Leczenie nadciśnienia u osób starszych

Marta Koton-Czarnecka
opublikowano: 23-04-2008, 00:00

Znamienne zmniejszenie śmiertelności oraz częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych dzięki zastosowaniu leczenia przeciwnadciśnieniowego opartego na indapamidzie SR u pacjentów mających 80 i więcej lat to najistotniejsze wyniki badania klinicznego HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial). Ogłoszono je 31 marca br. podczas 57. dorocznej sesji naukowej American College of Cardiology (ACC) w Chicago i równocześnie opublikowano w New England Journal of Medicine.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Leczenie hipotensyjne u osób w wieku podeszłym wzbudzało do niedawna wiele kontrowersji wśród lekarzy i naukowców. W dotychczasowych badaniach wykazywano, że chociaż obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów mających więcej niż 80 lat powodowało redukcję częstości występowania udaru mózgu i incydentów sercowo-naczyniowych, to nie prowadziło do zmniejszenia śmiertelności całkowitej w tej grupie, a nawet, paradoksalnie, mogło doprowadzić do jej zwiększenia.
"Dotychczas lekarze nie mieli pewności, czy osoby w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym odnoszą te same korzyści z leczenia obniżającego ciśnienie co osoby młodsze. Nie było m.in. wiadomo, czy lecząc nadciśnienie nie narażamy osoby starszej na spadki ciśnienia, a tym samym nie zwiększamy u niej ryzyka urazów i złamań, które często powikłane są np. zapaleniem płuc i w konsekwencji mogą prowadzić do śmierci" - mówi prof. dr hab. med. Krzysztof Narkiewicz z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku, sekretarz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii, członek niezależnej komisji ds. monitorowania danych badania HYVET. Jego zdaniem, osoby starsze nie były wystarczająco licznie reprezentowane w badaniach klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia, a przeprowadzane metaanalizy dawały niejednoznaczne wyniki. Największa z nich, metaanaliza INDANA, wykonana w grupie 1670 pacjentów, której wyniki opublikowano w 1999 r., wykazała 36-procentową redukcję ryzyka udaru mózgu, ale jednocześnie 14-procentowy wzrost śmiertelności całkowitej. "Podobny trend wskazywała próba pilotażowa badania HYVET, która sugerowała, że zapobieżenie jednemu udarowi wiąże się z jednym zgonem niezwiązanym z udarem" - wyjaśnia prof. Narkiewicz.

Niejasne wytyczne

Konsekwencją dotychczasowego braku twardych dowodów naukowych na zasadność leczenia hipotensyjnego u osób mających ponad 80 lat są niejasne i niejednoznaczne wytyczne większości towarzystw naukowych dotyczące terapii przeciwnadciśnieniowej w tej grupie wiekowej. W amerykańskich rekomendacjach JNC VII pacjenci mający więcej niż 80 lat w ogóle nie zostali uwzględnieni.
"Lekarz, który u osoby mającej więcej niż 80 lat rozpoczynał leczenie nadciśnienia tętniczego, robił to dotychczas bezzasadnie - mówi prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii UM w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych. - Choć także w najstarszej grupie wiekowej widoczny jest związek pomiędzy wielkością ciśnienia tętniczego a częstością zdarzeń sercowo-naczyniowych, nie było wiadomo, czy odwrócenie tej sytuacji będzie korzystne dla pacjenta. Nie wiedzieliśmy, czy leczenie hipotensyjne u osób w wieku podeszłym przyniesie więcej szkód, czy pożytku, a zatem, czy w ogóle warto leczyć przeciwnadciśnieniowo tych pacjentów. Wątpliwości dotyczyły też wyboru właściwego, bezpiecznego leku oraz określenia celu terapeutycznego, czyli wartości ciśnienia, do których powinno się dążyć. Stąd istniała duża potrzeba przeprowadzenia badania dotyczącego leczenia nadciśnienia w tej grupie wiekowej, spełniającego wszystkie kryteria EBM".
Celem rozpoczętego w 2001 roku międzynarodowego, wieloośrodkowego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) była ocena wpływu terapii hipotensyjnej opartej na indapamidzie SR +/- peryndopryl na częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność całkowitą w grupie osób mających w momencie randomizacji 80 lub więcej lat. Badanie przeprowadzono z udziałem 3845 pacjentów z 13 krajów świata (Europy, Chin, Australii i Tunezji).
Kwalifikowani do badania pacjenci mieli nadciśnienie tętnicze definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji siedzącej w granicach 160-199 mm Hg (średnia z 2 pomiarów wykonanych podczas 2 wizyt w odstępie jednego miesiąca). Dodatkowym kryterium włączenia było ciśnienie rozkurczowe w pozycji siedzącej niższe niż 110 mm Hg. Wymagana była też świadoma zgoda na udział w badaniu. Do badania nie kwalifikowano pacjentów ze złośliwym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, z klinicznie jawną zastoinową niewydolnością serca wymagającą leczenia diuretykami bądź inhibitorami konwertazy oraz z udokumentowanym krwotokiem mózgowym przebytym w ostatnich 6 miesiącach. Kryteriami wyłączenia z badania były też: ciśnienie skurczowe w pozycji stojącej niższe niż 140 mm Hg, stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 150 mcmol/l, kliniczna diagnoza demencji oraz przebywanie w domu opieki pod stałym nadzorem.
Średnia wieku uczestników badania wyniosła 83 lata i 7 miesięcy, a średnie ciśnienie tętnicze w pozycji siedzącej 173,0/90,8 mm Hg. 12 proc. uczestników badania chorowało wcześniej na schorzenia sercowo-naczyniowe.

Diuretyk lekiem z wyboru

Założonym celem terapeutycznym, do którego dążono u wszystkich pacjentów były wartości ciśnienia tętniczego wynoszące 150/80 mm Hg. Pacjentom losowo przydzielonym do grupy leczonej aktywnie (n=1933) podawano tiazydowy lek moczopędny - indapamid SR w dawce 1,5 mg (Tertensif SR, Servier), a w przypadkach gdy monoterapia diuretykiem okazywała się niewystarczająca do osiągnięcia celu terapeutycznego, do schematu leczenia dołączano inhibitor konwertazy angiotensyny - peryndopryl w postaci tabletek zawierających 2 lub 4 mg substancji czynnej stosowanych raz dziennie. Po dwóch latach pacjenci leczeni kombinacją indapamidu SR i peryndoprylu stanowili 73,4 proc. grupy aktywnej. "Istniały dowody naukowe, że diuretyki są lekami z wyboru u osób po 70 roku życia. Taki schemat terapii sprawdził się także u pacjentów po przebytym już udarze mózgu. Z tych powodów do przeprowadzenia badania HYVET wybrano terapię indapamidem, ewentualnie w skojarzeniu z peryndoprylem" - wyjaśnia prof. K. Narkiewicz. W badaniu Perindopril Protections against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) wykazano, że kombinacja indapamidu z peryndoprylem istotnie zmniejsza częstość ponownych udarów, ryzyko wystąpienia zawału serca oraz śmiertelność sercowo-naczyniową. Za włączeniem indapamidu SR jako podstawy leczenia przemawiały również wyniki wcześniejszych badań, potwierdzających jego działanie narządowo-protekcyjne w zakresie zmniejszania przerostu mięśnia sercowego (badanie LIVE) oraz redukcji mikroalbuminurii (NESTOR). Grupa kontrolna, do której zrandomizowano 1912 pacjentów, otrzymywała placebo. Wszystkim chorym zalecono modyfikację stylu życia.
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była liczba udarów mózgu zakończonych i niezakończonych zgonem. Okazało się, że w grupie leczonej aktywnie doszło do 51 udarów, podczas gdy w grupie placebo do 69. Po niecałych dwóch latach terapii różnica w ciśnieniu tętniczym pomiędzy grupami wyniosła 15/6 mm Hg.

Mniej udarów, mniej zgonów

Podczas okresu obserwacji w grupie leczonej aktywnie doszło do 99 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, w tym do 27 z powodu udaru mózgu. Wśród pacjentów otrzymujących placebo odnotowano 121 śmierci sercowo-naczyniowych, w tym 42 zgony spowodowane udarem. Zgonów z jakiejkolwiek przyczyny było 196 w grupie aktywnie leczonej hipotensyjnie i 235 w grupie placebo. Badanie HYVET wykazało zatem, że obniżanie ciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym zmniejsza śmiertelność całkowitą w tej grupie pacjentów o jedną piątą, a częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych o jedną trzecią. Powyższe korzyści zaobserwowano już w pierwszym roku leczenia, po przeprowadzeniu drugiej z trzech zaplanowanych wstępnych analiz wyników.
"Już przy drugiej analizie różnice pomiędzy grupami okazały się tak znaczące na korzyść grupy leczonej aktywnie, że ze względów etycznych w lipcu 2007 r., na skutek rekomendacji niezależnej komisji ds. monitorowania uzyskiwanych danych, badanie zostało przerwane. Wszystkim pacjentom otrzymującym do tej pory placebo zaoferowano terapię indapamidem SR i peryndoprylem. Planowo badanie HYVET miało trwać do 2009 roku" - mówi prof. Narkiewicz.
"Obliczono, że terapia hipotensyjna oparta na indapamidzie SR i peryndoprylu stosowana u 40 chorych przez 2 lata pozwala uniknąć jednego zgonu w tym czasie" - dodaje prof. Gaciong.
Szczególnie korzystne wyniki zanotowano w grupie chorych, którzy byli leczeni zgodnie z protokołem badania (redukcja udarów - 34 proc., śmiertelności sercowo-naczyniowej - 27 proc., niewydolności serca - 72 proc.). Zastosowana terapia hipotensyjna okazała się być dobrze tolerowana przez pacjentów. Spośród 448 zgłoszonych poważnych działań niepożądanych w grupie placebo i 358 w grupie leczonej indapamidem SR i peryndoprylem tylko 5 zostało sklasyfikowanych przez badaczy jako wynikające z zastosowanego leczenia (3 w grupie placebo, 2 w grupie aktywnie leczonej). Podczas dwuletniej obserwacji nie zanotowano istotnych różnic między grupami w zakresie stężeń w surowicy takich biochemicznych markerów chorób sercowo-naczyniowych, jak potas, kwas moczowy, glukoza i kreatynina.

Ewidentne korzyści

Badanie HYVET dostarcza istotnych argumentów przemawiających za leczeniem nadciśnienia u pacjentów w wieku podeszłym z wykorzystaniem terapii opartej na indapamidzie SR 1,5 mg, stosowanej w tym badaniu.
"Otrzymane wyniki bezspornie wskazują, że wielu pacjentów w wieku podeszłym może odnosić ogromne korzyści z leczenia hipotensyjnego. Wyraźne korzyści z terapii przeciwnadciśnieniowej zaobserwowano także w podgrupie osób powyżej 85 roku życia. Ludzie żyją coraz dłużej i obecne statystki jednoznacznie pokazują, że liczba osób w podeszłym wieku będzie sukcesywnie wzrastać. Dlatego uzyskane przez badaczy wyniki to doskonała wiadomość zarówno dla pacjentów, jak i dla całego środowiska medycznego" - mówi prof. Krzysztof Narkiewicz.
"Najważniejsze wnioski płynące z badania HYVET są takie, że terapię nadciśnienia tętniczego należy rozpoczynać także po 80 roku życia, a docelowe ciśnienie tętnicze u osób w tym wieku nie powinno przekraczać 150/80 mm Hg. Równie istotne jest to, że zastosowana w badaniu terapia dawała korzystne efekty już na początku leczenia, a należy pamiętać, że 80-latek nie ma zbyt dużo czasu, aby czekać na korzyści z zaleconej terapii" - podsumowuje prof. Zbigniew Gaciong.
Autorzy badania HYVET podkreślają jednak, że jego uczestnicy cechowali się nieco lepszą kondycją zdrowotną niż ogólna populacja osiemdziesięciolatków. Uzyskanych wyników nie należy odnosić do osób starszych cierpiących na demencję oraz przebywających w domach opieki, gdyż tacy chorzy nie byli reprezentowani w próbie HYVET. W badaniu Hypertension in the Very Elderly Trial oceniano również wpływ zastosowanego leczenia przeciwnadciśnieniowego na funkcje poznawcze osób w podeszłym wieku i ryzyko wystąpienia demencji. Wyniki tej subanalizy zostaną zaprezentowane podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, który odbywać się będzie w czerwcu br. w Berlinie.
Badanie HYVET było koordynowane przez naukowców brytyjskich z Imperial College of London, a finansowane przez Brytyjską Fundację na Rzecz Serca oraz firmę farmaceutyczną Servier.

Przełomowe wyniki

Badanie HYVET wykazało liczne korzyści kliniczne wynikające z leczenia hipotensyjnego u pacjentów w wieku podeszłym, leczonych zgodnie z protokołem badania indapamidem SR +/- peryndopryl:
- Zmniejszenie śmiertelności całkowitej o 28 proc.
- Zmniejszenie ryzyka występowania udarów o 34 proc.
- Zmniejszenie śmiertelności z powodu udaru mózgu o 45 proc.
- Zmniejszenie częstości występowania incydentów
sercowo-naczyniowych o 37 proc.
- Zmniejszenie częstości występowania niewydolności serca o 72 proc.
- Zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej o 27 proc.

Źródło: NEJM, online 31 marca 2008.


Istotny postęp w medycynie

Wyniki badania HYVET komentuje prof. dr hab. Tomasz Grodzicki z Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CM Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii, koordynator krajowy badania HYVET:

Opublikowane kilkanaście dni temu wyniki badania HYVET stanowią bardzo istotny postęp w medycynie. I to nie tylko z powodu stale rosnącej liczby 80-latków (w roku 2006 żyło ich w Polsce ponad 1,1 miliona), ale również z powodu znacznej częstości występowania nadciśnienia w tej grupie - ponad 80 proc. Należy zwrócić uwagę, iż mimo przeprowadzenia w ostatnich 20 latach wielu badań nad terapią nadciśnienia w wieku podeszłym, problem terapii osób najstarszych, a więc tych, które ukończyły 80 rok życia, pozostawał ciągle nierozstrzygnięty. Wyniki badań wskazywały bowiem, że obniżanie ciśnienia zmniejsza liczbę powikłań w postaci udarów mózgu, ale skutkuje wzrostem śmiertelności całkowitej. W związku z powyższym wytyczne ESH/ESC z roku 2007 stwierdzały: "u osób w wieku 80 lub więcej lat dowody korzyści z leczenia nadciśnienia są na razie niejednoznaczne. Nie ma jednak powodu, aby przerywać skuteczne i dobrze tolerowane leczenie, gdy pacjent osiągnie 80 rok życia".
Analizując efekty badania HYVET, a więc redukcję ryzyka udaru mózgu o 34 proc., śmiertelności całkowitej o 28 proc., udaru zakończonego zgonem o 45 proc., śmiertelności sercowo-naczyniowej o 27 proc., niewydolności serca o 72 proc., zdarzeń sercowo-naczyniowych o 37 proc., należy się zastanowić, w jaki sposób i u kogo uzyskano tak dobre rezultaty oraz dlaczego poprzednie analizy nie były tak pozytywne. Przeciętna osoba leczona w tym projekcie to pacjent 84-letni, z wartościami ciśnienia około 173/90 mm Hg. U kilku procent pacjentów włączonych do badania występowała cukrzyca, a u 12 proc. choroba układu sercowo-naczyniowego, były to więc osoby relatywnie zdrowe. Grupę tę można by określić jako "osoby starzejące się pozytywnie".
Na podkreślenie zasługuje dobór leków. Były to leki długo działające (inadpamid SR i peryndopryl), o dowiedzionej uprzednio skuteczności i bezpieczeństwie (badania PROGRESS, EUROPA, ASCOT, PEP-CHF). Jednocześnie zastosowane środki ostrożności przed ewentualnymi powikłaniami - w postaci próby ortostatycznej przed rozpoczęciem terapii (i wyłączenia chorych z nadmiernym spadkiem ciśnienia) - stanowiły w mojej ocenie istotny element zmniejszający ryzyko hipotonii i jej niekorzystnych następstw.
Wyniki badania HYVET wskazują, że pacjenci, którzy przekroczyli 80 rok życia i nie są bardzo obciążeni chorobami, odnoszą zdecydowane korzyści z terapii znacznie podwyższonego ciśnienia. Z zainteresowaniem oczekuję na wyniki analiz dotyczących częstości złamań, demencji oraz sztywności naczyń w populacji obserwowanej w badaniu HYVET.


Przed nami epidemia długowieczności?

W skali światowej w ciągu ostatnich 200 lat oczekiwana długość życia zwiększyła się o ponad 100 proc. Naukowcy twierdzą, że spowodowane jest to poprawą warunków bytowych, lepszym odżywianiem i rozwojem medycyny.

W 2004 roku w czasopiśmie Science opublikowano pracę, w której dowodzono istnienia związku pomiędzy stopniowym wydłużaniem się życia a mniejszym stopniem narażenia na choroby zakaźne w dzieciństwie. Zdaniem badaczy, choroby zakaźne powodują przewlekły stan zapalny, który po latach prowadzi do rozwoju m.in. chorób sercowo-naczyniowych będących główną przyczyną śmierci ludzi starszych.
Najdłużej żyją mieszkańcy państw rozwiniętych - według danych narodowych instytutów badań demograficznych i statystycznych, w Hiszpanii żyje około 10 tysięcy osób mających powyżej 100 lat, a we Francji ich liczba sięga nawet 20 tysięcy. Polskie statystyki nie wyodrębniają na razie grupy stulatków. Wiadomo natomiast, że w naszym kraju żyje 1,1 miliona osób, które ukończyły 80 rok życia. Szacuje się, że przeciętny polski osiemdziesięciolatek ma przed sobą około 6-8 lat życia.


Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Koton-Czarnecka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.