Leczenie nadciśnienia u osób starszych ma swoją specyfikę

Odrębności postępowania w nadciśnieniu tętniczym u osób w wieku starszym i podeszłym wyjaśniają hipertensjolodzy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz oraz dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. NIKard.

Na ile istotnym problemem jest nadciśnienie tętnicze (NT) u osób w wieku podeszłym w Polsce?

Prof. Andrzej Januszewicz (A.J.): Nadciśnienie tętnicze stanowi istotny problem w populacji osób w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Częstość występowania NT rośnie wraz z wiekiem. U osób w wieku powyżej 65 lat nadciśnienie tętnicze jest rozpoznawane u ponad 60 proc. tej populacji.

Czy nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym różni się od nadciśnienia tętniczego w młodszych grupach wiekowych?

Prof. Aleksander Prejbisz (A.P.): Tak i wynika to z procesów związanych ze starzeniem się organizmu. Najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym jest izolowane nadciśnienie skurczowe, będące efektem procesu starzenia się organizmu i zwiększania się sztywności tętnic, a w konsekwencji utraty ich podatności i elastyczności. Sprzyja to wzrostowi skurczowego ciśnienia tętniczego i obniżeniu rozkurczowego. Odmienna patofizjologia NT w wieku podeszłym, w której obok rosnącej sztywności tętnic, mogą odgrywać rolę także upośledzenie funkcji nerek i niska aktywność reninowa osocza (tzw. nadciśnienie niskoreninowe), powodują, że również postępowanie w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym ma swoje odrębności w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi.

Należy też uwzględnić, że w tej grupie pacjentów często współistnieją inne choroby i stany kliniczne, do których należą m.in. choroby serca, naczyń mózgowych oraz zaburzenia metaboliczne. Podkreśla się, że wraz z wiekiem oraz związaną z procesem starzenia się rosnącą sztywnością naczyń, a w konsekwencji rozwojem izolowanego nadciśnienie skurczowego, szczególnie wyraźnie rośnie ryzyko udaru mózgowego i jego powikłań.

Eksperci podkreślają konieczność oceny sztywności naczyń krwionośnych. Jakimi metodami można to przeprowadzić?

Dr hab. Piotr Dobrowolski (P.D.): Obowiązujące wytyczne zaliczają zwiększoną sztywność naczyń krwionośnych do powikłań związanych z nadciśnieniem tętniczym. Wskazano na dwie możliwości oceny sztywności naczyń. Pierwsza wymaga specjalnej aparatury, zatem jest dostępna w ośrodkach specjalistycznych, głównie zajmujących się badaniami nad NT. Polega na ocenie prędkości fali tętna. Im naczynie jest bardziej sztywne, mniej podatne, tym fala tętna rozchodzi się szybciej. Uznaje się, że prędkość fali tętna powyżej >10 m/s świadczy o zwiększonej sztywności naczyń i wyższym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Na szczęście, druga metoda pozwalająca stwierdzić nadmierną sztywność naczyń jest zdecydowanie łatwiejsza. To proste działanie arytmetyczne. Po wykonaniu pomiaru ciśnienia tętniczego należy od wartości ciśnienia skurczowego odjąć wartość ciśnienia rozkurczowego — to ciśnienie tętna. Jeżeli różnica u osób w wieku podeszłym wynosi 60 mm Hg i więcej to świadczy to o zwiększonej sztywności naczyń i wyższym ryzyku sercowo-naczyniowym. Tak więc każdy z nas ma proste narzędzie, za pomocą którego może ocenić sztywność naczyń krwionośnych.

Kiedy należy rozpocząć leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym?

A.J.: Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r., u chorych na NT w wieku 65-80 lat zaleca się rozpoczynanie leczenia, gdy wartości ciśnienia tętniczego są ≥140/90 mm Hg. Wartość graniczna ciśnienia tętniczego do rozpoczynania leczenia hipotensyjnego u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym wynosi ≥140 mm Hg.

Chorych w tej grupie wiekowej należy leczyć intensywnie?

A.J.: Zdecydowanie, tak. Obecnie uważamy, że w tej grupie wiekowej leczenie musi być intensywne i że jest to związane z korzyściami dla chorych. Wytyczne PTNT zalecają osiąganie u osób powyżej 65. roku życia wartości ciśnienia niższe niż 140/80 mm Hg. Podkreślają również, żeby nie obniżać ciśnienia tętniczego poniżej 130/70 mm Hg ze względu na wykazane w wielu badaniach klinicznych zjawisko krzywej J, czyli relatywnie wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego przy osiąganiu zbyt niskich wartości ciśnienia tętniczego podczas leczenia NT. U chorych z izolowanym skurczowym NT w wieku podeszłym obowiązują wartości docelowe ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg, przy czym nie zaleca się obniżenia ciśnienia poniżej 130/65 mm Hg.

Istnieją jakieś preferencje dotyczące sposobu leczenia w omawianej grupie wiekowej?

A.P.: Autorzy wytycznych PTNT uznali za leki I rzutu u chorych na NT w wieku podeszłym diuretyki tiazydpodobne/tiazydowe oraz dihydropirydynowych antagonistów wapnia. Leki te u chorych w wieku podeszłym z NT 1. stopnia można stosować w monoterapii. W niepowikłanym NT w omawianej grupie wiekowej według ekspertów PTNT preferowanym preparatem złożonym powinno być połączenie diuretyku tiazydopodobnego i dihydropirydynowego antagonisty wapnia.

Bez wątpienia jedną z przyczyn wyróżnienia diuretyków tiazydopodobnych i antagonistów wapnia w terapii chorych w wieku podeszłym, zwłaszcza z izolowanym nadciśnieniem skurczowym jest wysoka skuteczność hipotensyjna owych leków w tej grupie chorych. O preferencji tych leków decyduje ponadto ich udokumentowany istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu (w porównaniu z innymi schematami leczenia).

Czy leczenie hipotensyjne u chorych w wieku podeszłym przynosi bezsprzecznie korzyści?

P.D.: Z pewnością, względne zmniejszenie ryzyka jest nawet większe niż w innych grupach wiekowych z uwagi na wyższy wyjściowy poziom ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto w tym miejscu przywołać analizę badań, w których oceniano korzyści z intensywnej terapii nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości 120-140 mm Hg w porównaniu z mniej rygorystyczną kontrolą ciśnienia tętniczego było związane z istotnym zmniejszeniem częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych o 16 proc. i udaru mózgu o 17 proc. Stwierdzono bardziej wyrażone zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w badaniach, którymi selektywnie objęto chorych w wieku podeszłym. Zaobserwowano także, że względne zmniejszenie ryzyka rosło, a liczba chorych, których należy leczyć, by uniknąć jednego zdarzenia malała wraz z wiekiem.

Jak należy stosować leki hipotensyjne w wieku podeszłym — raz czy kilka razy dziennie?

A.J.: Im prostszy schemat, tym lepiej. W większości przypadków należy stosować prosty algorytm terapii oparty na podawaniu leków raz dziennie rano. Wytyczne PTNT podkreślają, że amlodypina, będąca składnikiem różnych preparatów złożonych, zapewnia równomierny efekt hipotensyjny w ciągu doby, niezależnie od pory podawania. Interesujące są również wyniki badania, którym objęto chorych na NT w wieku 70-97 lat. Wykazano, że stosowanie antagonistów wapnia charakteryzuje się najbardziej wyrażonym przepływem mózgowym i najmniejszym ryzykiem wystąpienia upadków związanych z urazem w porównaniu z chorymi niestosującymi tych leków.

A jak postępować z chorymi na NT w wieku bardzo podeszłym, czyli powyżej 80. roku życia?

A.P.: U tych chorych zaleca się rozpoczynanie leczenia od wartości ciśnienia tętniczego ≥160/90 mm Hg. Wartość graniczna ciśnienia tętniczego do rozpoczynania leczenia hipotensyjnego u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym w tej grupie wiekowej wynosi ≥160 mm Hg.

W odniesieniu do docelowych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów po 80. roku życia, wytyczne PTNT, opierając się na wynikach badania HYVET, (jedynego udanego badania w tej grupie wiekowej) zalecają jeszcze ostrożniejsze obniżanie wartości skurczowego ciśnienia poniżej 150 mm Hg. Wartość rozkurczowego nadciśnienia tętniczego należy obniżać, jak we wszystkich innych grupach wiekowych do poniżej 80 mm Hg. U chorych z izolowanym skurczowym NT w wieku bardzo podeszłym obowiązują wartości docelowe ciśnienia poniżej 150 mm Hg. Przy czym podobnie jak u chorych z izolowanym skurczowym NT w wieku podeszłym, również u pacjentów powyżej 80. r.ż. nie zaleca się obniżenia ciśnienia poniżej 130/65 mm Hg.

Czy zbyt intensywna terapia NT w wieku podeszłym nie niesie zagrożeń dla chorego?

P.D.: W dotychczasowych badaniach wykazywano związek pomiędzy występowaniem hipotonii ortostatycznej a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Wyniki badania SPRINT wskazują jednak, że u chorych leczonych intensywnie obecność hipotonii ortostatycznej nie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak zatem interpretować wyniki badania SPRINT, które wskazują na „łagodny” charakter hipotonii ortostatycznej? Jedno z wyjaśnień na pewno jest związane z dużym zróżnicowaniem chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Będą w niej osoby z zespołem kruchości i z zaawansowanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego — w tej grupie hipotonia ortostatyczna, zwłaszcza objawowa, powinna budzić nasz niepokój i prowadzić do zmian terapii.

Ale coraz większą grupę stanowią osoby w wieku podeszłym i bardzo podeszłym w relatywnie dobrym stanie ogólnym, czynne zawodowo, aktywne fizycznie, u których — jak pokazują wyniki badań — intensywna terapia hipotensyjna odgrywa istotną rolę z zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto może być związana z mniejszym ryzykiem występowania hipotonii ortostatycznej. Dlatego też wiek biologiczny, a nie metrykalny, powinien być naszym drogowskazem terapii hipotensyjnej.

A co z wpływem na zaburzenia funkcji poznawczych?

A.J.: To bardzo ważne pytanie. W kontekście leczenia NT u chorych w wieku podeszłym przedmiotem rosnącego zainteresowania jest również zagadnienie ryzyka rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych, a także wpływu leczenia hipotensyjnego na progresję tych zaburzeń u chorych, u których doszło do ich rozwoju.

Warto w tym kontekście odnotować interesujące badanie, którym objęto ponad 6 tys. kobiet w wieku 65-79 lat bez zaburzeń funkcji poznawczych. W ponad 9-letniej obserwacji wykazano, że nadciśnienie tętnicze jest niezależnym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych. Ryzyko było najbardziej wyrażone u kobiet ze źle kontrolowanym NT. Tak więc dobra kontrola nadciśnienia tętniczego może odgrywać istotną rolę w zapobieganiu rozwojowi funkcji poznawczych.

Jakie będą więc najważniejsze przesłania dotyczące terapii nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym?

A.J.: Nadciśnienie tętnicze, a zwłaszcza izolowane nadciśnienie skurczowe, występuje u znacznego odsetka osób w wieku podeszłym. Dotychczasowe, szeroko zakrojone badania wykazały korzystny wpływ leczenia hipotensyjnego na częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u chorych w podeszłym wieku.

A.P.: Warto podkreślić, że leczenie hipotensyjne u chorych w wieku podeszłym wymaga uwzględnienia odrębności patofizjologicznych tego wieku i towarzyszących im zmian. Najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym jest izolowane nadciśnienie skurczowe, będące efektem procesu starzenia się organizmu i zwiększania się sztywności tętnic, a w konsekwencji utraty ich podatności i elastyczności.

P.D.: Wybierając terapię nadciśnienia tętniczego, należy pamiętać o wysokiej skuteczności diuretyków tiazydopodobnych i antagonistów wapnia w terapii chorych w wieku podeszłym, zwłaszcza z izolowanym nadciśnieniem skurczowym oraz udokumentowany wpływ omawianych preparatów na redukcję ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu.