Leczenie uzupełniające w czerniaku wciąż nierefundowane

Monika Rachtan
opublikowano: 26-03-2020, 11:43

W Polsce każdego roku u około 4 tys. osób jest diagnozowany czerniak. U części tych pacjentów nowotwór jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium, gdy występują już przerzuty odległe, a sama choroba w szybkim tempie postępuje. Kilka lat temu po usłyszeniu diagnozy „czerniak” chorzy żyli zaledwie kilka miesięcy. Dziś wielu z nich może liczyć na całkowite wyleczenie, a to dzięki wprowadzeniu dwóch nowych rodzajów terapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Obserwowany w ostatnich latach postęp w leczeniu chorych na przerzutową postać czerniaka wynika z wprowadzenia immunoterapii oraz leczenia ukierunkowanego molekularnie. W immunoterapii wykorzystuje się inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego — w czerniaku są to anty-PD-1 oraz anty-CTLA-4. Jednym z takich inhibitorów jest lek pembrolizumab.

„Pembrolizumab to przeciwciało anty-PD-1, którego stosowanie w leczeniu przerzutowej postaci czerniaka jest wysoce uzasadnione. Po wprowadzeniu immunoterapii można uzyskać trwałe odpowiedzi na leczenie, co dotychczas było niemożliwe. Co istotne, trwałe odpowiedzi utrzymują się także po odstawieniu terapii. Dotyczy to około 1/3 chorych rozpoczynających leczenie. Ponadto 40 proc. chorych po zastosowaniu leków z grupy anty-PD-L1 żyje nawet 5 lat.

Jeszcze lepsze wyniki można uzyskać po połączeniu leków z grupy anty-PD-L1 z lekami z grupy CTLA-4. Niestety, powikłania takiego leczenia są o wiele cięższe, dlatego może ono być stosowane tylko u wybranej grupy pacjentów” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków oraz pełnomocnik dyrektora ds. badań klinicznych Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Efekty terapii adiuwantowej

Już kilka lat temu w badaniu Europejskiej Organizacji do Badań i Leczenia Nowotworów (EORTC) — KEYNOTE-054 — uzyskano pierwsze bardzo dobre wyniki potwierdzające skuteczność pembrolizumabu w leczeniu adiuwantowym (uzupełniającym) chorych na czerniaka. Do badania zakwalifikowano ponad 1000 chorych w trzecim stopniu zaawansowania czerniaka po resekcji przerzutów do węzłów chłonnych. Przez rok chorzy otrzymywali pembrolizumab lub placebo. W przypadku nawrotu chorzy z grupy placebo mogli otrzymywać ponownie pembrolizumab. Wykonano u nich także badanie ekspresji PD-L1.

Wyniki badania przedstawiały się następująco: przeżycie wolne od nawrotu choroby uzyskano u około 20 proc. uczestniczących, redukcja w warunkach bezwzględnych dla PD-L1+ była lepsza niż dla PD-L1-, ale w obu uzyskano istotną redukcję. „W związku z tym nie ma żadnych wskazań do oznaczania statusu ekspresji PD-L1 u chorych na czerniaka” — zauważa prof. Rutkowski. Po zastosowaniu terapii również udało się zmniejszyć nawroty w postaci przerzutów odległych.

Ocena działań niepożądanych

Zdarzenia niepożądane, które doprowadziły do odstawienia terapii, były określone na poziomie 13-14 proc. Prof. Rutkowski podkreśla, że to dobry wynik. „Immunoterapia to leczenie bezpieczne. W badaniu nie opisano tzw. zgonów toksycznych. Inne objawy niepożądane, związane z układem immunologicznym, oczywiście mogą wystąpić podczas terapii” — podsumowuje profesor.

Jego zdaniem, niepożądane działania terapii to temat budzący kontrowersje, który należy zawsze omówić z pacjentem przed rozpoczęciem leczenia. A jak leczenie uzupełniające wpływa na jakość życia chorego? „Wpływa tak, że nie powoduje różnic — odpowiada prof. Rutkowski. — To jest bardzo istotne, że w trakcie leczenia i po leczeniu różnice wahają się od 1 do 2 proc., co nie stanowi żadnej różnicy według skali EORTC QLQ C30”. 

Wyniki badań pembrolizumabu w klasyfikacji TNM

Wyniki otrzymanych badań przeliczono za pomocą nowej, 8-stopniowej klasyfikacji TNM — stopnia zaawansowania nowotworów. Wykonano to zarówno dla pembrolizumabu, jak i placebo. Zmiany dotyczyły liczby chorych, potwierdzono także, że klasyfikacja 8-stopniowa ma prospektywnie dobrą wartość rokowniczą w tej grupie placebo.

„Chorzy, którzy są w stopniu zaawansowania nowotworu 3A, mają z natury bardzo dobre rokowania. Natomiast w podgrupie 3B, 3C oraz 3D są chorzy bardzo źle rokujący” — dodaje prof. Rutkowski. Patrząc zatem na efekt pembrolizumabu, to w nowej klasyfikacji 3A nie jest on duży, ponieważ pacjenci z tej grupy i tak dobrze rokują. W pozostałych grupach znaczenie adiuwantu jest wyższe — w grupie ze stopniem zaawansowania 3B, a szczególnie 3C i 3D ta różnica jest bardzo znacząca.

„Potwierdzono to również w podgrupach, które są tu wymienione, w związku z tym i w całej populacji. W populacji PDL, w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, efekt leczenia uzupełniającego pembrolizumabem jest korzystny, co doprowadziło oczywiście do tych konkluzji, które znamy, i do rejestracji tej terapii” — stwierdza prof. Rutkowski.

Czy tylko ratunkowy dostęp do pembrolizumabu?

Wspomniana rejestracja ma już 1,5 roku, została też pozytywnie oceniona w Polsce przez AOTMiT. Tak również jest oceniana w Stanach Zjednoczonych, jako mającą wysoką efektywność kosztową (na podstawie danych, które przeliczono dla USA).

„W Polsce, pomimo pozytywnej oceny AOTMiT, aby zastosować pembrolizumab w terapii uzupełniającej, cały czas niestety musimy wystawiać dokumenty w trybie ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Ten tryb miał w założeniu służyć sytuacji wyjątkowej i takiej, która dotyczy ograniczonej liczby chorych. W tej chwili w ramach RDTL jest leczonych adiuwantowo około 200 chorych” — informuje prof. Rutkowski.

Sytuacja wyjątkowa, w której ma służyć RDTL, jest codzienną sytuacją na oddziałach onkologicznych. Profesor zaznacza, że dostęp do leczenia immunologicznego w postaci RDTL nie spełnia swojej definicji. „Leczenie w ramach RDTL jest droższe, co — jak widać — nikomu nie przeszkadza. Za to musimy cały czas leczyć chorych do momentu progresji choroby w ramach programu lekowego w czwartym stopniu zaawansowania czerniaka, co też nigdzie na świecie nie jest już praktykowane. Obecnie leczeni przez nas „rekordziści”, którzy są zakwalifikowani do terapii jeszcze w ramach badań klinicznych, od 5 lat otrzymują immunoterapię. Myślę, że takie postępowanie jest pozbawione sensu, ale z drugiej strony zdajemy sobie sprawę, że jeśli przerwiemy leczenie, pacjenci mogą mieć nawrót choroby i nie możemy wówczas powrócić do tego leczenia” — wyjaśnił prof. Rutkowski.

Zalecane schematy w leczeniu adiuwantowym czerniaka

Sytuacja, w której stosuje się leczenie uzupełniające w czerniaku, jest obecnie ściśle określona. W najnowszych zaleceniach National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w leczeniu adiuwantowym czerniaka skóry niwolumab, pembrolizumab, dabrafenib mają preferowane schematy leczenia uzupełniającego.

„Zastosowanie leczenia, które dziś jest praktykowane w zaawansowanej postaci czerniaka jako leczenie adiuwantowe, zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w czerniakach o wysokim ryzyku dalszych przerzutów. Dotyczy np. pacjentów, którzy mieli wycięte ognisko pierwotne choroby i stwierdza się u nich przerzut do węzłów pierwotnych. W tej grupie chorych ryzyko nawrotu nowotworu wynosi ok. 50-70 proc., a po zastosowaniu leczenia uzupełniającego przez rok ryzyko w wartościach bezwzględnych zmniejsza się nawet o 20-25 proc.” — zaznacza prof. Rutkowski.
Także bezpieczeństwo terapii adiuwantowej jest określone jako wysokie.

„Powikłania ciężkie ma do 14 proc. chorych. Bezpieczeństwo terapii to niezwykle ważna kwestia w odniesieniu do terapii adiuwantowej. Musimy pamiętać, że część chorych poddawanych temu leczeniu jest już wyleczona z choroby nowotworowej. Niestety na razie nie potrafimy wskazać, u których pacjentów na pewno choroba nawraca, stąd też leczenie uzupełniające stosujemy u całej grupy wysokiego ryzyka. Refundacja leczenia uzupełniającego to krok, na który ciągle czekamy. Choć leczenie w ramach RDTL daje nam dostęp do leku, to wiąże się niestety z indywidualnym wnioskowaniem o zgodę na dostęp do terapii dla każdego pacjenta” — przypomina prof. Rutkowski.

Korzyści ze stosowania terapii adiuwantowej odnoszą przede wszystkim chorzy. Ich wizyty w szpitalu odbywają się co kilka tygodni, a w pozostałym czasie mogą oni być aktywni zawodowo i społecznie. Także korzyści finansowe z leczenia uzupełniającego są obecnie pozytywnie ocenione i wymierne dla budżetu. „Dostępność do terapii adiuwantowej jest w Polsce ograniczona. Brakuje programu lekowego. Propozycja jego wdrożenia została przez nas stworzona już prawie rok temu i uzyskała pozytywną opinię AOTMiT” — podsumowuje prof. Piotr Rutkowski.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.