Leczenie hipotensyjne po osiemdziesiątce

Monika Wysocka
opublikowano: 15-10-2008, 00:00

Terapię hipotensyjną w najstarszej grupie wiekowej należy nie tylko kontynuować, ale również rozważyć jej włączenie u pacjentów dotychczas nieleczonych - uważa prof. Andrzej Tykarski. - U osób najstarszych szczególnie często występuje postać izolowanego nadciśnienia skurczowego, dla którego charakterystyczne jest gorsze rokowanie związane z niskim ciśnieniem rozkurczowym - dodaje lek. Paweł Uruski, obaj z Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dlaczego dotychczas nie było jednoznacznych wskazań do leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów po 80. roku życia?

Prof. Andrzej Tykarski: W badaniach epidemiologicznych prowadzonych u osób młodych oraz w średnim wieku zgodnie wykazano, że najmniejszą liczbę przypadków choroby wieńcowej i najniższe wskaźniki śmiertelności sercowo-naczyniowej obserwuje się u pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP). W niektórych badaniach sugerowano jednak, że ta dodatnia zależność między ciśnieniem tętniczym a śmiertelnością sercowo-naczyniową ulega osłabieniu lub nawet odwróceniu u osób w bardzo zaawansowanym wieku.
Zarówno wyniki badań epidemiologicznych, jak i poprzedzających badanie HYVET programów klinicznych sugerowały, że leczenie hipotensyjne osób w wieku powyżej 80 lat z jednej strony powoduje zmniejszenie ryzyka udaru mózgu, w tym zgonu związanego z udarem mózgu, a także redukuje ryzyko rozwoju niewydolności krążenia, jednak z drugiej strony wiąże się z tendencją do większej śmiertelności całkowitej. Tym samym konieczność terapii hipotensyjnej najstarszych pacjentów nie mogła być przed badaniem HYVET jednoznacznie rekomendowana.

Jakie mogą być przyczyny mniejszych korzyści z terapii hipotensyjnej u osób w bardzo zaawansowanym wieku?

Lek. Paweł Uruski : Najnowsze obserwacje wykazały, że odwrotna zależność między wartościami ciśnienia i śmiertelnością całkowitą stwierdzana u osób po 85. r.ż. wiąże się przede wszystkim z większą liczbą zgonów u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym. Przypuszcza się, że niskie ciśnienie w późnej starości może być wynikiem ciężkich schorzeń (nowotwory, wyniszczenie), które bardzo mocno wpływają na niekorzystne rokowanie. Ponadto u osób najstarszych szczególnie często występuje postać izolowanego nadciśnienia skurczowego, dla którego charakterystyczne jest gorsze rokowanie związane z niskim ciśnieniem rozkurczowym.
Dotychczasowe badania kliniczne wykazywały mniejsze korzyści z terapii hipotensyjnej u osób najstarszych z kilku powodów. Przede wszystkim włączano do nich pacjentów z ciężkimi schorzeniami pozakardiologicznymi, a także osoby ze szczególną wrażliwością na hipotonię polekową wynikającą z upośledzonej funkcji baroreceptorów przy zwiększonej częstości powikłań wieńcowych (krzywa J). Ponadto występowanie schorzeń towarzyszących i związana z tym polipragmazja zwiększały ryzyko interakcji lekowych, a oceniana dotychczas terapia była oparta na starszych grupach leków, diuretykach tiazydowych (hipokaliemia) i beta-adrenolitykach (mniejsza efektywność prewencji udarów).

A jakie implikacje kliniczne wynikają z najnowszych badań?

A. T .: Aktualne wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego albo pomijały problem terapii osób po 80. r.ż. (JNC 7), albo stwierdzały wprost, że korzyści z leczenia w tej grupie wiekowej nie są udowodnione (NICE-BHS 2006), lub też zalecały zgodnie ze zdrowym rozsądkiem kontynuowanie terapii rozpoczętej przed 80. r.ż. (ESH/ESC 2007), co przy ówczesnym stanie wiedzy było stanowiskiem wyważonym.
Badanie HYVET przynosi odpowiedź na cztery kluczowe pytania w terapii hipotensyjnej osób najstarszych: czy leczyć, kogo leczyć, jakie przyjąć docelowe wartości ciśnienia tętniczego i czym leczyć? Odpowiednio dobrane leczenie hipotensyjne, u określonych najstarszych pacjentów, przy rozsądnie przyjętym docelowym ciśnieniu przynosi jednoznaczne korzyści w postaci redukcji śmiertelności całkowitej, redukcji ryzyka udaru mózgu i rozwoju niewydolności krążenia, co oznacza, że terapię hipotensyjną w tej grupie wiekowej należy nie tylko kontynuować, ale również rozważyć jej włączenie u pacjentów dotychczas nieleczonych.

Zalecenia specjalistów

Kogo leczyć?
Analiza populacji badania HYVET wskazuje, że korzyści z terapii hipotensyjnej można się spodziewać u najstarszych pacjentów bez chorób terminalnych, z wykluczeniem obłożnie chorych i/lub z zespołem słabości, sprawnych mentalnie, a jednocześnie sprawnych fizycznie na tyle, by przyjmować pozycję stojącą, co pozwala na ocenę sprawności mechanizmów baroreceptorowych zabezpieczających przed hipotonią. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu hipotensyjnym najstarszych osób przydatna może być prosta zasada: u pacjenta, który przyszedł do gabinetu lekarskiego i ma nadciśnienie, rozważamy leczenie, natomiast u pacjenta, którego odwiedzamy w domu, ponieważ jest przewlekle, obłożnie chory - raczej nie.
Przy podejmowaniu decyzji o włączeniu leków hipotensyjnych nie trzeba kierować się oceną globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ pacjenci badani w programie HYVET stosunkowo rzadko charakteryzowali się przebytym incydentem sercowo-naczyniowym czy cukrzycą, ale bezwzględne ryzyko w tej grupie wiekowej jest zawsze bardzo wysokie.

Jakie przyjąć docelowe wartości ciśnienia?
Dotychczas przyjmowano, że cel leczenia pacjentów w podeszłym wieku, w tym również najstarszych, jest taki sam jak w innych grupach wiekowych, a więc utrzymanie wartości ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg. Jednocześnie wytyczne sugerowały, że przejściowo dopuszczalne jest utrzymywanie SBP w granicach 140-160 mm Hg. Wydaje się, że wobec wyników badania HYVET rozsądne jest przyjęcie dla najstarszych pacjentów docelowego ciśnienia założonego w tym badaniu, czyli poniżej 150/80 mm Hg, co może przynieść omówione wyżej korzyści praktyczne.

Czym leczyć?
Zalecenia europejskie z 2007 roku sugerują rozpoczynanie terapii hipotensyjnej u pacjentów w podeszłym wieku od diuretyku tiazydowego lub antagonisty wapnia. Takie podejście ma raczej uzasadnienie patogenetyczne (nadciśnienie niskoreninowe u osób starszych) niż wynikające z rezultatów dużych badań klinicznych, ponieważ w żadnym z badań nie wykazano przewagi leków z tych dwóch grup nad lekami blokującymi układ renina-angiotensyna. Wykazano jedynie mniejszą skuteczność beta-adrenolityków. Zalecenia te nie znajdują zastosowania w populacji pacjentów w wieku powyżej 80 lat.
Jedynym badaniem wykazującym zmniejszenie śmiertelności pod wpływem terapii hipotensyjnej w tej grupie wiekowej jest badanie HYVET z zastosowaniem diuretyku tiazydopodobnego i inhibitora konwertazy angiotensyny. Ponieważ jednak odmienne wyniki badań nad wpływem terapii hipotensyjnej na śmiertelność ogólną u pacjentów powyżej 80. roku życia nie pozwalają przyjąć w odniesieniu do wyników badania HYVET zasady efektu klasy, terapią z wyboru o udokumentowanych korzyściach u pacjentów najstarszych jest zastosowanie indapamidu SR z możliwością dołączenia peryndoprylu.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.