Leczenie zaburzeń snu

dr n. med. Michał Skalski; Poradnia Leczenia Zaburzeń SnuKlinika Psychiatryczna AM w Warszawie
opublikowano: 24-05-2006, 00:00

Sen jest zjawiskiem tak powszechnym i naturalnym, że zwykle nie poświęcamy mu zbyt wiele uwagi. Dopiero kłopoty ze snem uświadamiają nam, jak ważna jest jego rola w naszym codziennym funkcjonowaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Kłopoty ze snem występują u ludzi od bardzo dawna - niektóre przypadki bezsenności, nadmiernej senności, somnambulizmu czy koszmarów nocnych posłużyły nawet za tematy różnych dzieł literackich. Przez wiele lat nie doczekały się natomiast poważniejszych opracowań medycznych, dopiero w 1979 r. powstała pierwsza Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu. Opracowanie tej klasyfikacji stanowiło symboliczny początek powstania medycyny snu, czyli takiej specjalności medycznej, która zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń snu.
W Polsce aktualnie obowiązuje dziesiąta rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, w której po raz pierwszy uwzględniono zaburzenia snu, co prawda nie jako wydzieloną grupę chorób, ale jako odrębne podrozdziały w grupie zaburzeń psychicznych (F51) i neurologicznych (G47).
Jak wynika z przeprowadzonych badań epidemiologicznych, kłopoty ze snem ma co najmniej 30 proc. ogólnej populacji. Najczęściej występującą dolegliwością jest bezsenność, która stanowi ponad 90 proc. wszystkich zaburzeń snu. Z racji swojego rozpowszechnienia bezsenność zaczyna coraz częściej zasługiwać na miano choroby cywilizacyjnej i choroby XXI wieku. Jednocześnie jest to dolegliwość niedoceniana zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy.

Nowa generacja leków

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, brak jest ustalonych i powszechnie akceptowanych standardów bezpiecznego leczenia bezsenności. W efekcie pacjenci z bezsennością zwykle albo w ogóle nie są leczeni, co pogłębia ich chorobę, albo są leczeni niewłaściwie. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, leki nasenne są stosowane przewlekle, mimo wyraźnych zaleceń, pozwalających na przyjmowanie ich jedynie przez 4 do 6 tygodni. Głównym problemem związanym z przewlekłym stosowaniem leków nasennych jest rozwój tolerancji i uzależnienia.
Ponadto w Polsce leki nasenne nowej generacji (niebenzodiazepinowe) stanowią niecałe 10 proc. wypisywanych leków nasennych (ponad 90 proc. to tradycyjne benzodiazepiny), natomiast w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych te proporcje są już odwrotne).
Benzodiazepiny mają kilka cech, które ograniczają ich stosowanie jako leków nasennych:
- późny początek działania (zwykle 1-2 godz.) - pacjent musi wziąć lek odpowiednio wcześniej, żeby zasnąć o pożądanej godzinie,
- długi czas działania (zwykle kilkanaście godzin) - pacjent rano po przebudzeniu jest jeszcze pod silnym działaniem leku nasennego,
- duży potencjał uzależniający (związany z dużym powinowactwem do receptora benzodiazepinowego),
- dodatkowe działania (nie tylko nasenne), które należy traktować jako działania uboczne - uspokajające, miorelaksujące, zaburzające pamięć.
Ponieważ żadna z dotychczas stosowanych benzodiazepin, nie wykazuje szczególnej przewagi nad pozostałymi, pojawiła się konieczność poszukiwania nowych leków nasennych, pozbawionych wyżej wymienionych wad.
Efektem tych poszukiwań było wprowadzenie na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku trzech nowych niebenzodiazepinowych leków nasennych: zopiklonu - pochodna cyklopirolonu, zolpidemu - pochodna imidazopirydyny, zaleplonu - pochodna pirazolopirymidyny.
Podstawową cechą różniącą te leki od poprzednich jest:
- odmienna farmakokinetyka (szybkie wchłanianie i eliminacja, krótki okres półtrwania),
- selektywność działania wobec receptora benzodiazepinowego (zolpidem i zaleplon).
Przedstawione cechy farmakokinetyczne nowych leków pozwoliły na dużo lepsze i łatwiejsze radzenie sobie z bezsennością, w porównaniu ze "starymi" lekami. Szybki początek działania spowodował, że pacjenci nie muszą już czekać na efekt terapeutyczny leku, ale odczuwają senność już po kilku czy kilkunastu minutach. Dzięki szybkiej eliminacji leku, pacjenci nie muszą już martwić się o swoje samopoczucie rano, po przebudzeniu, mogą spokojnie zasiąść za kierownicą samochodu, nawet jeśli lek nasenny brali w środku nocy.
Optymalna dla snu farmakokinetyka "nowych" leków pozwoliła na wprowadzenie zupełnie nowych strategii farmakologicznego leczenia bezsenności, z których najważniejsza to "doraźne stosowanie leków nasennych, zawsze wtedy, gdy pojawią się kłopoty z zaśnięciem". Taki sposób podawania leków nasennych pozwala dość skutecznie radzić sobie z lękiem przed nieprzespaną nocą, co jest chyba podstawowym problemem, jaki występuje u pacjentów z bezsennością. Jednocześnie, jak wynika z dotychczas przeprowadzonych badań (Hajak, 2002), pacjenci stosujący się do powyższego algorytmu przyjmowania leków nasennych nie nadużywają ich (przeciętna dawka to 2-3 razy w tygodniu).

Zopiklon

Wprowadzony został po raz pierwszy do praktyki klinicznej w 1987 r. jako pierwszy niebenzodiazepinowy lek nasenny. Jego budowa chemiczna i niepełne powinowactwo do receptora benzodiazepinowego spowodowało, że mimo krótkiego okresu działania, był bezpieczniejszy od krótko działających benzodiazepin. Zopiklon, jako lek nowej generacji, budził duże nadziej, że stanie się w pełni bezpiecznym i nieuzależniającym lekiem nasennym. Jednak w miarę upływu lat i przybywania doświadczeń te nadzieje nieco malały.

Zolpidem

Ze względu na wyjątkowy mechanizm - selektywne powinowactwo do podtypu pierwszego receptora benzodiazepinowego (a-1) - zolpidem budził jeszcze większe nadzieje niż zopiklon. Większość pozytywnych oczekiwań dotyczących bezpieczeństwa zolpidemu znalazła potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach, w których nawet po pół roku codziennego podawania zolpidemu nie obserwowano rozwoju tolerancji i objawów abstynencyjnych po odstawieniu (Schlich, 1991; Kummer, 1993). Pojawiające się jednak pojedyncze doniesienia na temat objawów niepożądanych przy przewlekłym podawaniu zolpidemu (Lader, 2002), a także własne doświadczenia nakazują również w przypadku tego leku pewną ostrożność i nieprzekraczanie zalecanych, kilkutygodniowych okresów podawania.

Zaleplon

Jest najnowszym lekiem z nowej generacji leków nasennych, w Polsce jest już dostępny od kilku miesięcy. Charakteryzuje się, podobnie jak zolpidem, selektywnym powinowactwem do receptora a-1, i jeszcze krótszym od niego okresem półtrwania. Takie działanie zaleplonu dokładnie dopasowuje się do wspomnianej wcześniej strategii doraźnego podawania leków nasennych, stanowiąc taką najłagodniejszą ofertę, spośród opisywanych trzech leków. Stosunkowo krótki okres doświadczeń i mniejsze rozpowszechnienie zaleplonu w porównaniu z jego dwoma poprzednikami nie pozwalają na pełne porównanie skuteczności i bezpieczeństwa tych leków. Pojedyncze badania (Lader, 2002) nad przewlekłym, wielomiesięcznym podawaniem zaleplonu pokazały jego dobrą tolerancję i brak objawów abstynencyjnych.

Wspomaganie leczenia

Wprowadzenie leków nasennych nowej generacji: zopiklonu, zolpidemu i zaleplonu stanowiło znaczący postęp w farmakologicznym leczeniu bezsenności. Wyróżniają się one lepszymi parametrami farmakokinetycznymi i dużo większym bezpieczeństwem ich stosowania. Leki te umożliwiły wprowadzenie nowej strategii w leczeniu bezsenności - doraźnego podawania leku, która jest skuteczna, ponieważ pacjent nie boi się kolejnej bezsennej nocy, i bezpieczna, ponieważ przyjmowanie "nowych" leków nasennych co 2-3. noc praktycznie nie wiąże się z żadnym ryzykiem rozwoju tolerancji czy uzależnienia.
Warto chyba w tym miejscu podkreślić, że w przypadku bezsenności trzeba mieć świadomość, że podanie środka o działaniu nasennym jest wyłącznie leczeniem objawowym, usuwającym objaw, a nie leczącym chorobę. Oczywiście działanie leków nasennych może być pomocne w ogólnej terapii (czy nawet psychoterapii) bezsenności przy ponownym "uczeniu" pacjenta spania, ale pozostawienie pacjenta bez kompleksowego wsparcia psychoterapeutycznego zmniejsza skuteczność leczenia i bardzo łatwo prowadzi do uzależnienia. W ostatnich latach coraz szerzej we wspomagającym leczeniu bezsenności proponuje się stosowanie także leków z innych grup, na szczególną uwagę zasługują leki przeciwdepresyjne. W praktyce klinicznej w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leku nasennego alternatywą jest podawanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu uspokajającym i nasennym, przy czym zwykle stosujemy dawki leków dużo niższe niż w przypadku leczenia depresji (obowiązuje tu zasada najmniejszej skutecznej dawki).

Leczenie pacjentów w starszym wieku

Odrębnym i bardzo trudnym problemem klinicznym jest leczenie bezsenności u pacjentów geriatrycznych. Osoby w podeszłym wieku są szczególnie podatne na niepożądane działania środków nasennych. Metabolizm leków ulegających reakcjom utleniania, np. diazepamu czy nitrazepamu, jest zwolniony, nie zmienia się natomiast w przypadku leków sprzęganych z kwasem glukuronowym, jak oksazepam, lorazepam i temazepam. Wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego jest u osób w podeszłym wieku zwiększona. Podawanie pochodnych benzodiazepiny, zwłaszcza o długim okresie półtrwania, zwiększa u ludzi starych ryzyko zaburzeń świadomości, upadków i złamania szyjki kości udowej. W nocnym niepokoju w przebiegu zespołów otępiennych benzodiazepiny pogarszają przebieg choroby. W otępieniu alzheimerowskim i wielozawałowym lub mieszanym można podać neuroleptyki. Pewną poprawę można uzyskać za pomocą niefarmakologicznych metod leczenia, takich jak higiena snu lub fototerapia. U chorych hospitalizowanych zaleca się stworzenie warunków umożliwiających wędrowanie po nocy, co zmniejsza niepokój. U ludzi w wieku podeszłym skuteczna w leczeniu zaburzonego rytmu snu i czuwania może być melatonina.

Uzależnienia

Mówiąc o farmakologicznym leczeniu bezsenności, nie można pominąć problemu uzależnienia od benzodiazepin. Doświadczenia naszej Poradni Zaburzeń Snu wskazują, że prawie wszyscy pacjenci z przewlekłą bezsennością są w mniejszym lub większym stopniu uzależnieni od benzodiazepin. U sporej części pacjentów istniejące uzależnienie wydaje się podstawową przyczyną bezsenności. W związku z tym w praktyce pierwszym etapem leczenia jest stopniowe odstawianie benzodiazepin i opanowywanie objawów abstynencyjnych.


Rodzaje terapii stosowane w zaburzeniach snu:
W bezsenności krótkotrwałej:
- jak najwcześniejsze rozpoznanie bezsenności i odpowiednio szybkie wdrożenie leczenia (od początku),
- odpowiedni dobór leku nasennego ze względu na jego tolerancję, skuteczność i ryzyko uzależnienia, najlepiej spośród leków nowej generacji.

W bezsenności przewlekłej:
- ustalenie i usunięcie przyczyn bezsenności,
- stosowanie kompleksowe różnych dostępnych farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia.

W bezsenności opornej na leczenie i pozostałych zaburzeniach snu:
- skierowanie do specjalistycznych ośrodków w celu postawienia prawidłowego rozpoznania i ustalenia odpowiedniego leczenia.



Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Michał Skalski; Poradnia Leczenia Zaburzeń SnuKlinika Psychiatryczna AM w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.