Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym

Przygotowanie materiału dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK oraz dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski
opublikowano: 08-07-2019, 10:24

Najnowsze wytyczne PTNT szeroko omówiły odrębności postępowania i zasady indywidualizacji terapii u chorych na nadciśnienie tętnicze (NT). Poniżej przedstawiamy wybrane zasady diagnostyki i leczenia NT, które odnoszą się do postępowania u pacjentów w wieku podeszłym (65-80 lat) i bardzo podeszłym (<80 r.ż.).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego rośnie wraz z wiekiem. W populacji powyżej 65. r.ż. jest ono rozpoznawane u ponad 60 proc. osób. 

Najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym jest izolowane nadciśnienie skurczowe. Jest ono konsekwencją procesu starzenia się organizmu i zwiększania się sztywności tętnic, a w ich następstwie utraty podatności i elastyczności. Sprzyja to wzrostowi skurczowego i obniżeniu rozkurczowego ciśnienia tętniczego.

Odmienna patofizjologia nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym, w której rolę, obok rosnącej sztywności tętnic, mogą odgrywać także upośledzenie funkcji nerek i niska aktywność reninowa osocza (tzw. nadciśnienie niskoreninowe), powodują, że również postępowanie z pacjentami ma swoje odrębności. Należy uwzględnić, że w tej grupie chorych często współistnieją inne schorzenia i stany kliniczne — najczęściej choroby serca, naczyń mózgowych oraz zaburzenia metaboliczne. Warto pamiętać też o rzadziej omawianych stanach klinicznych, jak jaskra i łagodny przerost gruczołu krokowego.

Ogłoszone w maju wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego poświęcają dużo uwagi odrębnościom postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym. Ponieważ leczenie nadciśnienia tętniczego u osób starszych przysparza często wiele trudności, w tym numerze „Pulsu Medycyny” zebraliśmy wskazówki i zasady dotyczące postępowania w NT w tej grupie wiekowej. Mamy nadzieję, że przedstawione w wytycznych PTNT 2019 zasady indywidualizacji leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym, z uwagi na zróżnicowany stan klinicznych chorych, będą przydatne w codziennej praktyce. Zapraszamy do lektury.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie

Rozpoznawanie i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego. Z powodu zakazu stosowania w krajach Unii Europejskiej urządzeń zawierających rtęć obecnie do pomiaru ciśnienia tętniczego zaleca się używanie sfigmomanometrów tradycyjnych (aneroidowych) lub automatycznych (oscylometrycznych). U chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym należy pamiętać o możliwości wystąpienia zjawiska Oslera, polegającego na wyczuwaniu fali tętna po wypełnieniu mankietu powyżej ciśnienia skurczowego. Należy wtedy posługiwać się aparatem oscylometrycznym.

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego (RR), wyliczone z co najmniej dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt, są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla skurczowego i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego RR.

Klasyfikacja NT jest oparta na pomiarach gabinetowych z podziałem na trzy stopnie i wyróżnieniem podtypu izolowanego nadciśnienia skurczowego (tab. 1). Izolowane nadciśnienie skurczowe jest najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym. Związane jest z rosnącą wraz z wiekiem sztywnością naczyń tętniczych.

Ocena wartości ciśnienia tętniczego po pionizacji

Ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym jest szczególnie wysokie. Podkreślają to autorzy wytycznych PTNT w odniesieniu do konieczności łagodniejszej intensyfikacji i oceny tolerancji leczenia hipotensyjnego w tej grupie chorych. U każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, również w wieku podeszłym, należy wykonać próbę ortostatyczną.

Oceniane jest obniżenie ciśnienia tętniczego po jednej i trzech minutach od przejścia z pozycji siedzącej do leżącej. Wytyczne PTNT wskazują także na konieczność wykonywania pomiarów po jednej i trzech minutach od przejścia z pozycji leżącej do stojącej u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym.

Próbę pionizacyjną należy wykonywać w wielu sytuacjach klinicznych: przy rozpoczynaniu i zmianie terapii, w przypadku zgłoszonych w wywiadzie: upadku, zawrotów głowy lub zasłabnięć oraz przy współistnieniu cukrzycy. Jeżeli RR obniża się ≥20 mm Hg i/lub ≥10 mm Hg odpowiednio dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego lub do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego niższych niż 90 mm Hg, rozpoznaje się hipotonię ortostatyczną (ryc. 1).

Należy pamiętać, że u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym występuje także stosunkowo często hipotonia poposiłkowa. W jej rozpoznawaniu przydatne są szczególnie pomiary poza gabinetem lekarskim — zarówno samodzielne, wykonywane po posiłku, jak i całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego.

Pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim

Znaczenie pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim wciąż rośnie. Podkreślają to najnowsze wytyczne PTNT. Spośród wielu wskazań do pomiarów RR poza gabinetem lekarskim u osób w wieku podeszłym i bardzo podeszłym należy podkreślić:

  • potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego za pomocą pomiarów pozagabinetowych — całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego lub pomiarów domowych;
  • efekt białego fartucha — bardziej nasilony u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym niż w młodszych grupach wiekowych (efekt ten jest proporcjonalny do wieku i wysokości skurczowego ciśnienia tętniczego, co dotyczy zwłaszcza chorych z izolowanym nadciśnieniem tętniczym skurczowym (ryc. 2);
  • możliwość oceny obecności i stopnia nasilenia hipotonii ortostatycznej i poposiłkowej.

Eksperci PTNT podkreślili znaczenie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego w ocenie skuteczności leczenia. Wykonywane według zalecanego schematu (2 x 2 pomiary dziennie, jeden po drugim, rano i wieczorem przez minimum 6 dni) mogą stanowić podstawę modyfikacji terapii. Pomiary domowe i całodobowa rejestracja pozbawione są efektu białego fartucha, co jest szczególnie istotne u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym (ryc. 2).

Istotnych informacji może dostarczyć ocena wartości RR mierzonych w nocy, które — w porównaniu z wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych oraz mierzonego w ciągu dnia lub całej doby — wykazują najbardziej ścisły związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dotyczy to zwłaszcza chorych w wieku podeszłym lub bardzo podeszłym, z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek. Z drugiej strony ocena ciśnienia tętniczego w nocy może wyodrębnić pacjentów, których cechuje nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, co jest szczególnie ważne u osób z jaskrą (ryc. 2). W tych grupach chorych całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego, ze względu na możliwość oceny jego wartości w nocy, jest szczególnie przydatna.

Panel badań diagnostycznych u chorych na nadciśnienie w wieku podeszłym

Całościowa ocena kliniczna chorego na nadciśnienie tętnicze obejmuje ukierunkowany wywiad, badanie przedmiotowe oraz wybrane badania diagnostyczne. Nowe wytyczne PTNT zmodyfikowały w istotnym stopniu podział, listę i wskazania do badań diagnostycznych u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Wyodrębniono trzy kategorie badań u tych pacjentów:

  • Badania podstawowe — niezbędne do wykonania u każdego chorego na NT, w tym u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym (tab. 2).
  • Badania dodatkowe — powinny być wykonane w miarę dostępności u wszystkich chorych. Do badań tych należą: USG nerek z dopplerowską oceną przepływów w tętnicach nerkowych, obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina (próbka moczu), badanie echokardiograficzne, obliczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego w osoczu po 2 godzinach pionizacji, badanie dna oka (u chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia) oraz jakościowa ocena białkomoczu u kobiet w okresie rozrodczym.
  • Badania rozszerzone — wykonywane u niektórych chorych, w zależności od wskazań, szczególnie w ośrodkach referencyjnych. Są to badania: USG tętnic szyjnych, wydalanie sodu i potasu w moczu, 24-godzinna rejestracja EKG w przypadku zaburzeń rytmu serca, pomiar wskaźnika kostka-ramię, pomiar prędkości fali tętna, dalsze poszukiwanie uszkodzeń mózgu, serca, nerek i naczyń.

Należy zwrócić uwagę na włączenie do badań podstawowych oznaczenia stężenia TSH w surowicy. Badanie to umożliwia określenie, czy do wzrostu wartości ciśnienia tętniczego nie przyczyniają się choroby tarczycy, występujące dość często, szczególnie u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym.

Na liście podstawowej jest też badanie elektrokardiograficzne. Choć jego przydatność do oceny i rozpoznania przerostu mięśnia lewej komory nie jest duża, to w grupie chorych na NT w wieku podeszłym i bardzo podeszłym będzie wyjątkowo użytecznym narzędziem do wykrywania migotania przedsionków, w tym często występującego tzw. niemego migotania przedsionków. Rejestracja arytmii może przyczynić się do rozpoznania tego stosunkowo częstego zaburzenia i wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego, a tym samym do zmniejszenia liczby udarów mózgu. Ma to szczególne znaczenie w omawianej populacji chorych.

Wytyczne PTNT wyodrębniły grupę badań dodatkowych, które powinny być wykonane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze w miarę dostępności. Jednym z nich jest badanie echokardiograficzne. W porównaniu z EKG jest to badanie bardziej czułe w wykrywaniu przerostu lewej komory serca. Jednak u pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym z długo trwającym NT badanie echokardiograficzne powinno być ukierunkowane na ocenę występowania niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Należy podkreślić, że stan ten może również przebiegać z objawami niewydolności serca, takimi jak duszność i/lub pogorszenie tolerancji wysiłku.

Kolejnym istotnym aspektem badania ECHO u osób w podeszłym i bardzo podeszłym wieku jest ocena zastawek serca. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę zastawki aortalnej, ponieważ to w tej grupie wiekowej często może występować różnego stopnia nasilenie jej zwężenia.

W badaniach rozszerzonych uwzględniono ocenę sztywności tętnic z wykorzystaniem pomiaru prędkości fali tętna. Nie jest ono często stosowane ze względu na małą dostępność. Alternatywną i możliwą do wykonania w każdym gabinecie lekarskim metodą oceny sztywności tętnic jest oszacowanie wysokości ciśnienia tętna. Jest to różnica pomiędzy wartością skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Różnica przekraczająca 60 mm Hg świadczy o zwiększonej sztywności tętnic.

Rozpoczynanie leczenia farmakologicznego

Wytyczne PTNT, w przeciwieństwie do wytycznych ESC/ESH z 2018 r., uzależniły wartości graniczne rozpoczęcia leczenia farmakologicznego NT u chorych w wieku podeszłym od dodatkowego podziału na grupę osób w wieku podeszłym 65-80 lat oraz grupę w wieku bardzo podeszłym — powyżej 80. r.ż. U chorych na NT w wieku 65-80 lat zaleca się rozpoczynanie leczenia od wartości ciśnienia tętniczego ≥140/90 mm Hg, natomiast w grupie >80 lat — gdy wartości ciśnienia tętniczego wynoszą ≥160/90 mm Hg (tab. 3). Wartość graniczna ciśnienia tętniczego do rozpoczynania leczenia hipotensyjnego u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym wynosi w omawianych grupach wiekowych odpowiednio ≥140 mm Hg i ≥160 mm Hg (tab. 3).

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego

Docelowe RR to wartość graniczna, poniżej której należy starać się utrzymywać ciśnienie tętnicze pacjenta w trakcie optymalnej terapii hipotensyjnej. Warto podkreślić, że w grupie chorych na NT w wieku podeszłym i bardzo podeszłym autorzy wytycznych PTNT nie wyznaczyli celu pośredniego w trakcie leczenia hipotensyjnego, jak w grupie młodszych pacjentów. Omawiane poniżej wartości docelowe w tych grupach chorych są celem ostatecznym terapii hipotensyjnej.

Wytyczne PTNT, zgodnie z wytycznymi ESC/ESH 2018 r., zalecają osiąganie wartości ciśnienia skurczowego u chorych w wieku podeszłym (>65. r.ż.) poniżej 140/80 mm Hg. Podkreślają również, żeby nie obniżać wartości poniżej 130/70 mm Hg ze względu na wykazane w wielu badaniach klinicznych zjawisko krzywej J, czyli relatywnie wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego przy osiąganiu zbyt niskich wartości ciśnienia tętniczego podczas leczenia NT.

Ponadto u chorych na NT po 80. r.ż. wytyczne PTNT, opierając się na wynikach badania HYVET, jedynego udanego badania w grupie wiekowej, zalecają jeszcze ostrożniejsze obniżanie wartości skurczowego ciśnienia poniżej 150 mm Hg. Wartość rozkurczowego RR należy obniżać jak we wszystkich innych grupach wiekowych — do mniej niż 80 mm Hg.

U chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym z izolowanym skurczowym NT obowiązują wartości docelowe ciśnienia odpowiednie do wieku — w grupie powyżej 65. r.ż. — poniżej 140 mm Hg, a w grupie powyżej 80. r.ż. — poniżej 150 mm Hg. W obydwu tych grupach nie zaleca się obniżenia ciśnienia poniżej 130/65 mm Hg. Wartości docelowe ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz izolowanego nadciśnienia skurczowego przedstawiono na ryc. 3. i 4.

Należy pamiętać, że ze względu na mniejsze zdolności adaptacyjne układu krążenia i ryzyko hipotonii ortostatycznej leczenie należy prowadzić ostrożniej, a do docelowego ciśnienia tętniczego dochodzić wolniej. Ryzyko hipotonii ortostatycznej i zagrożenie upadkami powodująe, że u starszych osób z NT wskazana jest ocena wartości ciśnienia tętniczego po pionizacji (patrz wyżej).

Zalecane skojarzenia leków hipotensyjnych

Według wytycznych PTNT, lekami I rzutu u chorych na NT w wieku podeszłym są diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe i dihydropirydynowi antagoniści wapnia. U chorych w wieku podeszłym z NT 1 stopnia leki te można stosować w monoterapii. W niepowikłanym NT w omawianej grupie wiekowej preferowanym preparatem złożonym powinno być połączenie diuretyku tiazydopodobnego i dihydropirydynowego antagonisty wapnia (ryc. 5). Przesłanką patofizjologiczną do takiego wyboru jest częstsze występowanie u pacjentów starszych nadciśnienia hiperwolemicznego i niskorenionowego. U chorych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi należy preferować preparaty złożone zawierające inhibitor konwertazy angiotensyny, a u chorych po przebytym zdarzeniu wieńcowym — preparat złożony oparty na inhibitorze konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku.

U chorych na NT w wieku bardzo podeszłym, na podstawie wyników badania HYVET, zalecono rozpoczynanie terapii (NT 2. stopnia) od długo działającego diuretyku tiazydopodobnego (indapamidu), do którego należy ewentualnie dołączyć inhibitor konwertazy angiotensyny. U chorych w wieku bardzo podeszłym z NT 3. stopnia leczenie należy rozpocząć od skojarzenia tych leków w postaci preparatu złożonego (ryc. 5).

Wytyczne PTNT, opierając się na wynikach badań klinicznych w izolowanym nadciśnieniu skurczowym, zalecają w tej grupie chorych preferowanie diuretyków tiazydopodobnych/ tiazydowych i dihydropirydynowych antagonistów wapnia z możliwością uzupełnienia terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny lub sartanem.

Autorzy wytycznych PTNT odnieśli się także do pory podawania leków. Wieczorne ich dawkowanie należy rozważyć u chorych z brakiem nocnego spadku ciśnienia tętniczego i tzw. „maskowanym NT nocnym”. W pozostałych przypadkach należy stosować prosty algorytm terapii oparty na podawaniu leków raz dziennie rano. Wytyczne PTNT podkreślają, że amlodypina, będąca składnikiem różnych preparatów złożonych, zapewnia równomierny efekt hipotensyjny w ciągu doby, niezależnie od pory podawania. Powyższe stwierdzenie dotyczyć będzie także innych długo działających leków będących składnikami preparatów złożonych (np. indapamidu) czy niektórych inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.

Schemat terapii NT w wieku podeszłym i bardzo podeszłym

Biorąc pod uwagę konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości chorych na NT, wytyczne PTNT zaadaptowały strategię terapii hipotensyjnej z wytycznych ESC/ESH 2018 opierającą się na stosowaniu leczenia skojarzonego w sposób najbardziej optymalny dla chorego. Właściwie dobrane skojarzenie dwóch-trzech leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem preparatów złożonych, umożliwia bowiem uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych.

U chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym dokonano modyfikacji w celu zapewnienia indywidualizacji terapii i bardziej ostrożnego uzyskiwania wartości docelowych ciśnienia tętniczego. Algorytmy zaproponowane przez PTNT uwzględniają możliwość stosowania w pierwszym etapie monoterapii u chorych na NT w wieku podeszłym lub bardzo podeszłym. Należy podkreślić także, że omawiane algorytmy postępowania zakładają zróżnicowanie dawek w obrębie dwulekowych preparatów złożonych — od subpodstawowych, przez podstawowe, do pełnych i w obrębie trójlekowych preparatów złożonych — dawki podstawowe i pełne.

Na ryc. 6. i 7. przedstawiono schematy postępowania u chorych na NT w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Schematy te są oparte na skojarzeniach leków omówionych powyżej, głównie diuretyków tiazydopodobnych/tiazydowych i dihydropirydynowych antagonistów wapnia, uzupełnianych lekami hamującymi układ renina-angiotensyna.

Leczenie NT w wieku podeszłym w sytuacjach szczególnych

  • Cukrzyca

Autorzy wytycznych PTNT zalecają rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego u chorych na cukrzycę z wartościami ciśnienia tętniczego ≥140/90 mm Hg. Wskazali, by obniżać ciśnienie tętnicze do wartości zalecanych w poszczególnych grupach wiekowych (ryc. 3. i 4.).

Eksperci PTNT zaznaczyli, że leki hamujące układ renina-angiotensyna — inhibiotry konwertazy angiotensyny i sartany — z uwagi na udowodniony efekt nefroprotekcyjny stanowią niezbędny składnik skojarzeń lekowych i preparatów złożonych stosowanych u chorych na cukrzycę. W leczeniu skojarzonym inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany należy łączyć z antagonistą wapnia (wyniki badania ACCOMPLISH, benazepryl + amlodypina) i/lub diuretykiem tiazydopodobnym (wyniki badania ADVANCE i jego odległej obserwacji ADVANCE-ON, peryndopryl + indapamid). Wskazano, by nie łączyć inhibitora konwertazy angiotensyny z sartanem.

  • Choroba niedokrwienna serca

Autorzy wytycznych PTNT zwracają uwagę, że wartości: skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczająca 140 mm Hg i rozkurczowego powyżej 80 mm Hg wiążą się z częstszym występowaniem zdarzeń wieńcowych, podobnie jak wartość ciśnienia rozkurczowego <120 mm Hg i rozkurczowego <70 mm Hg. Dlatego też w wytycznych PTNT z 2019 r. przyjęto jako wartości docelowe u chorych z chorobą wieńcową <130/80 mm Hg, a jako wartości niezalecane <120/70 mm Hg. Autorzy nie zalecają modyfikacji wartości docelowych RR w zależności od wieku.

Wytyczne PTNT zalecają stosowanie leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz beta-adrenolityków w grupie pacjentów z NT i współistniejącą chorobą niedokrwienną serca. W tej grupie chorych wśród inhibitorów konwertazy angiotensyny preferowane są: peryndopryl, ramipryl i zofenopryl. Sartany, wśród których preferowane są telmisartan i walsartan, są lekami II wyboru u chorych po przebytym zawale serca, przy nietolerancji inhibitorów konwertazy angiotensyny. Wśród beta-adrenolityków preferowane są bisoprolol i nebiwolol. W przypadku bisoprololu podkreślono jego kardioselektwność i skuteczność w obniżeniu czynności serca, a odnośnie do nebiwololu — kardioselektywność i generowanie tlenku azotu. Biorąc pod uwagę zalecenia stosowania leków złożonych, należy podkreślić dostępność w preparacie złożonym skojarzenia peryndoprylu z bisoprololem.

  • Jaskra

Wytyczne PTNT wskazują, że u chorych na jaskrę istnieje konieczność oceny ciśnienia tętniczego w nocy. Wykazano, że niskie jego wartości mogą prowadzić do progresji tej choroby. U chorych na NT i jaskrę nie należy stosować leków hipotensyjnych wieczorem, z wyjątkiem pacjentów mających podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w nocy, potwierdzone w całodobowej rejestracji RR. Autorzy wytycznych PTNT jako najbezpieczniejsze leki hipotensyjne, które nie są związane z ryzykiem rozwoju i progresji jaskry, wskazali beta-adrenolityki.

  • Łagodny rozrost gruczołu krokowego

W terapii nadciśnienia tętniczego u chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego należy kierować się zasadami postępowania w NT u chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. W przypadku konieczności zastosowania alfa-adrenolityku w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego decyzja o jego włączeniu powinna należeć do urologa. Należy preferować bardziej bezpieczne kardiologicznie preparaty uroselektywne (np. tamsulosyna).

Odrębności w leczeniu zaburzeń lipidowych

Odsetek osób starszych w społeczeństwie zwiększa się i w rezultacie powyżej 80 proc. umierających z powodu chorób sercowo-naczyniowych ma powyżej 65 lat. Ponadto liczba pacjentów z zawałem serca po 85. r.ż. zwiększyła się kilkukrotnie. Nastąpiła również poprawa wyników leczenia chorób sercowo-naczyniowych u osób starszych, w tym poprawa rokowania po pierwszym zawale serca. Ukierunkowanie działań zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe na starszą populację jest ważne, ponieważ choroby układu sercowo-naczyniowego, subkliniczna miażdżyca oraz zaburzenia lipidowe występują u dużego odsetka osób w tej grupie.

Wytyczne PTNT podkreślają istotne znaczenie zaklasyfikowania chorych do poszczególnych grup ryzyka sercowo-naczyniowego. Zdecydowana większość pacjentów po 65. r.ż. z NT będzie w grupie co najmniej wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego też ci chorzy powinni być leczeni lekami obniżającymi stężenie cholesterolu.

Ponieważ osoby starsze często mają choroby współistniejące, a farmakokinetyka leków jest zmieniona, terapię hipolipemizującą należy rozpoczynać od mniejszych dawek. Następnie należy zwiększać je ostrożnie w celu osiągnięcia takich samych docelowych parametrów lipidowych, jak u młodszych osób. Istotnym argumentem za stosowaniem statyn w grupie chorych w podeszłym wieku są wyniki badania LIPID. Wykazano w nim, że na 1000 pacjentów leczonych statyną przez 6 lat można uniknąć 45 zgonów i 47 poważnych incydentów wieńcowych wśród starszych pacjentów w porównaniu z 22 zgonami i 32 poważnymi incydentami wieńcowymi u młodszych w ciągu takiego samego czasu.

W przypadku chorych w wieku bardzo podeszłym (80-85. r.ż.) dowody na korzyści z leczenia są ograniczone i decyzje terapeutyczne w tej populacji powinny opierać się na osądzie klinicznym.

Wytyczne PTNT podkreślają konieczność uzyskiwania wartości docelowych cholesterolu LDL <70 mg/dl i <100 mg/dl odpowiednio u chorych bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej u pacjentów z NT, w tym u osób w wieku podeszłym i bardzo podeszłym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Przygotowanie materiału dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK oraz dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.