Od wielu lat w swojej pracy naukowej koncentruje się pan na leczeniu przyczynowym zaburzeń rytmu serca. Leczenie objawowe nie przynosi efektu?

Na początku lat 90., równolegle ze stażem po studiach, zacząłem pracę w Zakładzie Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej warszawskiej AM, kierowanym przez prof. Andrzeja Członkowskiego. Pracę kontynuowałem, robiąc specjalizację z chorób wewnętrznych w Klinice Kardiologii, której szefem był prof. Tadeusz Kraska, a potem prof. Grzegorz Opolski. Mogłem konfrontować farmakologię leków antyarytmicznych z zastosowaniami klinicznymi. Wtedy te leki były na topie i wydawało się, że są nadzieją kardiologii dla najciężej chorych pacjentów. Kontynuując pracę w Instytucie Kardiologii pod kierunkiem prof. Zygmunta Sadowskiego, który był także specjalistą farmakologii klinicznej, rozpocząłem badania nad ich skutecznością w różnych rodzajach arytmii.

Rutynowo stosowaliśmy leki, których obecnie w Polsce nie ma i muszą być sprowadzane w trybie importu docelowego. Według klasyfikacji Vaughana Williamsa to leki z grupy I: dizopiramid, prokainamid, chinidyna, ajmalina, meksyletyna, fenytoina oraz III — np. tosylan bretylium. Opublikowane wyniki badania CAST, w którym stosowano leki antyarytmiczne (flekainid, morycyzyna) u chorych po OZW z komorowymi zaburzeniami rytmu, wykazały, że leczeni tymi lekami pacjenci umierali istotnie częściej niż ci otrzymujący placebo. Był to wstrząs. Okazało się, że nie tędy droga.

W tamtych czasach nie było rozpowszechnionych metod skutecznej rewaskularyzacji, czyli przywrócenia optymalnego dopływu krwi do mięśnia serca, dotyczyło to też operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Częstą przyczyną zaburzeń rytmu były nawracające epizody niedokrwienia, a zaburzenia próbowano leczyć lekami antyarytmicznymi, co dzisiaj jest nie do pomyślenia. Przełomem było stworzenie przez Andreasa Gruntziga koncepcji zabiegu angioplastyki wieńcowej. Ten zabieg, a następnie wprowadzenie stentów i szerokie upowszechnienie tych metod na przełomie lat 80./90. w leczeniu OZW spowodowało istotny wzrost przeżywalności chorych z zawałem serca oraz redukcję zaburzeń rytmu serca. Jest to przykład udanego oddziaływania na przyczynę.

Czasem można odnieść wrażenie, że w dzisiejszej kardiologii coraz bardziej liczy się oddziaływanie na skutek?

To prawda, że współczesna kardiologia często musi naprawiać następstwa braku skutecznej profilaktyki i nieoptymalnego działania systemów opieki zdrowotnej. Zarówno w onkologii, jak i w kardiologii liczą się prozdrowotny styl życia i wczesna, szybka diagnostyka. Są jednak choroby, na których wystąpienie pacjent nie ma wpływu i które generują zaburzenia rytmu — zapalenie mięśnia serca, wady wrodzone i nabyte serca, kardiomiopatie czy przyczyny genetyczne.

Jakie są przyczyny napadowych zaburzeń rytmu serca i co wpływa na ich powtarzalność?

Generalnie przyczyny te można podzielić na kardiologiczne i niekardiologiczne. Każde uszkodzenie serca dotyczące mięśnia serca czy struktury może być przyczyną zaburzeń rytmu. Występują one szczególnie: po nadmiernym wysiłku, po zaistnieniu zaburzeń elektrolitowych (biegunki, wymioty), po infekcjach, stanach zapalnych i innych chorobach. I często te zaburzenia mogą nawracać.

Z drugiej strony istnieje takie pojęcie, jak arytmie w zdrowym sercu. Na podstawie badań diagnostycznych (echokardiografia, tomografia, koronarografia, rezonans magnetyczny) wykluczamy możliwą przyczynę. I w tych przypadkach także zaburzenia rytmu o różnym nasileniu mogą pojawiać się w opisanych sytuacjach.

Ale są sytuacje poważniejsze, gdy wystąpienie arytmii, czasem o dużym nasileniu — bardzo liczne pobudzenia nadkomorowe czy komorowe — jest rewelatorem choroby nowotworowej we wczesnym okresie lub innej choroby układowej, o nieznanym punkcie wyjścia. Często pacjenci chodzą do kardiologa, ich wyniki badań układu sercowo-naczyniowego są dobre, ale arytmia, czy to nadkomorowa, czy komorowa się utrzymuje. Wprowadzane jest leczenie, ale ma ono charakter objawowy — może tylko zmniejszyć nasilenie arytmii i odczuwanie jej przez pacjenta, nie leczy jednak choroby podstawowej czy wręcz maskuje jej przebieg.

Zaburzenia rytmu serca są częstą przyczyną hospitalizacji pacjentów. Co można zrobić, żeby zmniejszyć ich liczbę?

Myślę, że przez podejście przyczynowe, tzw. upstream therapy, można by o 30 proc. zmniejszyć liczbę objawowych epizodów migotania przedsionków. Polega ono na skutecznym wyrównaniu ewentualnych przyczynowych czynników hemodynamicznych serca oraz czynników zewnętrznych, wpływających na arytmię. Chodzi o stabilizację ciśnienia tętniczego (lekami, co do których są dane, że zmniejszają ryzyko wystąpienia napadów), normalizację — podwyższenie stężenia elektrolitów, podawanie leków hamujących procesy włóknienia, poprawę wydolności serca. Wszystko to polega na precyzyjnym, skrajnie zindywidualizowanym wykorzystaniu czasami unikatowych właściwości dostępnych leków działających przyczynowo.

Oczywiście elementem upstream therapy powinna być też redukcja masy ciała u osób otyłych, skuteczne leczenie obturacyjnych bezdechów sennych czy cukrzycy.

Jakie są pana osiągnięcia na tym polu?

Udało mi się wykazać antyarytmiczne działanie leków z grupy antagonistów aldosteronu i inhibitorów konwertazy angiotensyny, które są stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. Wykazanie pełnej skuteczności wieloczynnikowej upstream therapy jest trudne, ponieważ opiera się ona na skojarzeniu działań różnych grup leków u indywidualnych pacjentów. Trudno jest zaprojektować badanie kliniczne z homogennymi grupami chorych, z których jedna otrzyma placebo, a druga indywidualnie dobraną terapię antyarytmiczną, ponieważ różne byłyby leki i dawki. A to z góry naraża autora badania na zarzuty recenzentów projektu.

Można to jednak realizować w codziennym leczeniu pacjentów, stosując dostępne leki, co przynosi dobre wyniki, choć nie 100-procentowe. Ale jak powiedziałem — nawet 30-procentowa redukcja epizodów arytmii to już sukces i oszczędności dla systemu opieki zdrowotnej. Nierzadko udaje się zahamować występowanie arytmii na rok czy dwa lata, czy też zmniejszyć liczbę napadów do 1-2 rocznie. Można dzięki temu uniknąć stosowania leków antyarytmicznych, których obecnie są tylko trzy — propafenon, sotalol, amiodaron. Mają one jednak działania niepożądane oraz przeciwwskazania do stosowania i nie powinny być używane przewlekle. Natomiast leki będące elementami upstream therapy poprawiają rokowanie pacjentów — przedłużają życie, redukując obciążenie arytmią. Niestety, ta idea wciąż trudno się przebija do ogólnej świadomości klinicznej.

Czy takie postępowanie terapeutyczne może pan zilustrować przykładem z własnej praktyki klinicznej?

Mam dużo takich przypadków, np. 60-letni pacjent z nadciśnieniem i licznymi dodatkowymi pobudzeniami komorowymi. W styczniu 2019 r. w badaniu holter EKG było ich 18 500/dobę (norma <1000/dobę), pomimo leczenia propafenonem i diltiazemem (leki antyarytmiczne). Pacjent został skierowany na zabieg ablacji RF (prąd o częstotliwości radiowej), który wykonano w kwietniu 2019 r. W badaniu holter EKG w sierpniu (4 miesiące po zabiegu) stwierdzono 30 400 pobudzeń na dobę, a więc 2 razy więcej niż przed zabiegiem.

W październiku 2019 r. pacjent trafił do mnie i zastosowałem leczenie według zasad upstream therapy: m.in. antagonistę aldosteronu i beta-adrenolityk — propranolol. Stan pacjenta istotnie się poprawił: w kontrolnym badaniu holter EKG 4 grudnia 2019 r. dodatkowych pobudzeń komorowych było 516/dobę, a więc zgodnie z normą.

Jakie są pana inne zainteresowania kliniczne?

Cały czas zajmuje mnie kardiologia kliniczna i podejście interdyscyplinarne — wpływ wielochorobowości na układ sercowo-naczyniowy i leczenie takich pacjentów z optymalnym wykorzystaniem działania leków. Interesuje mnie także efektywne leczenie chorych z kilkoma chorobami układu sercowo-naczyniowego: nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu. Jest to duża grupa chorych. Wciąż nie do końca są poznane procesy miażdżycowe u chorych bez czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz metody skutecznej pierwotnej i wtórnej prewencji skutków procesów miażdżycowych. Kolejnym wyzwaniem jest rehabilitacja kardiologiczna, szczególnie u najciężej chorych — z niewydolnością serca, z wszczepionym urządzeniami do elektroterapii czy z urządzaniami do wspomagania pracy lewej komory.

Jak pan ocenia leczenie zaburzeń rytmu serca w Polsce na tle Europy?

Dokonał się istotny postęp w leczeniu zaburzeń rytmu serca metodami ablacji — kontrolowanej inaktywacji obszarów struktur serca odpowiedzialnych za generowanie zaburzeń rytmu serca. Od czasu przeprowadzenia w 1987 r. przez Thomasa Budde przezskórnego zabiegu ablacji prądem o częstotliwości radiowej u pacjenta z objawowym częstoskurczem nadkomorowym metoda ta dynamicznie się rozwija.

W 1988 r. Michel Haēssaguerre zidentyfikował żyły płucne jako źródło pobudzeń ektopowych, w tym migotania przedsionków. To spowodowało szerokie zastosowanie metod ablacyjnych w leczeniu migotania przedsionków. W Polsce mamy dostęp do wszystkich metod diagnostyki i leczenia zaburzeń rytmu serca. Zabiegi ablacji są wymagające i czasem trudne — podstawowe znacznie ma doświadczenie operatora. Im więcej przeprowadzanych zabiegów, tym lepsze wyniki i mniej powikłań.

Polska elektrofizjologia osiągnęła poziom światowy. Coraz większy postęp dokonuje się w dziedzinie usuwania elektrod wszczepionych wcześniej urządzeń do stymulacji oraz we wprowadzaniu nowych typów tych urządzeń czy kardiowerterów. Rozwija się telemedycyna. Idea jest następująca: leczyć prościej, szybciej, jak najmniej inwazyjnie, z dalszą redukcją możliwych powikłań i pobytów w szpitalu. Jednak trzeba powiedzieć, że te innowacyjne technologie są w początkowym okresie zawsze bardzo drogie i stąd przeznaczone dla ograniczonej grupy chorych. Doniesienia prasowe na ten temat są zwykle bardzo optymistyczne, rozbudza to nadzieje, ale weryfikuje je rzeczywistość. Tak jest na całym świecie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: XXV Jubileuszowy Kongres PTK. Okazja do nawiązania kontaktów interdyscyplinarnych służących lepszej opiece nad pacjentem