyego ds. Leczenia Hormonem Wzrostu. — Zamierzamy także poszerzyć dawkowanie tego hormonu u pacjentów z zespołem Pradera-Williego, gdyż coraz częściej leczone są dzieci dwuletnie i młodsze, które mają większą wrażliwość na ten hormon”.

Wydatki NFZ na leczenie hormonem wzrostu

somatotropinowa niedoczynność przysadki 

2016 r. — 28 038 903 zł

2017 r. — 29 585 991 zł

leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)

2016 r. — 534 597 zł

2017 zł — 585 003 zł

zespół Pradera-Williego 

2016 r. — 1 000 255 zł

2017 r. — 1 067 688 zł

leczenie niskorosłych dzieci z zespołem Turnera

2016 r. — 4 599 787 zł

2017 r.  — 4 490 350 zł

SGA lub IUGR

2016 r. — 1 126 843 zł

2017 r. — 2 428 488 zł

Kto jest w Polsce leczony hormonem wzrostu

Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu kwalifikuje i weryfikuje skuteczność leczenia pacjentów w ramach pięciu terapeutycznych programów zdrowotnych, w których stosuje się hormon wzrostu:

  • leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki,
  • leczenie niskorosłych dzieci z zespołem Turnera,
  • leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek,
  • leczenie zespołu Pradera-Williego,
  • leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR).

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.