Leczenie niedokrwistości zależy od jej przyczyny

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 11-03-2021, 14:55

Do niedokrwistości najczęściej dochodzi w przebiegu chorób przewlekłych lub w następstwie niedoborów: żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B12. O najskuteczniejszych metodach leczenia niedokrwistości rozmawiamy z hematolog prof. dr hab. n. med. Iwoną Hus.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Iwona Hus jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, hematologii i onkologii klinicznej, kierownikiem Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Czym przejawia się niedokrwistość i u kogo najczęściej występuje?

Niedokrwistość sama w sobie nie jest chorobą, a jedynie objawem wynikającym z określonych niedoborów lub jednym z objawów innego schorzenia. Niedokrwistość polega na obniżeniu stężenia hemoglobiny poniżej wartości uznanych za dolną granicę jej normy. U kobiet ten niedobór najczęściej określa się na wartość poniżej 12 g/dl, a u mężczyzn 14 g/dl, u osób w wieku podeszłym ta granica będzie na poziomie 12 g/dl, niezależnie od płci.

Niedokrwistość jest pojęciem bardzo szerokim, trudno zatem jednoznacznie określić grupy osób, które są na nią szczególnie narażone. Najczęściej występującym rodzajem niedokrwistości, jest ta wywołana chorobami przewlekłymi. Zazwyczaj są to choroby o etiologii zapalnej lub nowotworowej, np. autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), nowotwory, przewlekła choroba serca czy nerek. Niedokrwistość w chorobach przewlekłych wiąże się z występowaniem w organizmie przewlekłego stanu zapalnego, wydzielaniem prozapalnych cytokin, co wpływa na supresję hematopoezy w szpiku i hamowanie wytwarzania krwinek czerwonych. Mówiąc o chorobach przewlekłych, warto pamiętać, że przyczyna występowania niedokrwistości może być bardziej złożona, nie zawsze jednoznaczna i łatwa do wskazania.

Chyba jednak najczęściej słyszymy o niedokrwistości z niedoboru żelaza...

Druga grupa niedokrwistości to właśnie niedokrwistości niedoborowe. W praktyce lekarza POZ, hematologa czy internisty najczęściej spotykamy się z niedokrwistością występującą z powodu niedoboru żelaza, ale może też ją wywołać niedobór witaminy B12 czy kwasu foliowego.

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest przewlekła utrata krwi, dotyka ona zatem zwykle kobiet w wieku przedmenopauzalnym, które doświadczają obfitych krwawień miesięcznych, oraz innych kobiet. Przyczyną niedokrwistości u kobiet mogą być również krwawienia związane z mięśniakami macicy czy nowotworami dróg rodnych.

Pamiętać należy, że wraz z wiekiem zwiększa się częstość występowania chorób przewlekłych. Osoby starsze częściej zapadają na choroby nowotworowe, zmagają się z chorobami serca czy z przewlekłymi chorobami nerek. Przewlekłe krwawienia mogą być w ich przypadku objawem takich chorób, jak: rak jelita grubego, rak żołądka czy dróg moczowych. Różnicując zatem przyczyny przewlekłych krwawień, w przypadku tej grupy wiekowej należy także rozważyć diagnostykę chorób nowotworowych oraz chorób przewlekłych.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza może również pojawić się u osób, u których występują zaburzenia wchłaniania, stany zwiększonego zapotrzebowania na żelazo — w okresie szybkiego wzrostu u dzieci i nastolatków, u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. W przypadku kobiet ciężarnych stężenie żelaza zazwyczaj jest badane i monitorowane przez położników, ale w przypadku mam karmiących może zdarzyć się, że problem ten zostanie przeoczony.

Co może być czynnikiem predykcyjnym niedokrwistości, szczególnie w czasie pandemii?

Pierwszym badaniem, które pomoże nam w rozpoznaniu niedokrwistości, jest morfologia krwi, ale by możliwe było jej oznaczenie, należy wybrać się do laboratorium. Jak wiemy, w ostatnim roku wielu naszych pacjentów ograniczyło wizyty w gabinetach lekarskich, rzadziej także wykonuje się badania laboratoryjne. Zatem czynnikiem sprzyjającym rozwojowi niedokrwistości w dobie pandemii może być odwlekanie wizyty u lekarza, a w szczególności odwlekanie wykonania badań laboratoryjnych.

Jakie są najbardziej charakterystyczne objawy niedokrwistości?

Najczęstsze objawy, typowe dla wszystkich niedokrwistości, to: osłabienie, przyspieszone bicie serca, zmniejszenie wydolności wysiłkowej, bladość powłok. Oczywiście, nawet przy głębokiej niedokrwistości objawy nie muszą występować jednocześnie, a pacjent może zgłaszać część z nich. Stopień nasilenia objawów zależy nie tylko od tego, jak głęboka jest niedokrwistość, ale również jak szybko się rozwija, od wieku, chorób współistniejących.

Objawy te są często nieswoiste i mogą wynikać z innych chorób czy problemów zdrowotnych. Szczególnie w czasie pandemii, gdy pacjenci więcej godzin przebywają w domach, pracują w nich, spędzają czas wolny, rzadziej korzystają ze świeżego powietrza, ograniczają aktywność fizyczną — mogą tłumaczyć takie objawy, jak osłabienie czy zmęczenie, obecną sytuacją epidemiologiczną.

W przypadku ich pojawienia się, należy niezwłocznie skierować pacjenta na badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi. Niestety, w żaden inny sposób nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy zgłaszane dolegliwości wynikają np. z przemęczenia, czy faktycznie występują one w przebiegu niedokrwistości, którą po ustaleniu jej przyczyny, powinniśmy leczyć.

Warto także zwrócić uwagę lekarzy, że w swojej praktyce mogą spotkać pacjentów zmagających się z przewlekłą niedokrwistością, których organizm zaadaptował się do tego stanu. U takich pacjentów objawem wskazującym na przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego może być czarne zabarwienie stolca.

Morfologia krwi jest badaniem, które raz w roku powinno być zlecone każdemu pacjentowi. Pozwala to na wykrycie niedokrwistości na etapie, gdy nie będzie ona tak bardzo głęboka, wymagająca szybkiej diagnostyki i leczenia, związanych z koniecznością hospitalizacji, co jest szczególnie ważne w czasie pandemii. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych.

Z jakimi konsekwencjami dla pacjenta może wiązać się niedokrwistość, szczególnie przewlekła?

Konsekwencje niedokrwistości mogą być poważne. Może ona wiązać się z koniecznością hospitalizacji i przetoczenia krwi. Dlatego tak bardzo ważne jest regularne zlecanie i wykonywanie morfologii kontrolnej, nie tylko wówczas, gdy pojawiają się objawy niedokrwistości. Takie działanie pozwala nam zapobiegać głębokiej niedokrwistości, ale także reagować, np. w sytuacji, gdy u pacjenta przewlekła niedokrwistość jest związana z niedoborem żelaza, witaminy B12 czy rozwojem raka jelita grubego lub nowotworów układu krwiotwórczego, takich jak zespoły mielodysplastyczne, szpiczak plazmocytowy.

Przeprowadzenie diagnostyki ambulatoryjnie często pozwala uniknąć hospitalizacji, którą w dobie pandemii COVID-19 warto w uzasadnionych przypadkach ograniczać.

Inną kwestią w tym trudnym okresie jest także możliwość dostania się do szpitala i dostęp do leczenia w krótkim czasie. Doskonale wiemy przecież, że wiele szpitali czy oddziałów zostało przekształconych w covidowe czy leczące powikłania po przejściu tej choroby, zatem dostęp do placówek medycznych w niektórych miejscowościach może być ograniczony.

Czy możliwa jest diagnostyka niedokrwistości podczas teleporady?

Jak wcześniej wspominałam, jedną z cech wyglądu osób cierpiących na niedokrwistość jest bladość powłok. Można u nich zaobserwować także zażółcenie spojówek czy skóry (jeśli przyczyną niedokrwistości jest hemoliza). Są to objawy, które lekarz może zauważyć prowadząc z pacjentem np. wideowizytę, a tego typu kontakt w czasie pandemii staje się coraz bardziej popularny. Warto też zwrócić uwagę na objawy niedokrwistości zgłaszane przez pacjenta, o których wspominałam. Oczywiście, można dopytać go o występowanie takich objawów, jeśli coś budzi nasze wątpliwość. Jednak pierwsza telewizyta lub wideowizyta nie da nam odpowiedzi, czy nasz pacjent cierpi z powodu niedokrwistości, bo podstawą do postawienia diagnozy jest wynik badania laboratoryjnego. Zatem takie rozpoznanie możemy postawić podczas telewizyty czy wideowizyty, ale tylko po uprzednim zleceniu badania morfologii krwi.

Jaki wynik morfologii krwi świadczy o niedokrwistości?

W wyniku morfologii krwi u pacjentów z niedokrwistością widoczne jest zmniejszone stężenie hemoglobiny. W przypadku niedokrwistości wynikającej z niedoborów żelaza liczba krwinek czerwonych nie musi być niska, ponieważ objętość krwinki czerwonej jest bardzo mała. W związku z tym liczba krwinek czerwonych nie musi być tak istotnie zmniejszona w porównaniu do stężenia hemoglobiny. W przypadku niedokrwistości z powodu niedoboru witaminy B12 czy kwasu foliowego, objętość krwinki czerwonej jest większa. Zatem przy takim samym stężeniu hemoglobiny, w zależności od rodzaju i przyczyny niedokrwistości, liczba krwinek czerwonych może być różna. Trzeba więc podkreślić, że przy diagnostyce niedokrwistości stężenie hemoglobiny czy wartość hematokrytu mają większe znaczenie niż liczba krwinek czerwonych.

Czy w przypadku nieprawidłowego wyniku badania morfologicznego lekarz powinien poszerzyć diagnostykę?

Tak, musi to zrobić. Widząc wynik morfologii krwi, lekarz może jedynie przypuszczać, jaka jest przyczyna niedokrwistości. Jeśli wartość MCV (objętość krwinki czerwonej) jest obniżona, można spodziewać się niedokrwistości z niedoboru żelaza. Konieczne jest jednak potwierdzenie tego rozpoznania oceną gospodarki żelazowej.

W zależności od tego, jaki rodzaj niedokrwistości lekarz podejrzewa, wskazane jest wykonanie kolejnych badań. Jeśli jest obniżona wartość MCV, należy ocenić stężenie ferrytyny, transferyny, ewentualnie wysycenie transferyny. Warto pamiętać, że najmniejsze znaczenie ma tu stężenie samego żelaza, bo choć jest to bardzo często wykonywane badanie, jego wynik nie do końca odzwierciedla stan gospodarki żelazowej.

Stężenie żelaza we krwi jest bardzo zmienne, na jego wartość mogą wpływać różne czynniki, np. przyjmowane suplementy diety. Powszechnie znane są sytuacje, gdy badamy poziom żelaza u pacjenta, który przyjmuje preparat z żelazem. Jego stężenie w teście laboratoryjnym oznaczone zostaje jako wysokie, a po wykonaniu oceny gospodarki żelazowej okazuje się jednak, że pacjent ma niedobory, które wymagają dalszego leczenia. Obraz otrzymany w pierwszym teście nie przekłada się na faktyczny, aktualny stan pacjenta.

W jakiej sytuacji leczenie niedokrwistości nie może odbywać się na poziomie POZ i pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty?

W przypadku niedokrwistości spowodowanej niedoborami żelaza, lekarz rodzinny powinien wykonać ocenę gospodarki żelazowej i postarać się określić przyczynę tego stanu. Podobnie jest w niedokrwistości innego rodzaju, spowodowanej niedoborem witaminy B12 czy kwasu foliowego. Tu także, pamiętając o wykonaniu gastroskopii i/lub kolonoskopii, lekarz POZ może kontynuować leczenie pacjenta.

Niedokrwistość z prawidłową wartością MCV jest diagnostycznie najtrudniejsza. Po wykluczeniu wszystkich niedoborów oraz hemolizy, konieczne jest wykonanie biopsji szpiku. W tej sytuacji pacjenta należy skierować do poradni hematologicznej.

Innym badaniem dodatkowym przy nieprawidłowym wyniku morfologii, które może zlecić lekarz POZ, jest badanie OB. Jego trzycyfrowy wynik może sugerować, że przyczyną niedokrwistości jest np. szpiczak plazmocytowy. W tej sytuacji oczywiście należy pacjenta skierować do poradni specjalistycznej.

Nie zawsze jednak pacjenta z niedokrwistością normocytową musimy kierować do poradni specjalistycznej. Gdy występuje u niego niedokrwistość wieloniedoborowa, spowodowana np. jednoczesnym niedoborem witaminy B12 i żelaza, wówczas w wyniku morfologii krwi nie będzie zmiany objętości krwinki czerwonej, ale mimo to opieka nad tym pacjentem i jego leczenie mogą być kontynuowane w poradni POZ.

W jaki sposób należy uzupełniać niedobory żelaza, czym kierować się w doborze preparatu dla pacjenta?

Niedokrwistości, których leczenie jest możliwe w gabinecie lekarza POZ, to niedokrwistości niedoborowe. W przypadku niedokrwistości, której powodem są choroby przewlekłe, np. u pacjentów z RZS, leczenie choroby podstawowej i działanie przyczynowe jest najważniejsze i powinno być prowadzone przez poradnię specjalistyczną.

Większość niedokrwistości, po odkryciu ich przyczyny, może być leczona przez lekarza POZ. W przypadku niedoboru żelaza leczenie zawsze rozpoczynamy od terapii doustnej. Taka forma jest również znacznie wygodniejsza dla pacjenta, szczególnie w dobie pandemii. Typowy niedobór żelaza, np. u kobiety z obfitymi miesiączkami, uzupełniamy preparatami doustnymi, ale, co bardzo ważne, takimi, które są lekami, a nie suplementami diety. W suplementach diety ilość żelaza nie jest dokładnie określona, zatem nie wiemy, czy podawanie ich faktycznie leczy niedokrwistość i jest w stanie korzystnie wpłynąć na stężenie tego pierwiastka. Po rozpoczęciu leczenia doustnego warto po 7-14 dniach ponownie wykonać badanie morfologii krwi, sprawdzić liczbę retikulocytów w celu oceny skuteczności suplementacji.

U kogo należy zastosować dożylną suplementację żelaza?

Leczenie dożylne bardzo rzadko jest praktykowane jako terapia pierwszego wyboru. Może ono być stosowane w wyselekcjonowanych grupach pacjentów, np. u osób cierpiących na choroby nowotworowe, leczonych preparatami erytropoetyny.

Suplementację dożylną można też rozważyć, jeśli u pacjenta pojawia się nietolerancja leczenia doustnego w postaci dolegliwości ze strony układu pokarmowego (biegunki, zaparcia, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne), utrzymujących się przez dłuższy czas. Także w przypadku osób, u których występują głębokie niedobory i zachodzi potrzeba szybkiego uzupełnienia żelaza, wskazane jest zastosowanie preparatów dożylnych. Ten sposób ich podania jest również wskazany przy braku skuteczności leczenia preparatem doustnym.

Czy są jakieś uwarunkowania w przyjmowaniu preparatów żelaza i jak długo ma trwać terapia?

Mówiąc o terapii doustnej, a w szczególności o preparatach dwuwartościowych, należy zwrócić uwagę, że przy ich stosowaniu nie jest konieczna dodatkowa suplementacja witaminy C w celu poprawy wchłaniania żelaza. Trzeba także pamiętać, że żelazo gorzej wchłania się w środowisku zasadowym, zatem należy o tym zawsze poinformować pacjenta i wskazać mu, w jaki sposób powinien je przyjmować, z czym może, a z czym nie może go łączyć.

Ogromny wpływ na skuteczność leczenia ma także czas trwania terapii. Nie powinna ona być stosowana jedynie do momentu poprawy wyników morfologii krwi, ale do czasu uzyskania stężenia ferrytyny na poziomie powyżej 50 ng/ml. Takie leczenie może trwać nawet do 6 miesięcy. Przerywając terapię w momencie poprawy wyników morfologii, nie pozwalamy na uzyskanie optymalnego poziomu zapasów żelaza i w krótkim czasie ponownie dojdzie do rozwoju niedokrwistości.

Prowadząc leczenie niedokrwistości, należy zawsze pamiętać o przyczynie jej występowania. Jeśli pacjent cierpi z powodu choroby wrzodowej żołądka czy choruje na celiakię, konieczne jest prowadzenie leczenia głównej jednostki chorobowej.

W przypadku niedokrwistości z powodu niedoboru witaminy B12 konieczna jest suplementacja domięśniowa, zwykle prowadzona w sposób ciągły do końca życia. Przy niedokrwistości wieloniedoborowej również jest potrzebna suplementacja i tu także należy pamiętać o przyjmowaniu leków, a nie suplementów diety.

Czy inne czynniki, takie jak choćby dieta, mogą przyczynić się do szybszego i skuteczniejszego leczenia niedokrwistości?

Oczywiście, dieta jest czynnikiem, który może wpływać na rozwój i leczenie niedokrwistości. Lekarz, rozpoczynając leczenie niedokrwistości z powodu niedoborów żelaza, powinien wskazać pacjentowi, które produkty są jego bogatym źródłem i wyjaśnić, w jaki sposób dieta może poprawić skuteczność terapii. Bardzo istotne jest także, aby zalecone produkty były akceptowalne przez pacjenta. Warto tu zwrócić szczególną uwagę na osoby będące na diecie bezmięsnej. W ich przypadku utrzymanie diety bogatej w żelazo może być trudniejsze, ale nie jest niemożliwe.

Trzeba jednak zaznaczyć, że samo spożywanie produktów będących bogatym źródłem żelaza nie wyleczy niedokrwistości. Dieta może być dodatkiem do terapii farmakologicznej, ale stosowana samodzielnie nie jest w stanie pomóc pacjentowi.

Jak skutecznie monitorować leczenie niedokrwistości w czasie pandemii COVID-19?

Bardzo ważne jest, aby po 7-14 dniach od rozpoczęcia terapii wykonać oznaczenie morfologii krwi z retikulocytami. Pozwala to na ocenę skuteczności suplementacji. Jeśli przynosi ona pożądany efekt, powinna być kontynuowana. Kolejnym krokiem jest oznaczenie ferrytyny — powinno ono być jednak wykonane w momencie otrzymania prawidłowego wyniku morfologii krwi, zazwyczaj po ok. 3 miesiącach od momentu rozpoczęcia terapii.

Należy także kontrolować, czy leczenie jest dobrze tolerowane przez pacjenta. Umawiając chorego na wizytę, nawet w postaci teleporady, po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii otrzymujemy informację zwrotną, czy leczenie jest przez niego kontynuowane, czy pojawiły się jakieś działania uboczne. W praktyce zdarza się, że pacjenci po wystąpieniu efektów niepożądanych rezygnują z leczenia, nie informując o tym lekarza i nie wracając do gabinetu w celu zmiany preparatu. Dlatego czujność lekarza, zaangażowanie i zainteresowanie losami pacjenta są niezwykle istotne.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.