Leczenie ciężkiej astmy eozynofilowej w Klinice Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM

65-letnia chora z rozpoznaniem astmy ciężkiej eozynofilowej jest pacjentką dr. n. med. Piotra Dąbrowieckiego, przewodniczącego Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Pacjentka ta, jak część chorych na astmę ciężką, cierpi także na alergię. Reakcję alergiczną wywołują u niej zarówno alergeny całoroczne, jak i występujące sezonowo pyłki traw, drzew, sierść kota, konia. W dzieciństwie i w czasach młodości u chorej występowały objawy alergicznego nieżytu nosa, które nie były leczone optymalnie.

W latach 70. ub. wieku postępowanie terapeutyczne u chorych ze wspomnianymi objawami było postępowaniem doraźnym. U naszej chorej skutkowało rozwojem kolejnej choroby alergicznej, czyli astmy oskrzelowej. W wieku 15 lat rozpoczęto u niej terapię astmy oskrzelowej, leczenie obejmowało głównie zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, antybiotyków i teofiliny w różnych postaciach. Dziś wiemy, że takie postępowanie terapeutyczne nie odpowiada etiologii astmy, gdyż powoduje ono tylko rozszerzenie oskrzeli, a konieczne jest wprowadzenie postępowania dążącego do ograniczenia przewlekłego procesu zapalnego. Ponadto, 50 lat temu dopiero wprowadzano do postępowania terapeutycznego sterydy wziewne, które obecnie są jednym ze standardów postępowania w astmie, stąd też chora nie otrzymała tych leków w początkowej fazie choroby.

Choroby nie udało się zatrzymać

Z biegiem lat u chorej dochodziło do kolejnych zaostrzeń astmy oskrzelowej. Najczęściej zaostrzenia te występowały w okresie wiosenno-letnim, po kontakcie z sierścią konia czy alergenami kota. U chorej, z uwagi na nieoptymalne postępowanie terapeutyczne, trudno było osiągnąć stabilizację i kontrolę choroby. Pacjentka często trafiała do szpitala, a objawy choroby znacząco wpływały na jej jakość życia. Na początku lat 90. ub. wieku u chorej rozpoczęto terapię sterydami wziewnymi, które przyniosły efekt kliniczny w postaci wyciszenia objawów astmy oskrzelowej na dłużej. Pacjentka bała się uzależnienia od leków, toteż kiedy czuła się dobrze, regularnie odstawiała sterydy wziewne. Jednak gdy znów miała kontakt z alergenami, ponownie dochodziło u niej do zaostrzenia choroby. Wówczas pacjentka stosowała znowu sterydy wziewne, a gdy poczuła się lepiej, ponownie je odstawiała.

Sterydy wziewne to leki, które w czasie przewlekłego leczenia mogą u części pacjentów powodować pewien dyskomfort związany z występowaniem przewlekłej chrypki i zmianą głosu. Nasza pacjentka jest śpiewaczką, która dba o czystość barwy swojego głosu, zatem taki efekt uboczny terapii był dla niej nie do zaakceptowania i powodował odstawienie terapii lekowej.

Okoliczności pierwszego spotkania nie były sprzyjające

Pacjentkę, o której opowiadam, poznałem jako lekarz pogotowia ratunkowego. Kiedy przyjechałem do chorej, zastałem ją w skrajnej duszności z objawami sinicy, niską saturacją. Pacjentka miała to szczęście, że już wtedy zajmowałem się leczeniem astmy, prowadziłem edukację pacjentów dotyczącą właściwego postępowania w astmie oskrzelowej. Dlatego byłem w stanie właściwie zaopatrzyć chorą w momencie tak ciężkiego zaostrzenia choroby, udzieliłem pomocy w jej domu, otrzymała ode mnie właściwe leki wziewne, zaopatrzyłem ją także w terapię przeciwzapalną rozszerzającą oskrzela i przetransportowałem do szpitala, gdzie chorą poddano hospitalizacji. Wówczas zachęciłem chorą, aby wzięła udział w zajęciach szkoły dla chorych na astmę. Były to spotkania, które prowadziliśmy z prof. Wacławem Droszczem w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie ok. 20 lat temu. Kiedy rozmawiałem z chorą w szpitalu, nie spodziewałem się, że będzie w przyszłości uczestniczką takich warsztatów. Wówczas niewiele mówiło się jeszcze o roli chorego we właściwej kontroli astmy, pacjenci nie mieli świadomości, jak ciężka jest to choroba oraz jak wiele mogą zrobić sami, aby zatroszczyć się o swój stan zdrowia i poprawić jakość swojego życia. Stąd też nie spodziewałem się, że pacjentka weźmie do siebie moje słowa i pojawi się w szkole, ale w przypadku tej chorej stało się inaczej, niż przypuszczałem. Przy kolejnej edycji naszej szkoły pacjentka zjawiła się na spotkaniu. Bardzo ucieszyłem się, że zalecenia od zwykłego lekarza pogotowia ratunkowego, który nie zawsze cieszy się wśród pacjentów dużym autorytetem, w przypadku tej chorej zostały spełnione.

Pacjent chory na astmę musi być wyedukowany

Właściwe wyedukowanie pacjentki było kolejnym przełomem w przebiegu jej choroby, gdyż chora nauczyła się tego, co jest ważne w terapii astmy: jak istotne jest prawidłowe stosowanie leków, dlaczego warto prowadzić właściwą profilaktykę antyalergenową, jaki wpływ na kontrolę choroby ma właściwa technika inhalacji. Pacjentka po przyjęciu „pakietu edukacyjnego” i po wprowadzeniu wymienionych przeze mnie zmian do swojego życia poczuła się znacznie lepiej. Wiele objawów choroby, które dotychczas jej towarzyszyły, zostało ograniczonych, dzięki czemu chora mogła wrócić do ulubionych czynności, m.in. śpiewania i uprawiania sportu. Jednak choroba, pomimo dobrej wówczas kontroli astmy oskrzelowej, postępowała z biegiem lat. Pacjentce zdarzało się zapomnieć o przyjęciu leków, co także przekładało się na rozwój choroby.

Doszło do kolejnego pogorszenia

Kolejne moje spotkanie z pacjentką miało miejsce, kiedy chora cierpiała już na cięższą postać astmy. Wówczas stosowała dość wysokie dawki sterydów wziewnych wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela i innymi lekami przeciwzapalnymi. Chociaż pacjentka regularnie przyjmowała wymienione leki, dbała o swój stan zdrowia i stosowała się do pozostałych zaleceń lekarskich, nadal zdarzają się u niej częste zaostrzenia astmy indukowane przez infekcję, wysiłek fizyczny, co doprowadza do tego, że chora zaczyna stosować doustne sterydy. Dołączenie tych leków do schematu terapeutycznego na krótki czas powoduje poprawę samopoczucia chorej, ale stosowanie sterydów doustnych ma swoje konsekwencje. Przyjmowanie tych leków w danym momencie wiąże się z ograniczeniem objawów choroby, ale powoduje także skutki uboczne. U chorych stosujących sterydy doustne najczęściej występują powikłania w postaci: jaskry, zaćmy, osteoporozy, ścieńczenia skóry, zaburzenia czynności kory nadnerczy, przysadki, nadciśnienia tętniczego, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, skłonności do częstych infekcji. Stosując sterydy doustne, pacjentka straciła możliwość kontrolowania choroby, a w pewnym momencie zaczęła nadużywać tych leków i stosować je na stałe.

Lekarz pogotowia odmienił życie chorej

Kolejne nasze spotkanie to moment, w którym podjąłem decyzję o zastosowaniu u chorej leczenia biologicznego, gdyż nie widziałem dla niej innej opcji terapii. Chora spełniała wszystkie warunki włączenia do programu lekowego dla chorych z astmą ciężką lekami biologicznymi. Po pierwsze, była chorą wyedukowaną, a to warunek najważniejszy, który pozwala nam u pacjenta rozpoznać astmę ciężką. Dlaczego? 80 proc. pacjentów ma objawy niestabilnej choroby, ponieważ nie przestrzega zaleceń lekarskich. Co więcej, najczęstszą przyczyną zaostrzenia w astmie jest właśnie nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Nasza pacjentka wiedziała jednak, jak przyjmować leki i jak reagować w momencie zaostrzenia astmy, a jednak choroba przestała być kontrolowana, a astma wymagała zastosowania leczenia 5. stopnia, czyli właśnie leczenia biologicznego. Na drodze pacjentki do terapii biologicznej pojawiły się kolejne przeszkody. Chora wyprowadziła się z Warszawy, rozmowę o możliwości wprowadzenia terapii odłożyliśmy w czasie, bo był to akurat bardzo intensywny czas w życiu tej kobiety. Objawy ciężkiej astmy oskrzelowej nie pozwalały jednak pacjentce normalnie funkcjonować. Wreszcie pacjentka dotarła do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM w celu włączenia jej do leczenia w programie lekowym B.44.

Program lekowy B.44 pozwala na leczenie dwóch typów astmy ciężkiej: astmy eozynofilowej i astmy alergicznej IgE-zależnej. Właściwe zakwalifikowanie pacjenta do leczenia odpowiednią terapią biologiczną, zgodne z kryteriami kwalifikacji do programu lekowego, wymaga postawienia właściwego rozpoznania, ale w praktyce dysponujemy wszystkimi narzędziami, które pozwalają nam tego dokonać.

Chora po tygodniu od otrzymania pierwszej dawki leku biologicznego zadzwoniła do mnie i powiedziała: „Moje życie się odmieniło. Wreszcie żyję normalnie, śpiewam, uprawiam ogródek, chodzę na spacery – astma przestała mnie ograniczać”. Co więcej, kobieta wystartowała nawet w biegu, który udało jej się ukończyć mimo ciężkiej postaci astmy. Obecnie chora przyjmuje nadal leczenie biologiczne, zaostrzenia choroby przestały u niej występować. Dawka sterydów doustnych została zredukowana do dawki minimalnej, a nawet chorej co jakiś czas udaje się odstawić te leki.

Historia tej pacjentki pokazuje, że leki biologiczne zmieniają życie naszych pacjentów. Pozwalają im na lekkie życie z ciężką chorobą, dotychczas bardzo ich ograniczającą. To niesamowite, że nasi chorzy po wielu latach ograniczeń wracają dziś do aktywności fizycznej, intensywnego życia zawodowego, wreszcie funkcjonują normalnie.

Materiał powstał we współpracy z AstraZeneca Pharma Poland (RESP/22/05/10_npr).