Leczenie diabetyka z chorobą nowotworową nie jest łatwe: jego stan dość szybko się zmienia

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 18-02-2022, 11:00

U pacjenta diabetologicznego z chorobą onkologiczną sytuacja zdrowotna zmienia się w sposób dynamiczny. Dlatego cele leczenia cukrzycy u pacjentów, którzy dodatkowo chorują na nowotwór, indywidualizujemy w sposób szczególny - mówi dr n. med. Wioletta Mościcka-Staszczyk ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Archiwum

Dr n. med. Wioletta Mościcka-Staszczyk jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownikiem Poradni Diabetologicznej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie diabetologii.

Czy u osób z cukrzycą typu 1 i 2 istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chorób nowotworowych?

Ryzyko rozwoju choroby nowotworowej rośnie wraz z wiekiem, w związku z czym zależność między zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór a cukrzycą dotyczy przede wszystkim osób z cukrzycą typu 2. To populacja pacjentów starszych od tych z cukrzycą typu 1, którzy najczęściej są osobami młodymi. Pacjenci z cukrzycą typu 2 to także osoby z nadwagą lub otyłością, czyli czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zarówno stanów przedcukrzycowych, cukrzycy, jak i nowotworów.

W 2018 r. na zjeździe European Association for the Study of Diabetes (EASD) przedstawiono dane porównujące wzrost zapadalności na nowotwory u osób otyłych i chorych na cukrzycę. Okazało się, że w obu grupach wzrost ten był bardzo podobny. Do rozwoju choroby nowotworowej u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 prowadzą wspólne mechanizmy.

Na rozwój jakich nowotworów są szczególnie narażone osoby chore na cukrzycę typu 2?

Z dużych statystyk obserwacyjnych wynika, że osoby z cukrzycą typu 2 częściej niż ich zdrowi rówieśnicy zapadają na nowotwory przewodu pokarmowego, przede wszystkim wątroby, żołądka, trzustki, jelita grubego, jak również nowotwory układu moczowego. Kobiety z cukrzycą typu 2 są szczególnie narażone na rozwój nowotworów narządu rodnego i piersi. U osób z cukrzycą typu 2 zaobserwowano również zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory krwi i układu chłonnego, przede wszystkim szpiczaka.

Czy wiadomo, jaki odsetek pacjentów z cukrzycą choruje także na nowotwór?

Nie są prowadzone takie statystyki. W Polsce doskonale funkcjonuje rejestr nowotworów. Natomiast w przeciwieństwie do innych krajów, np. skandynawskich, nie mamy rejestru chorych na cukrzycę. Jednak z wieloletnich badań obserwacyjnych wynika, że ryzyko rozwoju nowotworu u pacjentów diabetologicznych jest od 1,5 do 3 razy większe niż u ich rówieśników bez cukrzycy.

Czy leki stosowane w przebiegu cukrzycy mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów?

Swego czasu pojawiła się informacja, że jedna z insulin ma zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania na raka. To błędna i niepotwierdzona teza. Związek między insuliną stosowaną w leczeniu cukrzycy a nowotworami był przedmiotem wielu badań, które jednoznacznie wykluczyły tę zależność. Jednym z punktów oceny preparatów insuliny w badaniach przedklinicznych i klinicznych jest związek między stosowaniem danego preparatu a rozwojem nowotworów u zwierząt i ludzi. Nie stwierdzono, żeby jakakolwiek insulina - ludzka czy analogowa - zwiększała ryzyko zachorowania na nowotwór.

Postawiono również odwrotną tezę, mówiącą, że jeden z leków na cukrzycę, metformina, ma działanie przeciwnowotworowe.

W wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego metformina jest zalecana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u osób z nadwagą i otyłością. W leczeniu tej choroby stosuje się ją od 80 lat, ale na przestrzeni ostatnich 30 lat, w wyniku rozszerzenia badań nad metforminą, wykazano, że ma ona wszechstronne działanie, m.in. ograniczające postęp choroby otępiennej czy choroby Alzheimera, a także przeciwnowotworowe. A zatem chroni pacjentów z cukrzycą typu 2 przed zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworu. Metformina jest także lekiem z wyboru u pacjentów onkologicznych chorych na cukrzycę typu 2.

Leki nowej generacji stosowane w leczeniu cukrzycy na pewno nie mają działań proonkogennych, czyli umożliwiających rozwój nowotworu. Jednak obecnie nie ma jednoznacznych danych wskazujących, że zmniejszają ryzyko rozwoju nowotworu. Aby to ustalić, potrzebne są specjalnie zaprojektowane badania albo wieloletnia obserwacja pacjentów, którzy przyjmują te leki. W Polsce niewielka liczba pacjentów z cukrzycą typu 2 jest leczona nowoczesnymi lekami, co jest spowodowane zaporową dla większości chorych ceną tych preparatów. Trudno więc ocenić naszą populację pod tym kątem.

Należy mieć na uwadze, że prędzej czy później każdy chory na cukrzycę typu 2 dociera do momentu, kiedy trzeba rozpocząć leczenie insuliną. To hormon, który nie tylko obniża poziom glukozy we krwi. Insulina działa także anabolicznie, czyli stymuluje syntezę białek, tłuszczów, jak również ma działanie wzrostowe, proliferacyjne. Dlatego w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 zawsze staramy się tak komponować leczenie, aby składało się ono nie tylko z insuliny, lecz także leku doustnego, np. metforminy. Pozwala to z jednej strony zmniejszyć dawki insuliny, a z drugiej zniwelować potencjalny efekt proliferacyjny insuliny na tkanki.

Cukrzyca może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu, a czy może także nasilać progresję już istniejącego guza?

U każdego człowieka, niezależnie od wieku, w którejś komórce organizmu codziennie dochodzi do mutacji. Z wiekiem do takich sytuacji dochodzi coraz częściej. Zdrowy układ immunologiczny ma za zadanie taką komórkę zidentyfikować, zlokalizować i zlikwidować. Do tego potrzebny jest bardzo sprawny mechanizm działania wyspecjalizowanych w tym celu komórek, m.in. limfocytów T i B. Cukrzyca, co wiadomo od dawna, upośledza mechanizmy usuwania nieprawidłowych komórek z organizmu, ponieważ układ immunologiczny u osób z tą chorobą nie działa sprawnie.

Ten sam mechanizm obronny jest uruchamiany w przypadku infekcji. W związku z tym, że cukrzyca go upośledza, wszystkie infekcje u pacjentów diabetologicznych przebiegają na ogół ciężej. Przykładem jest zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2. Rokowania chorych na cukrzycę typu 2 z COVID-19 są zdecydowanie gorsze niż osób, które nie są obciążone tą chorobą przewlekłą.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Ten sam układ immunologiczny, który chroni przed infekcją i pomaga z nią walczyć, jest również niesprawny w przypadku eliminowania nieprawidłowych, zmutowanych komórek w organizmie, które są punktem wyjścia nowotworu. Na pewno jest to przyczynek do tego, że u chorych na cukrzycę typu 2 istnieje większa skłonność do tworzenia się nowotworów.

Natomiast trudno jednoznacznie wykazać, że cukrzyca przyspiesza rozwój choroby nowotworowej. Komórki nowotworowe mają nawet dwa, cztery razy więcej receptorów dla insuliny niż zdrowe komórki. Oznacza to, że dużo intensywniej wchłaniają glukozę, która jest im potrzebna do gromadzenia zapasów energetycznych - tak jak każdej zdrowej komórce - ale przede wszystkim do tego, żeby uruchomić wszystkie mechanizmy wzrostu i rozwoju. Proces ten zachodzi niezależnie od tego, czy chory na nowotwór ma cukrzycę, czy nie. Natomiast jeśli chory na cukrzycę ma wysoki poziom cukru we krwi, to komórka nowotworowa wchłania większą ilość glukozy.

Metabolizm glukozy w tkance nowotworowej jest bardzo intensywny, więc źle wyrównana cukrzyca może przyczyniać się do szybszego wzrostu nowotworu. Udowodniono w badaniach, że wzrost poziomu hemoglobiny glikowanej - czyli parametru, którym oceniamy wyrównanie cukrzycy - powyżej 7,5 proc. wiąże się z liniowym wzrostem ryzyka zachorowania na nowotwór i jednocześnie z przyspieszeniem tempa rozwoju choroby nowotworowej.

Jak choroba nowotworowa i leczenie onkologiczne wpływają na przebieg cukrzycy?

Wpływ terapii onkologicznej na leczenie cukrzycy jest wieloaspektowy, począwszy od leczenia chirurgicznego i zaburzeń odżywiania z niego wynikających, poprzez leczenie chemioterapeutyczne, aż po leczenie paliatywne. Leczenie chirurgiczne niektórych nowotworów - jamy ustnej, gardła, przełyku, żołądka - upośledza w znacznym stopniu prawidłowe odżywianie chorych. U takich pacjentów należy zastosować inne formy żywienia, co przekłada się na efekty leczenia cukrzycy.

Bardzo ważnym elementem terapii onkologicznej jest chemioterapia. Jej nieodłącznym składnikiem są glikokortykosteroidy, które są lekami o działaniu antyinsulinowym, tzn. podnoszą poziom glukozy we krwi, czasem w sposób bardzo znaczny, proporcjonalny do dawki. Ponadto pacjenci, którzy przyjmują chemioterapię, mają zaburzenia łaknienia, nudności, biegunki, wymioty, co również wpływa na skuteczność leczenia cukrzycy. Z kolei leki nowej generacji - leki immunologiczne - mogą wygenerować u pacjenta cukrzycę o obrazie klinicznym bardzo agresywnym, podobnym do cukrzycy typu 1.

Często zdarza się również, że nowotwór, który nie został jeszcze rozpoznany, wywołuje u pacjenta cukrzycę o bardzo specyficznym przebiegu. Najczęściej jest to cukrzyca, która swoim obrazem klinicznym przypomina tę typu 1, natomiast w rzeczywistości jest to cukrzyca w przebiegu choroby nowotworowej, a jej przyczyną są substancje produkowane przez nowotwór, które osłabiają w znacznym stopniu siłę działania insuliny własnej. Niekoniecznie musi to być nowotwór trzustki, która produkuje insulinę. Może to być guz zlokalizowany z dala od tego narządu.

W związku z powyższym leczenie pacjenta diabetologicznego z chorobą nowotworową nie jest łatwe, tym bardziej, że jego sytuacja zdrowotna dosyć szybko się zmienia. Nie jest to chory, którego ścieżka leczenia przeciwcukrzycowego wygląda tak samo, jak klasycznego pacjenta diabetologicznego. U chorego na cukrzycę typu 2 terapię zaczyna się do jednego-dwóch leków, a dopiero za kilka lat następuje intensyfikacja leczenia, polegająca na dodaniu kolejnego leku. Po kolejnych kilku latach dokonuje się następnej modyfikacji.

W przypadku pacjentów onkologicznych z cukrzycą sytuacja jest dynamiczna. Chory może wymagać pilnej intensyfikacji leczenia diabetologicznego. Jeżeli taki chory w przebiegu choroby nowotworowej bardzo chudnie (z wizyty na wizytę nawet 6-10 kg), trzeba wówczas leczenie cukrzycy pilnie deintensyfikować.

Jakie zatem powinny być cele leczenia cukrzycy typu 2 u pacjenta, który choruje także na nowotwór?

W diabetologii obowiązuje zasada indywidualizacji celów leczenia. To bardzo mądra zasada, ponieważ cele leczenia cukrzycy typu 2 dla pacjenta 40-letniego nie mogą być takie same, jak dla osoby 70-letniej. Zwracamy uwagę na inne aspekty życia, choroby współistniejące, perspektywę czasu przeżycia z cukrzycą. W związku z tym cele leczenia cukrzycy u pacjentów, którzy dodatkowo chorują na nowotwór, indywidualizujemy w sposób szczególny. Wszystko zależy od etapu leczenia onkologicznego, stopnia zaawansowania nowotworu, rokowania co do wyleczenia lub czasu przeżycia. Planując leczenie diabetologiczne pacjentowi z chorobą nowotworową należy uważać, aby nie wylać przysłowiowego dziecka z kąpielą. Jeśli chory ma przerzuty odległe i jego rokowanie jest złe, nie można prowadzić leczenia cukrzycy tak, żeby miał on idealną glikemię, ponieważ wówczas można narazić go na hipoglikemię, a na pewno odbierze się mu względny komfort życia z już ciężką chorobą.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niebezpieczne związki cukrzycy i chorób nowotworowych

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.