Leczenie zaburzeń metabolicznych w pytaniach i odpowiedziach [WEBINAR]

Dyslipidemia aterogenna to choroba, której często towarzyszy cukrzyca typu 2, nadwaga lub otyłość, nadciśnienie tętnicze i inne schorzenia zwiększające ryzyko sercowo-naczyniowe (s-n). Właściwe rozpoznanie dyslipidemii aterogennej i wprowadzenie odpowiedniego postępowania farmakologicznego poprawia rokowania chorego, co przekłada się na przedłużenie jego życia. O tym, w jaki sposób, kiedy i u kogo należy leczyć dyslipidemię aterogenną, rozmawiali specjaliści w programie „Pulsu Medycyny”

Dyslipidemia aterogenna w pytaniach i odpowiedziach:

• dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalista medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej;
• prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjoligii, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Jaki powinien być algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta otyłego/z nadwagą oraz zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej? Od czego zacząć? Jak osiągnąć wszystkie cele?

prof. Paweł Bogdański (P.B.): W Polsce przybywa i będzie przybywać w przyszłości pacjentów z otyłością. Są to chorzy, którzy prezentują wiele różnych zaburzeń. Potencjalnie mogą oni rozwinąć ponad 200 powikłań otyłości, w tym m.in. zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Otyłość jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno stanu przedcukrzycowego, jak i cukrzycy typu 2. Stąd też w praktyce klinicznej, szczególnie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bardzo ważna jest świadomość występowania wspomnianych zaburzeń węglowodanowych, ale też lipidowych w omawianej grupie chorych.

Jeśli chodzi o zaburzenia lipidowe, najczęściej występująca w grupie pacjentów chorujących na otyłość jest dyslipidemia aterogenna. U tych osób bardzo często pojawia się także zespół insulinooporności, który jest charakterystycznym zjawiskiem, rozwijającym się wraz ze wzrostem masy ciała. Należy jednak zauważyć, że insulinooporność nie jest czynnikiem rozwoju otyłości, jak często myślą chorzy, ale zjawiskiem jej towarzyszącym. Lecząc otyłość, leczymy także insulinooporność, która w patogenezie rozwoju zaburzeń lipidowych ma bardzo istotne znaczenie.

Świadomość omawianych problemów zdrowotnych pozwala lekarzowi na aktywne poszukiwanie pacjentów dotkniętych zaburzeniami zarówno lipidowymi, jak i węglowodanowymi. Kolejne kroki to postawienie rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego, obejmującego zarówno farmakoterapię, jak i modyfikację stylu życia. To postępowanie powinno w przypadku każdego pacjenta dążyć do osiągnięcia celów terapeutycznych, które w odniesieniu do poszczególnych parametrów mogą być ściśle określone lub indywidualnie ustalane, w zależności od stanu chorego.

Gdy cel dla LDL zostanie osiągnięty, które parametry lipidowe mogą nadal zwiększać ryzyko rezydualne pacjenta? I co zrobić, aby temu zapobiec?

P.B.: Ryzyko rezydualne pacjenta wynika ze stężenia frakcji lipidowych, których nie oceniamy jedynie poprzez poziom cholesterolu LDL. W osoczu występują także inne frakcje aterogenne. Przyglądając się jedynie frakcji LDL, widzimy zatem tylko fragment aterogennych lipidów. A przypominam, że pozostałe frakcje są szczególnie liczne i szkodliwe, zwłaszcza w grupie pacjentów z nadwagą czy chorujących na otyłość. Chcąc zobaczyć rzeczywiste ryzyko rezydualne, powinniśmy także wziąć pod uwagę stężenie cholesterolu nie HDL. Dlatego należy go w praktyce oznaczać, o czym warto pamiętać w codziennej pracy lekarza POZ.

Po interwencji farmakologicznej, przy jakim stężeniu cholesterolu LDL można oczekiwać regresji blaszki miażdżycowej?

P.B.: Blaszka miażdżycowa rozwija się u każdego człowieka wraz z upływem lat życia. Na tempo jej rozwoju wpływa wiele czynników modyfikowalnych i niemodyfikowalnych. Obserwacje z badań klinicznych ostatnich lat pokazały, że jeśli uda się bardzo istotnie obniżyć stężenie cholesterolu LDL — o więcej niż 50 proc. wartości wyjściowej — a tym samym osiągnąć poziom poniżej 40 mg/dl, to jest szansa na zahamowanie rozwoju blaszki miażdżycowej. Warto pamiętać, że każda interwencja: obniżenie ciśnienia tętniczego, redukcja masy ciała, rzucenie palenia papierosów przyczynia się do regresji blaszki miażdżycowej — niestety, w dość ograniczonym zakresie.

dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas (A.M.M.): Osiągnięcie wspomnianego, tak wyśrubowanego celu jest bardzo trudne. Badania pokazują, że tylko 19 proc. pacjentów leczonych statyną z powodu dyslipidemii osiąga cele terapeutyczne. Sytuacja ta jednak nie wynika z tego, że brak nam skutecznych leków, które moglibyśmy zaordynować chorym. W praktyce pacjenci bardzo często nie przyjmują optymalnych dawek leków, bez konsultacji z lekarzem samodzielnie rezygnują z brania leków, w szczególności statyn. Wciąż zbyt rzadko my, lekarze, sięgamy po terapię założoną — statyna, ezetymib i fibrat.

Na czym dokładnie polega efekt dziedzictwa fenofibratu i jak długo może się on utrzymywać?

P.B.: Pojęcie dziedzictwa fenofibratu pojawiło się w analizie badania ACCORDION. Pokazała ona, że w szczególnej grupie pacjentów — z obniżonym stężeniem cholesterolu HDL, podwyższonym stężeniem triglicerydów i cechami aterogennej dyslipidemii — dodanie fenofibratu do leczenia przynosi istotne korzyści. Co ważne, korzyść w zakresie redukcji śmiertelności i wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych utrzymywała się nadal po niemal 10 latach od zastosowania fenofibratu.

Możemy zatem powiedzieć, że im wcześniej rozpoczniemy terapię i im dłużej będziemy ją stosować, tym większa szansa na odniesienie korzyści przez chorych.

Jeżeli pacjent od 6 miesięcy przyjmuje statynę i ezetymib, a stężenie triglicerydów ma w granicach 230-250, to czy konieczne jest leczenie trójlekowe i dodanie fenofibratu?

P.B.: Zdecydowanie jest to sytuacja, w której istnieją wskazania do zastosowania terapii trójlekowej z wykorzystaniem fenofibratu. Jeśli u chorego występuje wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, takie działanie jest absolutną koniecznością. W przypadku pacjentów o umiarkowanym ryzyku s-n na wczesnym etapie postępowania możemy rozważać wprowadzenie modyfikacji stylu życia i dać choremu pewien czas na osiągnięcie celów terapeutycznych. Gdy jednak ryzyko jest wysokie, nie mamy na co czekać — terapia trójlekowa jest koniecznością.

A.M.M.: W praktyce warto także pamiętać o kwestii prawidłowości pomiaru wymienionych parametrów. Gdy trafia do nas pacjent, zweryfikujmy, kiedy zostało wykonane badanie. Czy pacjent był do niego odpowiednio przygotowany, czy dzień wcześniej nie popełnił poważnego błędu dietetycznego. Patrząc na prezentowany przypadek, skłaniałabym się do powtórzenia badania przed wprowadzeniem terapii trójlekowej.

Do jakiej maksymalnej dawki rosuwastatyny można dodawać fenofibrat?

P.B.: Pierwszym celem terapeutycznym u pacjentów z zaburzeniami lipidowymi jest uzyskanie właściwego poziomu cholesterolu LDL — stąd u chorych stosujemy właśnie rosuwastatynę. Tu należy postawić sobie pytanie: czy lek został zastosowany w takiej dawce, która pozwoli na osiągnięcie celu terapeutycznego. Kolejne pytanie jest takie: czy warto sięgać po maksymalną dawkę rosuwastatyny, czy może lepsza będzie jej dawka 20 mg w połączeniu z ezetymibem?

Mówiąc o maksymalnych, możliwych do zastosowania dawkach leków, mamy na myśli bezpieczeństwo terapii, szczególnie istotne w przypadku pacjentów w podeszłym wieku. Nie ma obecnie rekomendacji, które mówiłyby o tym, że nie można zastosować maksymalnej dawki rosuwastratyny w połączeniu z fenofibratem. Powinniśmy mieć jednak świadomość, że przy maksymalnych dawkach jednego i drugiego leku ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta. Zatem w praktyce warto pamiętać, że mamy coraz więcej opcji terapeutycznych — połączenie statyny, ezetymibu i fenofibratu, pozwalających na uzyskanie docelowych wartości cholesterolu LDL przy wykorzystaniu nieco niższych niż maksymalne dawek statyny.

Czy można pacjentowi wysokiego ryzyka z dyslipidemią aterogenną od razu podać statynę i fibrat, czy trzeba najpierw poczekać na efekty monoterapii statyną? Jeżeli można podać te leki od razu, to przy jakich parametrach klinicznych?

Jeżeli bardzo wysokie stężenie triglicerydów jest dominującym elementem zaburzeń lipidowych, to u chorego występuje bardzo wysokie ryzyko zapalenia trzustki. W takiej sytuacji klinicznej fibrat jest lekiem pierwszego rzutu. W każdej innej sytuacji najpierw staramy się uzyskać pierwszorzędowy cel terapeutyczny — obniżenie frakcji LDL poprzez włączenie do postępowania farmakologicznego statyny, następnie fenofibratu. Wyjątkiem są przypadki pacjentów z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu LDL i ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Na podstawie programu, którego partnerem była firma Viatris.