Leczenie paliatywne nowotworów układu moczowego

dr n. med. Janusz Dembowski, dr n. med. Tadeusz Niezgoda, dr n. med. Tomasz Szydełko, prof. dr hab. Jerzy Lorenz, ; dr hab. Romuald Zdrojowy, ; dr n. med. Anna Kołodziej, ; dr n. med. Jarosław Kasprzak, lek. med. Paweł Woźniak; Katedra i Klinika Urologii AM ; we Wrocławiu; Kierownik: ; prof. dr hab. Jerzy Lorenz
opublikowano: 05-03-2003, 00:00

W leczeniu zaawansowanych postaci nowotworów układu moczowego dużą rolę odgrywa m. in. walka z bólem. Przy stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z zalecaną przez WHO ,drabiną analgetyczną" obowiązuje zasada, według której wprowadzenie leku z wyższego stopnia ,drabiny" warunkowane jest brakiem odpowiedzi na leki ze stopnia niższego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Paliatywne leczenie
zaawansowanego raka
nerkowokomórkowego (RCC)

Rak nerkowokomórkowy nie daje charakterystycznych wczesnych objawów i dlatego w części przypadków (poza zwiększającą się liczbą incydentalnego raka nerki - IRCC) bywa rozpoznawany późno, w chwili, kiedy powstaną odległe przerzuty. Częstość rozpoznawania raka nerki w zaawansowanym stadium oceniano dawniej na 30 proc., obecnie na 13-18 proc.
Najskuteczniejszą formą leczenia raka nerki jest leczenie chirurgiczne. Zasada ta, obowiązująca w przypadkach RCC o mniejszym stopniu zaawansowania, znajduje również zastosowanie w przypadkach zaawansowanej choroby, oczywiście odpowiednio wyselekcjonowanych.
Guzy przerzutowe RCC
W guzach przerzutowych RCC do różnych narządów, bez możliwości leczenia chirurgicznego, oprócz radioterapii, zastosowanie znajdują różnorodne techniki zabiegowe: krioterapia (język, oskrzela, skóra), radio- i termoterapia (wątroba, nerka, nadnercze, płuca, sutek, śledziona) oraz techniki naczyniowej embolizacji zmian przerzutowych.
Powszechnie stosowana obecnie technika badań naczyniowych sposobem Seldingera umożliwia wykonanie embolizacji wybranych celów w różnych okolicach ludzkiego ciała. Angiografia nerkowa pozwala na embolizację, zamknięcie naczyń całej nerki lub wybranej jej części w tym np. guza nowotworowego.
W chwili obecnej znane są następujące wskazania do embolizacji w leczeniu zaawansowanego raka nerki:
1) -embolizacja pierwotnie nieoperacyjnych nowotworów nerki (T4),
2) -paliatywna embolizacja (w zwalczaniu krwawienia, objawów zespołów paraneoplastycznych przed planowaną immunoterapią zaawansowanego RCC),
3) -embolizacja przerzutów RCC (ściana klatki piersiowej, inne umiejscowienie).
Przy planowaniu embolizacji w zaawansowanym RCC należy pamiętać o występującym tzw. ,zespole poembolizacyjnym" i powikłaniach embolizacji, a w związku z tym rozważyć ryzyko przeprowadzenia tej formy leczenia.
Zaawansowany rak nerki
W niechirurgicznych metodach leczenia zaawansowanego raka nerki stosuje się radio-, chemio-, immuno- i hormonoterapię.
Radioterapia
Jest często stosowana w leczeniu przerzutów RCC, zwłaszcza w przypadkach zmian w układzie kostnym, przerzutach do mózgu, rdzenia kręgowego, w leczeniu wznowy nowotworowej w miejscu usuniętej nerki. Wskazania do jej stosowania to:
1) -paliatywne leczenie pojedynczych i mnogich przerzutów do kości i kręgosłupa (zwalczanie bólu);
2) -lecznicza radioterapia pojedynczych przerzutów do kości, które nie mogą być leczone chirurgicznie;
3) -lecznicza radioterapia przerzutów do mózgu (WBRT i SR) lub po leczeniu operacyjnym zmian w o.u.n., w tym w rdzeniu kręgowym;
4) -radioterapia lecznicza wznowy w miejscu po usuniętej nerce oraz jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego wznowy RCC;
5) -radioterapia guza pierwotnego i lub przerzutowego w sekwencyjnej terapii IL-2 (wzmocnienie efektu immunoterapii, wątpliwe?).
Nowoczesne metody radioterapii dają mniejszą niż wcześniej obserwowano liczbę powikłań miejscowych oraz cechuje je większa skuteczność.
Chemioterapia
W leczeniu przerzutów RCC stosowano wiele leków cystostatycznych. Korzystne wyniki leczenia obserwowano u 6-10 proc. pacjentów. Przez wiele lat uważano za względnie skuteczną terapię jednolekową winblastyną lub jej skojarzenie z lomustyną (LM, CCNU). Pozytywny efekt terapeutyczny obserwowano u 15-30 proc. leczonych.
Immunoterapia RCC
Historia naturalna RCC wykazuje wyraźną zależność od stanu układu odpornościowego. Od wielu lat stosowano różne formy immunoterapii biernej i czynnej w leczeniu tego nowotworu. W konwencjonalnej immunoterapii stosowano: szczepionkę BCG, czynnik TF, szczepionki zmodyfikowanych komórek guza, Corynebacterium parvum, immunologiczny m-RNA, czynnik TNF, czynnik 5 tymozyny. Zgodnie ze współczesnymi opiniami, taki sposób leczenia nie dawał zadowalających rezultatów. Formą terapii adoptywnej RCC jest stosowanie komórek LAK (aktywowane cytokinami komórki zabójcy) i TIL (limfocyty infiltrujące guz).
Najpopularniejszą obecnie formą immunoterapii RCC jest leczenie cytokinami: interferonem i interleukiną. W przypadkach zaawansowanego raka nerki często stosuje się leczenie interferonem (INF-alfa, -gamma).
Wyniki badań wskazują, że immunochemioterapia jest skuteczniejsza niż różne formy chemioterapii w leczeniu zaawansowanego RCC. Logiczne więc wydaje się, że właśnie ta forma leczenia powinna być powszechniejsza.
Hormonoterapia
W latach 70. XX wieku wprowadzono do leczenia raka nerki hormonoterapię. Pozytywny efekt terapii gestagenami obserwowano u około 20 proc. leczonych. Oprócz gestagenów (medroksyprogesteron, octan hydroksyprogesteronu) pojawiły się doniesienia o pozytywnym działaniu testosteronu, a także antyestrogenów - tamoksyfenu. Prowadzone w następnych latach badania obaliły mit o tak znacznej hormonozależności raka nerki, którą w kolejnych latach oceniono na 1-2-procentową. Mimo to hormonoterapia jest bardzo często stosowana także dzisiaj, przede wszystkim leczenie medroksyprogesteronem (Depo-Provera, Kaprogest, Farlutal, Megace). Skuteczność przeciwnowotworowa takiego leczenia jest na pewno wątpliwa, jednak stosowanie gestagenów ze względu na działanie anaboliczne i efekt psychogenny może dać poprawę, choć w sposób istotny nie wpływa na przebieg choroby.
Leczenie paliatywne
choroby nowotworowej
pęcherza moczowego
Problemy chorych z zaawansowanym nowotworem pęcherza moczowego dotyczą: bólów związanych z miejscowym rozrostem guza, obrzęków limfatycznych kończyn, obecności odległych przerzutów, wyniszczenia pacjenta, mocznicy, krwawienia z układu moczowego.
Leczenie bólu nowotworowego i zespołów paraneoplastycznych
Guz nowotworowy pęcherza moczowego, o ile nie jest skutecznie (radykalnie) leczony, rozrasta się i przekracza granicę narządu. Poprzez naciekanie tkanek wciągane są w proces chorobowy sąsiadujące struktury anatomiczne. A uszkodzenie tkanek wyzwala mediatory procesu zapalnego i pojawienie się dolegliwości bólowych. Bezpośredni ucisk i uszkodzenie nerwów czuciowych w obrębie miednicy mniejszej jest przyczyną bardzo nasilonych i uporczywych bólów.
Stosowanie leków przeciwbólowych powinno być zgodne z zalecaną przez WHO tzw. ,drabiną analgetyczną". Pojęcie to obejmuje podział bólu na trzy stopnie: ból słaby, umiarkowany i silny. W bólu słabym do umiarkowanego (stopień pierwszy) stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol. W bólu umiarkowanym do silnego (stopień drugi) zastosowanie mają słabe opioidy, takie jak tramadol i kodeina oraz leki nieopioidowe. W bólu silnym do bardzo silnego (stopień trzeci) podaje się choremu silne leki opioidowe, takie jak morfina i fentanyl tts (postać plastra długo uwalniającego lek, który jest wchłaniany drogą przezskórną) i leki nieopioidowe. Wskazaniem do stosowania leków z kolejnego stopnia ,drabiny" jest brak odpowiedzi na leki niższego stopnia. Zasadą przy podawaniu leków przeciwbólowych jest stosowanie pełnych dawek i zachowanie regularnych odstępów czasu, wynikających z ich farmakokinetyki.
Leczenie wspomagające obejmuje także postępowanie z hiperkalcemią, zespołem paranowotworowym, pojawiającym się najczęściej przy obecności przerzutów do kości i mogącym spowodować zgon pacjenta. Aby zwiększyć wydalanie wapnia, a zmniejszyć resorpcję kostną i wchłanianie jelitowe, pacjent jest intensywnie nawadniany (dożylne podawanie 4-5 litrów płynów), za pomocą furosemidu wymuszana jest diureza, zaprzestaje się stosowania preparatów zwiększających wchłanianie (witamina D) i zmniejszających wydalanie (tiazydy) wapnia, podawane są bifosfoniany.
Postępowanie w przerzutowej chorobie nowotworowej
pęcherza moczowego
Zaawansowany nowotwór pęcherza moczowego z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych miednicy mniejszej, powodujących utrudnienie spływu chłonki, często doprowadza do powstania obrzęku limfatycznego kończyny dolnej. Pojawienie się obrzęku utrudnia choremu poruszanie się i jest powodem bólu. Stosując fizykoterapię, można zmniejszyć te dolegliwości. Początkowo staramy się doprowadzić do zmniejszenia objętości kończyny poprzez bandażowanie i ręczny drenaż limfatyczny. Uzyskany efekt pacjent utrwala wykonując kilkakrotnie w ciągu dnia uproszczony automasaż kończyny, stosując pończochy uciskowe i odpoczywając z wysoko ułożoną kończyną. Obrzękowi limfatycznemu towarzyszą zaburzenia spływu krwi żylnej, co razem z zaburzeniami hemostazy, obserwowanymi u chorych z procesem nowotworowym, sprzyja rozwijaniu się zakrzepicy żylnej. Zastosowanie heparyn niskocząsteczkowych - enoksaparyny (Clexane) i nadroparyny (Fraxiparine) zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych i może opóźnić progresję nowotworu.
Leczenie przerzutów nowotworów pęcherza moczowego
Odległe przerzuty nowotworowe wymagają postępowania zależnego od lokalizacji. Ogniska nowotworowe w kościach są napromieniowywane paliatywnie, co zmniejsza dolegliwości bólowe. Złamania patologiczne unieruchamiane są sposobami zachowawczymi lub stabilizuje się je stosując techniki ortopedyczne. Przerzuty do narządów miąższowych lub nieoperacyjne, powiększone pakiety węzłów chłonnych mogą być niszczone metodą termoablacji - miejscowego przegrzania tkanek powyżej temperatury 45°C.
Nieradykalne leczenie operacyjne i obecność przerzutów narządowych są wskazaniami do chemioterapii systemowej.
Postępowanie w wyniszczeniu nowotworowym
Wyniszczenie nowotworowe, za które uznaje się utratę 10 proc. wagi ciała w ciągu 3 miesięcy, wymaga przede wszystkim dostarczenia diety wysokoenergetycznej (30-40 kcal/kg masy ciała) i wysokobiałkowej (1,5-2 g/kg masy ciała). Leczenie dietetyczne wspomagane jest podawaniem progestagenów - octanu megestrolu (Megace) i octanu medroksyprogesteronu. Stosując sterydy należy zwrócić uwagę na często występujące objawy uboczne.
Postępowanie w przypadku
niedrożności moczowodów
Rozrost nowotworu pęcherza moczowego może doprowadzić do niedrożności moczowodów i wystąpienia wodonercza. Obustronne wodonercze z objawami mocznicy jest wskazaniem do odbarczenia nerek. Obecnie metodą z wyboru w tej grupie chorych jest założenie przetoki nerkowej przezskórnej z wykorzystaniem zabiegowego aparatu ultrasonograficznego. W pielęgnacji przezskórnej nefrostomii ważne jest, aby po stwierdzeniu niedrożności przetoki lub jej wypadnięcia pacjent natychmiast zgłosił się do urologa. Często udaje się przetokę udrożnić lub wprowadzić nową, bez konieczności ponownego nakłuwania nerki.
Krwiomocz - zasady leczenia
Dużym problemem u pacjentów z zaawansowanym nowotworem pęcherza moczowego jest krwiomocz doprowadzający do anemizacji chorego. Najskuteczniejszą metodą opanowania krwawienia i jednocześnie zmniejszenia dolegliwości bólowych jest usunięcie pęcherza moczowego. Jest to tzw. salvage cystectomy. Celem tej operacji nie jest leczenie radykalne choroby nowotworowej, lecz uwolnienie chorego od przyczyny dotkliwych dolegliwości. Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu (przetoki nerkowe przezskórne, ureterokutaneostomia, wstawka jelitowa), wyłączając pęcherz z funkcji gromadzenia moczu, może przynieść pacjentowi ulgę w dolegliwościach związanych z częstomoczem i parciami. W przypadku niemożności usunięcia pęcherza moczowego krwawienie można próbować opanować wykonując przezcewkową resekcję i koagulację tkanek guza. Zabieg ten, z uwagi na niedoszczętność wycięcia guza, z reguły musi być powtarzany w różnych odstępach czasu.
Radioterapia jest stosowana w paliatywnym leczeniu nieoperacyjnych guzów pęcherza moczowego. U większości chorych uzyskuje się opanowanie krwawienia, natomiast podrażnienie pęcherza i ból utrzymują się lub nawet nasilają. W ośrodkach radiologii zabiegowej można opanować krwawienie embolizując tętnice podbrzuszne, z dostępu przez tętnicę udową. Zastosowanie w zatrzymaniu krwawienia z pęcherza moczowego mają wlewki dopęcherzowe z azotanu srebra, ałunu lub formaliny. Terapia jest bolesna i musi być wykonywana w znieczuleniu.
Objawowe leczenie zaawansowanego raka stercza
Jednym z najtrudniejszych problemów w objawowym leczeniu zaawansowanego raka stercza jest walka z bólem. Pacjenci z silnymi bólami kostnymi spowodowanymi przez pojedyncze przerzuty są dobrymi kandydatami do napromieniania z pól zewnętrznych. Najczęściej stosuje się napromienianie pojedynczą dawką 8 Gy. Zmniejszenie bólu uzyskuje się tym sposobem u 80-100 proc. pacjentów, a efekt leczenia utrzymuje się średnio przez 6 miesięcy. Niestety, u większości pacjentów dochodzi do szybkiego rozsiewu choroby w układzie kostnym, co czyni napromienianie poszczególnych ognisk nowotworu niemożliwym. W tych przypadkach część autorów zaleca napromienianie połowy ciała (hemibody irradiation - HBI). Stosuje się dawkę 6-7 Gy na górną i 7-8 Gy na dolną połowę ciała w odstępach 2-4 tygodniowych. Pomimo skuteczności tego sposobu leczenia, wyrażającej się zmniejszeniem dolegliwości u 55-100 proc. chorych, metoda HBI jest stosowana rzadko, ze względu na znaczny odsetek powikłań ze strony układu krwiotwórczego i przewodu pokarmowego.
Już w początkach lat osiemdziesiątych zaczęto stosować w leczeniu pacjentów z rozsianymi zmianami przerzutowymi w układzie kostnym preparaty zawierające radioaktywny fosfor (P32) i stront (SR89). Obecnie stosuje się leki nowej generacji: SM (153)-EDTMP, Re (186)-HEDP, Sn (117m)-DTPA. Preparaty z tej grupy powinny przy minimalnej szkodliwości dla szpiku powodować maksymalny efekt terapeutyczny.
Wykazano, że stront (89) jest wychwytywany przez ogniska nowotworowe raka stercza w kościach, a dolegliwości bólowe po jego zastosowaniu zmniejszyły się u 80 proc. badanych chorych. Podstawowym problemem podczas leczenia strontem jest jego działanie mielosupresyjne. Działanie to u pacjentów z licznymi przerzutami do kości, które same w sobie mogą powodować mielosupresję, powoduje, że ten sposób leczenia powinien być prowadzony niezwykle ostrożnie i pod stałą kontrolą obrazu morfologicznego krwi. Badania ostatnich lat wykazały, że bezpieczniejsze jest stosowanie radioizotopów o krótszym okresie półtrwania niż stront (Sn117m, Re186, Sm153). Ich podanie powoduje szybsze ustąpienie lub zmniejszenie się dolegliwości i mniejsze uszkodzenie szpiku.
Kolejną grupą leków stosowanych u chorych cierpiących na bóle kostne w przebiegu zaawansowanego raka stercza są bifosfoniany. Najistotniejszy efekt działania tych związków obserwowany in vivo to hamowanie resorpcji kostnej poprzez wpływ na osteoklasty. Wiele prac potwierdziło skuteczność bifosfonianów w zwalczaniu bólu kostnego zarówno u chorych na raka stercza, jak i w przypadku innych nowotworów (rak sutka, szpiczak mnogi). Obecnie trwają badania nad skutecznością nowych leków z grupy bifosfonianów - kwasu ibandronowego i zoledronowego.
W końcowym stadium rozwoju raka stercza dochodzi często do upośledzenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych i/lub pęcherza moczowego. Jedno lub obustronne wodonercze jest wynikiem nacieczenia nowotworowego dolnych odcinków moczowodu, zaś zatrzymanie moczu jest spowodowane rozrastaniem się nowotworu do światła cewki moczowej. Zadaniem urologa jest wykonanie zabiegu umożliwiającego odpływ moczu z górnych dróg moczowych (ustalenie w nerkach cewników szynujących lub wytworzenie przetok nerkowych) oraz z pęcherza moczowego (cewnik Foleya na stałe lub przezcewkowa elektroresekcja stercza).






Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Janusz Dembowski, dr n. med. Tadeusz Niezgoda, dr n. med. Tomasz Szydełko, prof. dr hab. Jerzy Lorenz, ; dr hab. Romuald Zdrojowy, ; dr n. med. Anna Kołodziej, ; dr n. med. Jarosław Kasprzak, lek. med. Paweł Woźniak; Katedra i Klinika Urologii AM ; we Wrocławiu; Kierownik: ; prof. dr hab. Jerzy Lorenz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.