56-letni mężczyzna z przewlekłym zespołem wieńcowym (stan po zawale serca z uniesieniem odcinka ST nad ścianą dolną, leczony PCI prawej tętnicy wieńcowej w 2014 r.), z nadciśnieniem tętniczym od 15 lat i zaburzeniami gospodarki lipidowej. Ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych dobrze kontrolowane. Poza tym bez innych odchyleń w badaniach. Od 4-5 miesięcy chory zgłasza dolegliwości bólowe w klatce piersiowej oraz uczucie duszności w czasie wysiłku. Zlecono kontrolne badanie lipidogramu i wykonanie angio-TK tętnic wieńcowych.

W dostarczonych na wizytę kontrolną wynikach lipidogramu stężenie cholesterolu LDL wynosiło 85 mg/dl (pomimo stosowania rosuwastatyny w dawce 40 mg), w badaniu angio-TK tętnic wieńcowych: prawidłowy przepływ w stencie, zwężenie do 50 proc. gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Zmodyfikowano leczenie farmakologiczne, dołączając ezetymib w dawce 10 mg.

Komentarz

Aktualnie obowiązujące postępowanie w zaburzeniach lipidowych jest oparte na wytycznych EAS/ESC z 2019 r.  Prezentowanego chorego należy zakwalifikować do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (prewencja wtórna po przebytym zawale serca). W tej grupie chorych docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno być <55 mg/dl lub obniżone o >50 proc. od wartości wyjściowej.
Lekami pierwszego wyboru w celu obniżenia stężenia cholesterolu LDL są silnie i długo działające statyny: atorwastatyna i rosuwastatyna. Kolejnym krokiem leczenia hipolipemizujacego jest dołączenie ezetymibu. U chorego w czasie leczenia rosuwastatyną 40 mg nie osiągnięto docelowej wartości cholesterolu LDL, dlatego dołączono ezetymib. W tym miejscu należy podkreślić, że zastosowanie statyny u tego chorego, oprócz obniżenia stężenia cholesterolu LDL w blaszce miażdżycowej, zmniejsza też nasilenie stanu zapalnego, związanego z aktywacją i migracją makrofagów, a także powstawanie komórek piankowatych oraz hamowanie aktywności metaloproteaz macierzy (MMP). Tym samym może przyczyniać się do stabilizacji czapeczki kolagenowej blaszki miażdżycowej. Takie blaszki rzadziej pękają, prowadząc do zamknięcia naczynia wieńcowego.

Leczenie hipolipemizujące - PRZYPADEK 2

64-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym od 14 lat, cukrzycą typu 2 od 8 lat oraz zaburzeniami gospodarki lipidowej od 12 lat. Ponadto od 3 lat jest leczona z powodu raka piersi. Zgłosiła się na wizytę u lekarza, ponieważ miała nieco podwyższone wartości ciśnienia tętniczego oraz w celu omówienia wyników lipidogramu, w którym stężenie cholesterolu LDL wynosiło 118 mg/dl. Cukrzyca u pacjentki jest dobrze kontrolowana. Podczas wizyty zmodyfikowano leczenie hipotensyjne oraz włączono atorwastatynę w dawce 20 mg. Zalecono kontrolę lipidogramu za 8 tygodni.

Komentarz

Prezentowana chora ma co najmniej wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. W tej grupie chorych docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno wynosić <70 mg/dl lub być obniżone o >50 proc. od wartości wyjściowej (tzn. należało uzyskać stężenie cholesterolu LDL <55 mg/dl). Czy powinna być zastosowana statyna? Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i stężenie cholesterolu LDL 118 mg/dl, do leczenia powinna być niezwłocznie włączona statyna w dawce, która pozwoli na osiągnięcie docelowych wartości tego cholesterolu.
Należy również podkreślić, że w metaanalizach wykazano lepsze rokowanie u chorych poddanych terapii przeciwnowotworowej, którzy byli leczeni statyną, w porównaniu do pacjentów nieprzyjmujących statyny. Otrzymane wyniki można tłumaczyć plejotropowym działaniem statyn, m.in. przeciwzapalnym.

Leczenie hipolipemizujące - PRZYPADEK 3

74-letni pacjent z przewlekłym zespołem wieńcowym (zawał serca bez uniesienia odcina ST w 63. i 70. roku życia), zaburzeniami gospodarki lipidowej i nadciśnieniem tętniczym dobrze kontrolowanym. Stężenie cholesterolu LDL 82 mg/dl. Podczas wizyty u lekarza zwiększono dawkę statyny i zalecono kontrolę lipidogramu za 8 tygodni.

Komentarz

Chory należy do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego należy dążyć do docelowych wartości LDL cholesterolu <55 mg/dl. Czy u starszych osób powinno się kontynuować leczenie statyną? Istniały obawy, że lek ten może zwiększać ryzyko rozwoju demencji i choroby Alzheimera. Otóż jest zdecydowanie odwrotnie, liczne metaanalizy zanegowały postulowany wcześniej związek między stosowaniem statyn a pogorszeniem funkcji poznawczych. Ponadto dowiedziono, że statyny zmniejszają ryzyko otępienia naczyniopochodnego i choroby Alzheimera.

Należy podkreślić, że to właśnie chorzy w wieku podeszłym osiągają największe korzyści z obniżenia cholesterolu za pomocą m.in. statyn. Trzeba jednak pamiętać, że w tej grupie wiekowej potencjalne działania niepożądane statyn mogą być bardziej nasilone. Dlatego też zaleca się częstsze kontrole leczenia w celu oceny jego bezpieczeństwa.

Leczenie hipolipemizujące - PRZYPADEK 4

47-letnia, otyła, paląca papierosy kobieta z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 od 8 lat oraz z endometriozą zgłosiła się na wizytę kontrolną. U pacjentki stwierdzono nieco podwyższone ciśnienie tętnicze oraz przyspieszoną częstość rytmu serca — HR ok. 85-95/min. Do leczenia hipotensyjnego dołączono beta-adrenolityk — bisoprolol.

Ponadto w dostarczonych wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono stężenie cholesterolu LDL — 85 mg/dl oraz źle kontrolowaną cukrzycę: HbA1C — 7,8 mg/dl. Z uwagi na brak zgody chorej na zwiększenie dawki statyny, do leczenia włączono ezetymib. W celu poprawy kontroli cukrzycy dołączono dapagliflozynę. Zalecono kontrolne badania za 8 tygodni.

Komentarz

Przedstawiona chora należy do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Bez wątpienia wymaga obniżenia stężenia cholesterolu do wartości <55 mg/dl. Ponieważ pacjentka nie zgodziła się na zwiększenie dawki statyny, dołączono ezetymib. Taka modyfikacja leczenia może doprowadzić do obniżenia stężenia cholesterolu LDL do wartości docelowych.

U chorej współwystępuje endometrioza. Dowiedziono, że przeciwzapalne i antyangiogenne działanie statyn może hamować wzrost i ograniczać inwazyjność komórek endometrium u chorych z endometriozą. Przedstawienie takiej informacji może przekonać pacjentkę do stosowania statyn oraz zwiększenia ich dawki. Obowiązujące wytyczne podkreślają również, że u chorych na cukrzycę z wysokim/bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu jego zmniejszenia powinny być stosowane flozyny.

Autorzy:

dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, Samodzielna Poradnia Lipidowa, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie

dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. Narodowego Instytutu Kardiologii, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie