Leczenie zakrzepicy w przebiegu nowotworu

Jaka jest rola onkologa klinicznego w procesie leczenia pacjenta z powodu zakrzepicy związanej z nowotworem (CAT)?

Prof. Jerzy Windyga (J.W.): Największe ryzyko zgonu u pacjenta onkologicznego wynika oczywiście z przebiegu choroby nowotworowej, ale na drugim miejscu wśród tych przyczyn znajdują się powikłania zakrzepowo-zatorowe. Nie wyobrażam sobie zatem, jako hematolog, aby onkolog kliniczny nie posiadał aktualnej wiedzy dotyczącej diagnozowania i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Należy założyć, że przy współczesnym leczeniu chorych onkologicznie i stosowaniu nowoczesnych leków, które mają duży wpływ na proces krzepnięcia krwi człowieka, takich powikłań zakrzepowo-zatorowych w praktyce będziemy spotykać wiele.

Wiedza lekarza onkologa w tym zakresie nie obejmuje jedynie metod leczenia ŻChZZ, ale także metody zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u danego pacjenta, biorąc pod uwagę działanie leków, które on przyjmuje z powodu choroby nowotworowej. Jeżeli uda nam się uniknąć wystąpienia tych powikłań, to szanse pacjenta onkologicznego na skuteczne leczenie procesu nowotworowego są większe. Gdy jednak dojdzie u niego do rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej, to z punktu widzenia klinicysty niezwykle ważne jest, aby jak najszybciej ją zdiagnozować, a następnie wdrożyć odpowiednie postępowanie, którego celem jest maksymalne ograniczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych lub ich leczenie.

Skuteczne leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych spowoduje, że przerwa w terapii przeciwnowotworowej będzie krótka lub możliwa do uniknięcia. Jeśli jednak - w najgorszym scenariuszu - u pacjenta rozwinie się zatorowość płucna czy ciężka zakrzepica żył głębokich, to proces leczenia choroby podstawowej będzie bardzo utrudniony. Pamiętajmy, że z im bardziej zaawansowaną chorobą zakrzepowo-zatorową mamy do czynienia, tym bardziej skomplikowane schematy terapeutyczne musimy zastosować, co przekłada się znacząco na długość leczenia i jakość życia chorego.

Prof. Marek Wojtukiewicz (M.W.): Należy dodać, że jeśli zakrzepica pojawi się u chorego na nowotwór, to zgony z jej powodu są ośmiokrotnie częstsze niż w populacji pacjentów niedotkniętych chorobą nowotworową. Ponadto czas przeżycia całkowitego chorego dotkniętego zakrzepicą w przebiegu choroby nowotworowej jest znacznie krótszy niż pacjenta, który nie jest obciążony chorobą zakrzepowo-zatorową. Warto także zauważyć, że nie tylko naturalny przebieg nowotworów predysponuje do występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale także wszystkie formy leczenia przeciwnowotworowego: chirurgia, immunoterapia, chemioterapia, leczenie celowane, hormonalne czy też radioterapia łącznie z brachyterapią. Dlatego w wielu przypadkach mamy do czynienia z zakrzepicą jatrogenną — indukowaną przez nasze próby niesienia pomocy pacjentom.

Jak powinno wyglądać postępowanie terapeutyczne u pacjentów, u których rozpoznaje się żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w przebiegu procesu nowotworowego?

J.W.: Potwierdzenie samego procesu zakrzepowo-zatorowego, który może się rozwinąć pomimo stosowania działań profilaktycznych, następuje na podstawie wyników badań obrazowych. W momencie postawienia diagnozy należy dokładnie przeanalizować sytuację pacjenta i jeśli nie występują u niego szczególne przeciwwskazania do leczenia, trzeba zastosować u niego leki przeciwkrzepliwe. W przypadku pacjentów, u których potwierdzono chorobę nowotworową i na jej bazie rozwinęła się u nich ŻChZZ, chory otrzymuje leki przeciwkrzepliwe głównie z dwóch grup: heparyn, przede wszystkim drobnocząsteczkowych, oraz bezpośrednich doustnych antykoagulantów (direct oral anticoagulants, DOAC).

Na co należy zwrócić uwagę, decydując o wyborze konkretnej metody leczenia przeciwzakrzepowego u chorych na nowotwór?

M.W.: Istnieje szereg elementów, które należy wziąć pod uwagę. Przede wszystkim postępowanie terapeutyczne powinno być zgodne z aktualnymi wytycznymi. Stare wytyczne, opublikowane w 2016 r., uwzględniały jedynie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, ponieważ w tamtym czasie brakowało jeszcze wystarczających dowodów, potwierdzających skuteczność doustnych antykoagulantów w leczeniu choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z nowotworami. W przyszłym roku zapewne powstaną nowe wytyczne, które z pewnością uwzględnią nowe doustne antykoagulanty.

Należy jednak zauważyć, że nowe antykoagulanty w pewnych sytuacjach klinicznych mogą być dobrym rozwiązaniem, natomiast heparyny wciąż mają swoje silną pozycję zarówno w leczeniu, jak i w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponadto istnieją pewne uwarunkowania, w przypadku których heparyny drobnocząsteczkowe mogą być lepszym rozwiązaniem niż DOAC, np. w nowotworach przewodu pokarmowego czy układu moczowego, gdzie częściej może dochodzić do krwawień. Choć ich ryzyko w przypadku stosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest niższe, lekarz prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe (niezależnie od tego, czy wybiera wymienione heparyny, czy doustne antykoagulanty) powinien zawsze dokładnie monitorować liczbę płytek krwi, a także kontrolować wydolność nerek.

Która z wymienionych grup leków przeciwkrzepliwych jest częściej stosowana u pacjentów onkologicznych?

J.W.: Wybór leku jest determinowany przede wszystkim przez stan ogólny chorego, rodzaj i stopień zaawansowania choroby nowotworowej, wiek pacjenta, choroby współistniejące, stopień wydolności nerek, ale także preferencje danej osoby. Jeżeli u pacjenta nie występują szczególne obciążenia, to stosowanie zarówno jednej, jak i drugiej grupy leków jest absolutnie uzasadnione.

Jeśli chodzi o długość leczenia przeciwzakrzepowego, to uważa się, że powinno być ono prowadzone przez czas aktywności procesu nowotworowego, z uwagi na duże ryzyko zakrzepowo-zatorowe. W praktyce jednak trudno jest jednoznacznie określić moment, w którym proces nowotworowy przestaje być aktywny. Stąd też gdy lekarz onkolog zauważa, że aktywność tego procesu ulega zmniejszeniu, może podjąć decyzję o mniej intensywnym leczeniu przeciwkrzepliwym lub nawet o jego całkowitym odstawieniu.

Zobrazujmy tę sytuację. Pacjent ma rozpoznaną chorobę nowotworową i jest leczony w sposób skuteczny. Doznał ŻChZZ i otrzymał leczenie przeciwkrzepliwe, ale proces terapii przeciwnowotworowej będzie prowadzony, bo — zdaniem onkologów — jest skuteczny. W takiej sytuacji minimalny czas leczenia epizodu zakrzepowo-zatorowego wynosi 3 -6 miesięcy (w praktyce częściej 6 miesięcy). Jeśli w tym czasie choroba nowotworowa nie jest w ogóle obserwowana w badaniach, które onkolog zlecił, to może on zdecydować o wycofaniu terapii przeciwkrzepliwej. Podsumowując, warto zapamiętać, że zagrożenie zakrzepowo-zatorowe zwiększa się wraz ze wzrostem aktywności choroby zakrzepowo-zatorowej. Długość leczenia przeciwkrzepliwego uzależniona jest od aktywności procesu nowotworowego.

Czy heparyny drobnocząsteczkowe i doustne antykoagulanty różnią się profilem bezpieczeństwa?

J.W.: Heparyny drobnocząsteczkowe uchodzą dotychczas za najbardziej neutralną grupę leków przeciwkrzepliwych. Zatem u pacjentów onkologicznych, u których borykamy się z wieloma problemami zdrowotnymi, takimi jak choroby współistniejące, powikłania po leczeniu przeciwnowotworowym (np. wymioty czy zaburzenia wchłaniania), a poza tym stosuje się u nich inne leki, chociażby przeciwnowotworowe, uważa się, że heparyny drobnocząsteczkowe są najlepszym wyborem. Są to przede wszystkim leki naturalne, a przezskórna forma ich podania jest znacznie lepsza dla pacjentów onkologicznych niż leki doustne.

Do kwestii bezpieczeństwa dochodzą także interakcje międzylekowe. Nowe doustne antykoagulanty mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami, a w przypadku heparyn drobnocząsteczkowych takie zdarzenia praktycznie nie są obserwowane. Ponadto w badaniach klinicznych zaobserwowano, że w przypadku pacjentów z nowotworami, które obejmują śluzówkę (np. nowotwory układu pokarmowego, w tym rak jelita grubego, ale także dróg moczowych i dróg płciowych), zdecydowanie więcej krwawień występuje przy stosowaniu DOAC niż heparyn drobnocząsteczkowych.

Czym jest koncepcja „Discharge Letter” i jak jej założenia odnoszą się do pacjentów z CAT?

M.W.: Nie wszyscy klinicyści prowadzący pacjentów onkologicznych sięgają do wytycznych dotyczących leczenia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Powoduje to, że nie u wszystkich chorych kontrola, w tym profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych lub też leczenie danego powikłania są realizowane w ten sam sposób. Z uwagi na rosnącą liczbę chorób nowotworowych, a tym samym coraz częstszą zakrzepicę występującą w przebiegu procesu nowotworowego, zależy nam, aby zasady postępowania w tej grupie chorych były ujednolicone - stąd pojawiła się koncepcja Discharge Letter.

Dzięki tej koncepcji każdy lekarz opiekujący się pacjentem na oddziale (onkolog, hematolog, chirurg), przekazując go pod opiekę innej poradni czy też wypisując go do domu, ma postępować w ustalony, zunifikowany sposób. Takie działanie ma polepszyć perspektywę pacjenta, ale także ułatwić pracę lekarza, tak aby chory kontynuował przyjmowanie zapisanych dawek leków, by nie dochodziło do ich przedawkowania czy niedodawkowania, co także może rodzić poważne konsekwencje.