Leczenie przy użyciu ICD w wybranych sytuacjach klinicznych

dr n. med. Przemysław Mitkowski,; I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii, Uniwersytet ; Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
opublikowano: 17-09-2008, 00:00
Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dysfunkcja lewej komory po zawale serca

Leczenie przy użyciu ICD jest wskazane u chorych po zawale serca z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (EF mniejszy lub równy 30-40 proc.), z zastrzeżeniem, że od ostrej fazy zawału minęło co najmniej 40 dni, chory pozostaje w klasie czynnościowej II lub III wg NYHA (klasa I wskazań) albo I (klasa IIa), a przewidywane przeżycie w dobrym stanie ogólnym wynosi rok i więcej.
W komentarzu do powyższego wskazania autorzy zaleceń sugerują (zgodnie z wynikami badań MADIT, MADIT II, MUSTT i SCD-HeFT), aby w grupie z obniżoną w wyniku zawału frakcją wyrzutową ?30 proc. stosować terapię przy użyciu ICD. W grupie z frakcją 30-40 proc. terapię taką stosować natomiast u chorych z samoistnym nieutrwalonym VT (nsVT), u których w trakcie programowanej stymulacji komór udaje się wyindukować jednokształtny utrwalony VT.

Kardiomiopatia rozstrzeniowa o etiologii innej niż niedokrwienna

Wskazania profilaktyczne do wszczepienia ICD w tej grupie chorych są podobne do wskazań w grupie pacjentów z upośledzoną funkcją lewej komory po zawale serca i dotyczą chorych z nieco niższą frakcją wyrzutową (EF mniejszy lub równy 30-35 proc.), pozostających w klasie czynnościowej II lub III (klasa I) albo I (klasa IIb) wg NYHA. Wskazania w tej grupie chorych są znacznie słabiej udokumentowane i oparte na wynikach badań: SCD-HeFT i DEFINITE. Wśród tych chorych w klasie wskazań IIa znalazło się także leczenie profilaktyczne przy użyciu ICD pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej przyczynie i z istotnym upośledzeniem funkcji lewej komory.

Kardiomiopatia przerostowa

Ryzyko nagłego zgonu sercowego w tej grupie chorych zwiększa się wraz ze wzrostem grubości ścian lewej komory. W pracy Spirito i wsp. skumulowane ryzyko zgonu w okresie 20 lat wynosiło ponad 40 proc. u chorych z grubością ścian >30 mm, a oscylowało wokół zera u pacjentów z grubością ścian <20 mm. Zgodnie z zaleceniami opartymi na Konsensusie ACC/ESC dotyczącym HCM wystarczy obecność minimum jednego głównego czynnika ryzyka nagłego zgonu sercowego (zatrzymanie krążenia VF, samoistny utrwalony VT, nieutrwalony samoistny VT, dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego nagłego zgonu, omdlenie o niewyjaśnionej etiologii, grubość ściany LV większy lub równy 30 mm, nieprawidłowa reakcja presyjna w czasie wysiłku), aby pacjent z HCM miał wskazania do leczenia przy użyciu ICD (klasa wskazań IIa). Autorzy wskazują także na inne czynniki, które mogą obciążać rokowanie u poszczególnych chorych (migotanie przedsionków, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawężenie drogi odpływu, mutacja genetyczna wysokiego ryzyka, intensywny wysiłek fizyczny).

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa

Wśród wskazań klasy IIa umieszczono wszczepienie ICD w ramach profilaktyki nagłego zgonu sercowego u chorych z arytmogenną kardiomiopatią prawokomorową w zaawansowanej postaci tej choroby, z zajęciem lewej komory i wywiadem obciążonym epizodem nagłego zgonu sercowego w rodzinie lub omdleniami o niewyjaśnionej etiologii (o ile nie wykluczono VT/VF jako przyczyny tych omdleń).

Niewydolność serca

Poza opisanymi wcześniej wskazaniami do profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu sercowego klas I, IIa i IIb w grupach chorych z upośledzoną funkcją lewej komory po zawale serca albo w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii innej niż niedokrwienna, znalazły się wskazania (w klasie IIa) do leczenia przy użyciu stymulacji resynchronizującej z lub bez funkcji kardiowersji-defibrylacji. Profilaktyczne wszczepienie ICD z funkcją stymulacji dwukomorowej w celu zmniejszenia liczby nagłych zgonów sercowych jest wskazane u chorych w klasie III i IV wg NYHA, optymalnie leczonych farmakologicznie, z rytmem zatokowym i szerokością zespołów QRS większy lub równy 120 ms.
W tej samej klasie wskazań znajduje się również stymulacja resynchronizująca bez opcji ICD u chorych w klasie III lub IV wg NYHA, z obniżoną EF (mniejszy lub równy 30-35 proc.) i szerokością QRS większy lub równy 160 ms (lub większy lub równy 120 ms, o ile istnieją inne wykładniki dyssynchronii komorowej). Autorzy zaleceń wskazują jednak na kontrowersje dotyczące skuteczności stymulacji resynchronizującej bez funkcji ICD w zmniejszeniu liczby nagłych zgonów w tej grupie.

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia rytmu

Wskazania profilaktyczne do leczenia przy użyciu ICD u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego QT obejmują chorych, u których występują omdlenia, mimo stosowania leków beta-adrenolitycznych (klasa IIa).
Uzasadnione jest także (klasa IIa) wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej u chorych z zespołem Brugadów z samoistnym uniesieniem ST w odprowadzeniach V1-V3 oraz omdleniami, niezależnie od obecności mutacji w obrębie genu SCN5A.
Należy podkreślić szczególne znaczenie utrat przytomności o niewyjaśnionej przyczynie jako czynnika złego rokowania, którego występowanie jest wystarczające dla rozważania leczenia przy użyciu kardiowertera-defibrylatora u chorych z rozpoznaną kardiomiopatią rozstrzeniową (o etiologii innej niż niedokrwienna) i istotną dysfunkcją lewej komory, kardiomiopatią przerostową, arytmogenną kardiomiopatią prawokomorową, zespołem wydłużonego QT i katecholaminozależnym częstoskurczem komorowym (mimo leczenia lekami beta-adrenolitycznymi), zespołem Brugadów (typ I zmian w EKG).
Powyższe podsumowanie powinno ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących leczenia przy użyciu wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów.

Wersja skrócona Zaleceń ACC/AHA/ESC jest dostępna w języku polskim (Kard. Pol. 2006; 64: 1373-1415). Szczególnie godny polecenia jest komentarz do zaleceń autorstwa prof. Marii Trusz-Gluzy.



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Przemysław Mitkowski,; I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii, Uniwersytet ; Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.