Leczenie zaawansowanego czerniaka: doniesienia ze spotkania "Po ASCO 2020"

Spotkanie polskich onkologów po ASCO, choć w odmienionej formie, odbyło się po raz 19. Jakie doniesienia dotyczące leczenia czerniaka z konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej były prezentowane podczas lipcowego spotkania?

Przedstawione podczas tegorocznej konferencji ASCO wyniki badań nie były przełomowe, ale potwierdzały skuteczność stosowanych dotychczas w leczeniu czerniaka terapii, szczególnie w leczenie okołooperacyjnym. Pierwszym prezentowanym badaniem dotyczącym tego zagadnienia, było badanie KEYNOTE 054, w którym u chorych na zaawansowanego czerniaka w III stopniu zaawansowania, po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego (wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych z czerniaka o wysokim ryzyku) stosowano pembrolizumab przez rok. 

W przypadku tych chorych jeszcze do niedawna standardem po leczeniu operacyjnym była obserwacja chorego, dziś jest nim właśnie zastosowanie immunoterapii uzupełniającej. W Polsce leczenie to jest dostępne w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej, a nie - jak tego oczekujemy - w programie lekowym leczenia czerniaka. 

Podczas konferencji ASCO pokazano, że efekt leczenia uzupełniającego z wykorzystaniem pembrolizumabu przez rok, po trzech latach jest cały czas trwały, a liczba nawrotów choroby zmniejszyła się 20 proc. w wartościach bezwzględnych. Aż 64 proc. chorych, którzy otrzymali leczenie uzupełniające nie ma nawrotów choroby nowotworowej, w grupie placebo nawrotów choroby nie stwierdzono u 44 proc. chorych. Jest to ogromna korzyść dla pacjentów, ale także dla systemu opieki zdrowia, gdyż chorzy nie przechodzą do czwartego stopnia zaawansowanie czerniaka, gdzie musieliby być leczeni paliatywnie. Pacjenci przyjmujący adjuwantową immunoterapię i odnoszący z niej korzyść mogą być aktywni zawodowo i nie są obciążeniem dla budżetu państwa ze względu choćby na konieczność przebywania na rencie czy długotrwałych zwolnieniach chorobowych. Patrząc na opublikowane wyniki badania, można stwierdzić, że terapia adjuwantowa z wykorzystaniem immunoterapii jest ogromnym postępem w leczeniu zaawansowanego czerniaka. 

Drugi sposób leczenia uzupełniającego, który został zaprezentowany podczas spotkania, to terapia adjuwantowa z wykorzystaniem leczenia ukierunkowanego molekularnie. Badanie COMBI-AD obejmowało chorych z potwierdzoną mutacją BRAF, którym podawano po leczeniu operacyjnym przez rok kombinację dabrafenibu + trametynibu. Po 5 latach od zastosowania leczenia różnica trwałej odpowiedzi na leczenia pomiędzy chorymi, którzy otrzymywali leczenia uzupełniające, a chorymi, którzy otrzymywali placebo, wynosiła 16 proc. na korzyść terapii adjuwantowej. Zatem zastosowanie terapii adjuwantowej zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, a patrząc na najnowsze wyniki opublikowane na konferencji, można powiedzieć, że pozwala na całkowite wyleczenie kolejnej grupy pacjentów z choroby nowotworowej. 

Kolejnym elementem, który będzie służył w leczeniu okołooperacyjnym to leczenie przedoperacyjne. Zaprezentowane na ASCO wyniki badania, w którym zastosowano połączenie niwolumabu i ipilimumabu w dwóch dawkach, przed przystąpieniem do operacji. U ponad 60 proc. chorych udało się uzyskać całkowitą odpowiedź patomorfologiczną na leczenie. Okazuje się nawet 80 proc. chorych, u których zastosowano leczenie przedoperacyjne w postaci immunoterapii, nie wymaga zastosowania dalszego leczenia, po leczeniu operacyjnym. 

Innym badaniem, którego wyniki są bardzo obiecujące, jest badanie KEYNOTE 006, w którym zastosowano leczenie w postaci inhibitorów PD-1, u chorych na przerzutową postać czerniaka. Okazało się, że po 5 latach, aż 40 proc. chorych, którzy otrzymali taką terapię, w pierwszej linii leczenia wciąż żyje. W praktyce klinicznej bardzo ważne jest, że zakwalifikowani do badania klinicznego chorzy leczeni byli za pomocą immunoterapii przez dwa lata. Niemal 100 proc. chorych, którzy otrzymali całkowita lub częściową odpowiedź na leczenie w badaniach obrazowych, po trzech latach od zakończenia terapii, nadal żyje mimo, że terapia została przerwana. Pokazuje to, że immunoterapia nie musi być stosowana u pacjenta do końca życia, a jeśli uda się otrzymać u chorego całkowitą odpowiedź na leczenie, potwierdzoną w badaniach obrazowych, to może ona zostać odstawiona, a odpowiedź nadal będzie się utrzymywać. 

Innym ciekawym doniesieniem jest możliwość przełamania oporności na leczenie z wykorzystaniem inhibitorów PD-1. U chorych, którzy mają progresję choroby po pierwszej linii leczenia niwolumabem lub pembrolizumabem, w przerzutowym czerniaku. Zastosowanie kombinacji ipilimumabu z inhibitorem PD-1 (pembrolizumab lub niwolumab), u ponad 40 proc. chorych pozwala uzyskać długotrwałą odpowiedź na leczenie.

Jak możemy określić dostęp do leczenia czerniaka w programach lekowych w Polsce?

Dostęp do leczenia czerniaka w Polsce jest niezły, ale nie mogę powiedzieć, że jest na zadowalającym poziomie. Problemem jest przede wszystkim brak programu lekowego obejmującego leczenie uzupełniające, czekamy także na zapisy, które będą pozwalały na stosowanie połączenie ipilimumabu z niwolumabem. Jest to bardzo dziwne, gdyż refundowane jest leczenie sekwencyjne niwolumabem/pembrolizumabem i ipilimumabem, co jest droższe i mniej skuteczne, niż zastosowanie tych leków w terapii skojarzonej. Program lekowy nie dopuszcza także odstawienia leczenia za pomocą immunoterapii i powrotu do niego w razie ewentualnej progresji choroby. Elastyczność i tworzenie programów lekowych oraz problem z zakończeniem toczących się negocjacji jest dużą bolączką polskiego systemu opieki zdrowotnej. 

Czy ograniczenia nakładane przez programy lekowa powodują, że istnieje pewna grupa chorych, która przez ograniczony dostęp do leczenia ginie?

Trudno jest jednoznacznie określić, jak liczna jest to grupa chorych, ale z pewnością trzeba powiedzieć, że tacy chorzy istnieją. Związane jest to m.in. z tym, że nie wszyscy chorzy mogą otrzymać terapię adjuwantową w ramach RDTL z różnych przyczyn. Chorzy nie mogą także skorzystać z leczenia skojarzonego za pomocą niwolumabu i ipilimumabu, gdzie np. w grupie pacjentów z bezobjawowymi przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego powinno być ono stosowane jako, że poprawia wyniki leczenia u tych pacjentów.