Leczenie insuliną: jak osiągnąć cel terapeutyczny bez hipoglikemii

Leczenie insuliną: trzeba optymalizować dawkę

Podczas XXII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dyskutowano o tym, jak istotne w cukrzycy typu 2 jest określenie indywidualnego celu terapii i czasu jego uzyskania, a także dawki początkowej. W przypadku terapii insuliną bazalną, precyzyjnie została ona określona w standardach postępowania, zarówno w ujęciu dawki bezwzględnej, jak i w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Dopasowanie dawki i ustalenie docelowej dawki insuliny bazowej jest bardzo ważne — zastosowanie niedostatecznej dawki insuliny może doprowadzić do hiperglikemii. W opinii klinicystów w proces dostosowywania dawki insuliny powinni częściej być angażowani pacjenci, którzy zostali odpowiednio wyedukowani, potrafią samodzielnie ją modyfikować na podstawie pomiarów glikemii porannej i w oparciu o prosty schemat, np. 3-0-3.

Optymalna insulinoterapia to nie tylko kwestia wtórnej nieskuteczności leków doustnych i możliwość skojarzenia z nimi czy też lekami z grupy agonistów GLP-1 dalszej terapii insulinowej w najprostszym schemacie, z insuliną bazalną. Schemat ten musi być odpowiednio dopasowany, by osiągnąć cel terapii w sposób bezpieczny, w czasie założonym standardami postępowania. Jak podkreślali eksperci Zjazdu PTD, potrzebna jest także świadomość, że poza elementem wtórnej nieskuteczności, insulinoterapię stosuje się w zgodzie z zaleceniami PTD również jako pierwszą terapię przeciwhiperglikemiczną. Dzieje się tak w sytuacji, gdy pacjent jest niewyrównany metabolicznie z wysokimi wartościami HbA1c, po to, by w relatywnie krótkim czasie uruchomić komórkę beta w celu uwolnienia resztkowej, endogennej insuliny w odpowiedzi na bodziec posiłkowy, a dodatkowo zmniejszyć gluko- i lipotoksyczność.

W przypadku zwiększonego ryzyka hipoglikemii u pacjenta, zwłaszcza hipoglikemii nocnej oraz hipoglikemii ciężkiej, należy sięgnąć po preparaty, które z punktu widzenia farmakoekonomiki i farmakodynamiki zapewniają osiągnięcie celu terapeutycznego, ale są bezpieczne pod względem ryzyka hipoglikemii. W opinii diabetologów przewagę mają ultradługo działające analogi.

Leczenie insuliną: przeszkody. Winna inercja terapeutyczna

Przeszkodą w osiąganiu celu terapii może być niewystarczająca optymalizacja dawki. Jej niedopasowanie powoduje również to, że pacjenci tracą motywację do współpracy z lekarzem. Ocenia się, że prawie 50 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 nie ma dostatecznie intensyfikowanej terapii, kiedy tego wymaga poziom HbA1c. Pacjenci obawiają się bowiem przyrostu masy ciała czy ryzyka hipoglikemii. Jednak są dowody oparte o EBM na to, że jeżeli intensyfikacja leczenia nastąpi w odpowiednim czasie, nie obserwuje się przyrostów masy ciała, a ryzyko hipoglikemii jest zdecydowanie mniejsze, tym bardziej, że lekarze dysponują preparatami insuliny bazalnej, które to ryzyko zmniejszają, jak ultradługo działające analogi.

Zdaniem prof. Kamlesha Khunti z University of Leicester w Wielkiej Brytanii, przyczyną tego, że często wyniki badań nie przekładają się na praktykę kliniczną, jest inercja terapeutyczna. Polega ona na opóźnianiu włączenia insuliny, stosowaniu zbyt niskiej dawki insuliny bazowej lub braku wdrożenia dodatkowego leczenia oprócz insuliny bazalnej. Prof. Khunti przytoczył wyniki badania SOLVE z wielu krajów, według którego włączenie insuliny odbywa się średnio dopiero przy 9 proc. HbA1c:

– Zdecydowanie za długo czekamy z intensyfikacją terapii, a przewlekła hiperglikemia pogarsza wyniki leczenia — ocenia profesor.

Leczenie insuliną: starsi i młodsi boją się hipoglikemii

Z kolei prof. Pratik Choudhary, również z University of Leicester, przywołał badanie EDITION 4. Porównywano w tym badaniu insulinę glargine 300 j./ml z insuliną glargine 100 j./ml. Początkowo wartość HbA1c u badanych pacjentów wynosiła 8 proc. Dzięki dostosowywaniu dawki można tę wartość obniżyć w ciągu 12 tygodni o około 0,5 proc., czyli do poziomu 7,5 proc. Jak podkreślił prof. Chouhary, szczególne znaczenie ma zmiana częstości epizodów hipoglikemii przy jednoczesnym osiągnięciu określonego celu:

– Uwagę zwraca 30 proc. redukcja częstości epizodów nocnych potwierdzonego spadku stężenia glukozy poniżej 70 mg/dl. Jest to zasadniczo ta sama korzyść, jaką odnotowywano w przypadku insuliny glargine względem NPH. Zatem insulina glargine 100 j./ml dawała 30 proc. poprawę względem NPH, a insulina glargine 300 j./ml zapewnia dalszą 30 proc. poprawę w porównaniu z insuliną 100 j./ml, jeśli chodzi o epizody nocnej hipoglikemii.

Ryzyko hipoglikemii to także powód, dla którego leczenie osób starszych stanowi szczególne wyzwanie. Mówił o tym na Zjeździe PTD prof. dr. hab. n. med. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Pacjenci cierpią na wiele schorzeń towarzyszących, których objawy mogą imitować objawy hipoglikemii, często charakteryzują ich zaburzenia poznawcze, utrudniające identyfikację hipoglikemii. Zdarza się im też dublowanie dawek. Hipoglikemia u tych pacjentów grozi szeregiem konsekwencji kardiologicznych: zaburzeniami rytmu, niewydolnością serca, zawałem, udarem. Utrata przytomności, związana z hipoglikemią, powoduje upadki i urazy mechaniczne. Jak sobie radzić z tym problemem w terapii?

Prof. Tomasz Klupa przytoczył wyniki wieloośrodkowego badania obserwacyjnego TREGS, dotyczącego w większości osób starszych, przestawianych w ramach codziennej praktyki klinicznej z insuliny izofanowej na insulinę glarginę 300.

– Uzyskaliśmy spadek średniej hemoglobiny glikowanej z 9,19 proc. do 8,1 proc. Jednocześnie uzyskano bardzo dobry efekt protekcyjny, jeżeli chodzi o hipoglikemię. Biorąc pod uwagę liczbę epizodów hipoglikemii, należy stwierdzić, że nastąpiła ich 43 proc. redukcja dla hipoglikemii nocnych. Analiza post hoc pokazała, że glargina 300 jest efektywna w obniżaniu hemoglobiny glikowanej niezależnie od wieku, natomiast redukcja ryzyka hipoglikemii jest większa u pacjentów starszych. Z tego powodu zastosowanie glarginy 300 wydaje się szczególnie zasadne w populacji pacjentów po 65 roku życia. Ważne, że ta zmiana nie odbywała się kosztem przyrostu masy ciała — podkreśla prof. Klupa.

Nie tylko grupa najstarszych pacjentów wymaga szczególnego podejścia w leczeniu cukrzycy. Szczególne zadanie stoi także przed pediatrami. Jak zauważyła prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pacjenci, u których diagnozuje się chorobę przed 10 rokiem życia, mają obecnie szacowane przeżycie krótsze o 17 lat w stosunku do populacji bez cukrzycy. Gdy cukrzyca pojawia się dopiero po 16 czy 20 roku życia, ta różnica w czasie przeżycia zmniejsza się do 10 lat. Dlatego tak istotne jest jak najlepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy u pacjentów już w najmłodszym wieku.

Również w grupie pacjentów pediatrycznych lęk przed hipoglikemią i częstość jej występowania należą do czynników najbardziej ograniczających możliwości uzyskania dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy. W efekcie leczenie jest prowadzone przy wyższych wartościach glikemii. Stąd tak ważne jest wybieranie insuliny bazowej, która będzie dawała jak najmniejsze ryzyko wystąpienia zarówno ciężkich hipoglikemii, jak i epizodów średnich oraz umiarkowanych hipoglikemii.

Prof. Agnieszka Szadkowska przywołała wyniki metaanalizy trzech badań programu EDITION prowadzonych w populacjach pacjentów z cukrzycą typu 1. Porównując analog długo działający pierwszej generacji glargine 100 z analogiem drugiej generacji glargine 300, odnotowano znacząco mniej ciężkich hipoglikemii u chorych stosujących glargine 300. W grupie chorych z cukrzycą typu 1 kontrolę cukrzycy ułatwia nowoczesny sprzęt, dostępny dla młodych pacjentów dzięki refundacji. Są to nie tylko pompy insulinowe, ale też systemy ciągłego monitorowania glikemii.

– W populacji pediatrycznej dominuje terapia pompowa. Ponad 90 proc. naszych pacjentów jest leczonych za pomocą pomp insulinowych i z każdym rokiem rośnie liczba pacjentów leczona pompami hybrydowymi, ze zintegrowanymi systemami ciągłego monitorowania glikemii — wyjaśnia specjalistka. Jej zdaniem, dzięki zastosowaniu nowoczesnych urządzeń medycznych możliwe było podczas pandemii korzystanie z telemedycyny:

– Dysponujemy odpowiednimi programami komputerowymi do odczytywania i zdalnego przesyłania danych z pomp insulinowych i systemów ciągłego monitorowania glikemii, mamy aplikacje kompatybilne z glukometrami, w których można prowadzić elektroniczne dzienniczki samokontroli. Brakuje nam jedynie penów z pamięcią.

Takie rozwiązania technologiczne dają pacjentowi i lekarzowi niezbędne narzędzie — wiedzę. Jak stwierdził prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:

– Najnowsze badania pokazują, że nie sposób podania insuliny, lecz wiedza o glikemii jest kluczowa. Jeśli uda się dorosłego pacjenta namówić, by zaczął używać systemu ciągłego monitorowania glikemii, dopiero wtedy zobaczy on swoją cukrzycę. Ma to ogromny walor edukacyjny.