Leczenie chorych na szpiczaka w Polsce jest coraz lepsze, ale wciąż nieoptymalne

Dzisiaj szpiczak plazmocytowy z choroby nieuleczalnej staje się coraz częściej chorobą przewlekłą. Kluczowa jest jednak wczesna diagnostyka.

Szpiczak plazmocytowy to choroba, która rozwija się przede wszystkim w szpiku, dając nieswoiste objawy, takie jak: osłabienie, nawracające infekcje, dolegliwości bólowe kośca czy niedokrwistość. W większości przypadków symptomy te nie doprowadzają do podejrzenia szpiczaka plazmocytowego. Przypomnę, że mediana zachorowania na szpiczaka wynosi 70 lat. W tej grupie wiekowej zarówno bóle kości, jak i częstsze infekcje oraz zmęczenie mogą być objawem wielu innych chorób. Nawet niedokrwistość jest dosyć częsta wśród seniorów, a jej przyczyna wieloczynnikowa.

Naukowcy z Wielkiej Brytanii, porównując ścieżkę diagnostyczną chorych na szpiczaka plazmocytowego oraz chorych na guzy lite, wykazali, że ta pierwsza grupa pacjentów wymaga wielokrotnie większej liczby wizyt u specjalistów, a rozpoznanie ich schorzenia jest w większości przypadków opóźnione. Zwykle opóźnienie to wynosi kilka miesięcy, ale zdarza się, że mija nawet kilka lat od pierwszych objawów do postawienia diagnozy! To pokazuje, że problem nie do końca jest związany z wydolnością systemu ochrony zdrowia, ale raczej ze specyfiką choroby.

Jak wygląda ścieżka diagnostyczna pacjenta w polskich realiach?

W Polsce rozpoznanie stawiane jest w dwóch trybach: ratunkowym lub rutynowym. Pierwsza sytuacja dotyczy chorych, którzy przyjeżdżają do izby przyjęć np. z patologicznym złamaniem kręgosłupa z uciskiem na rdzeń kręgowy, a jednocześnie mają stwierdzaną głęboką niedokrwistość lub niewydolność nerek. W związku z tym diagnostyka zostaje rozszerzona i dość szybko ustalane jest rozpoznanie. Pamiętajmy jednak, że w takim przypadku dotyczy ono pacjentów, którzy mają już znaczne uszkodzenia narządowe i są źle rokującą grupą chorych. Istnieją badania, z których wynika, że połowa pacjentów, którzy mają stawiane rozpoznanie w trybie ratunkowym, przeżywa maksymalnie rok.

Dla porównania: przeżycie roczne dla chorych, którzy otrzymują diagnozę w trybie rutynowym, a więc na poziomie poradni specjalistycznej, wynosi powyżej 70 proc. Fakt ten pokazuje, jak ważne są różnego rodzaju kampanie edukacyjne, które będą zwiększać świadomość tej choroby, nie tylko wśród pacjentów, ale również lekarzy wszystkich specjalizacji.

Szpiczak jest chorobą, która doskonale ukazuje ogólną sprawność systemu ochrony zdrowia oraz wynikające z tego potrzeby. Jak wiadomo, w Polsce w tym obszarze jest jeszcze dużo do zrobienia, bo nawet jeżeli rozpoznanie szpiczaka zostanie postawione w trybie rutynowym, to dostępność do leczenia w ośrodkach hematologicznych jest dość ograniczona z powodu długich kolejek oczekujących. Trudno mówić o satysfakcji z wczesnej diagnostyki, skoro chory nie ma szans na szybkie włączenie do leczenia. Oczywiście, to i tak bardziej optymistyczny wariant, niż postawienie rozpoznania w trybie ratunkowym.

Warto podkreślić, że obecnie wszystkie ośrodki hematologiczne mierzą się z pewnymi trudnościami systemowymi. Widać to na przykładzie pacjentów, którzy dostają się do ośrodków referencyjnych, żeby otrzymać transfuzję krwi. Jest to leczenie niedokrwistości, która występuje m.in. w przebiegu szpiczaka. Realnie jednak ten chory mógłby przejść ów zabieg w ośrodku o niższej referencyjności (np. na oddziale chorób wewnętrznych szpitala powiatowego), a ośrodki wysokospecjalistyczne mogłyby w tym czasie zająć się przyspieszeniem procedur diagnostycznych.

Jako hematolodzy widzimy na co dzień bardzo dużo podobnych problemów, które ilustrują różne wyzwania w odniesieniu do systemu ochrony zdrowia. Wydaje się, że opieka hematologiczna bardzo wyraźnie pokazuje, jakie zmiany są niezbędne. Już z map potrzeb zdrowotnych, które sporządzono ok. 8 lat temu, wynikało, że w żadnym innym obszarze medycyny nie ma tak dużych potrzeb kadrowych i logistycznych, obejmujących m.in. konieczność tworzenia nowych łóżek, oddziałów hematologicznych czy oddziałów przeszczepowych, jak właśnie w hematologii. Ten obraz powinien być impulsem do decyzji systemowych, dzięki którym pacjenci będą mieli łatwiejszy dostęp do hematologów.

Warto przy tym wspomnieć, że średni odsetek pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia komórek krwiotwórczych przekracza w Europie 40 proc. Polskie analizy, wykonane na podstawie danych z NFZ wskazują, że u nas ten odsetek sięga zaledwie 27 proc. Zwracam uwagę, że jest to metoda związana z największą skutecznością terapii.

W raporcie Unii Europejskiej dotyczącym przeszczepiania komórek krwiotwórczych szpiku zajmujemy szóste miejsce od końca. Za nami są Malta i Słowenia, które w ogóle nie przeprowadzają tego typu zabiegów i nie mają ośrodków przeszczepowych. Przed nami natomiast plasuje się wiele krajów o podobnym, a nawet niższym PKB, np. Litwa. Jest to alarmujące i myślę, że rozważania dotyczące sprawności systemu ochrony zdrowia można zaczynać od ścieżki pacjenta ze szpiczakiem plazmocytowym, obejmującej POZ, szybką diagnostykę czy kompleksowość leczenia. Pamiętajmy, że chorzy na szpiczaka wymagają podejścia wielospecjalistycznego, m.in.: dializ, konsultacji i leczenia ortopedycznego czy neurochirurgicznego.

Dlaczego tak ważna jest diagnostyka pod kątem wysokiego ryzyka cytogenetycznego oraz dobór odpowiedniej terapii u chorych z opornym i/lub nawrotowym szpiczakiem mnogim? I jak dużo jest takich pacjentów?

W zależności od statystyk, pacjenci wysokiego ryzyka stanowią 15-20 proc. wszystkich chorych na szpiczaka plazmocytowego. U pacjentów tzw. nawrotowych (zmiany genetyczne, pojawiające się we wznowie choroby, mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny) odsetek ten jest wyższy i wynosi 20-30 proc. Oznacza to, że nawet 1/3 wszystkich chorych na szpiczaka może być w grupie wysokiego ryzyka cytogenetycznego.

Jak w związku z tym wygląda dostęp do diagnostyki cytogenetycznej w Polsce?

Istnieją procedury NFZ, które umożliwiają rozliczenie diagnostyki cytogenetycznej w ośrodkach hematologicznych. Nie dotyczy to niestety ośrodków onkologicznych czy internistycznych, które nie mają kontraktu hematologicznego. Do niedawna tego typu badania były wykonywane rzadko, ponieważ za ich wynikiem nie szła żadna optymalna decyzja terapeutyczna. Innymi słowy: pacjent wysokiego ryzyka cytogenetycznego — poza tym że otrzymywał informację o gorszym rokowaniu — nie miał żadnych możliwości na leczenie dostosowane do jego potrzeb.

Teraz to się zmieniło. Lekarze mają narzędzia, aby w przypadku powtórnej wznowy choroby włączyć pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego do dedykowanego im programu lekowego z zastosowaniem iksazomibu, lenalidomidu i deksametazonu. Niestety, jest ono dostępne dopiero od III linii leczenia. Uważam, że pacjenci ci powinni mieć możliwość skorzystania z niego wcześniej.

Czy w Polsce dostęp do optymalnego leczenia dla wszystkich chorych na szpiczaka, a szczególnie dla pacjentów z wysokim ryzykiem cytogenetycznym, spełnia wytyczne światowe czy europejskie?

Niestety, tylko w pewnym zakresie, ponieważ w naszym kraju decyzje refundacyjne dotyczą leków w określonym schemacie. Tak więc na pytanie, czy pacjenci mogą skorzystać z leczenia, np. daratumumabem, odpowiemy, że tak, ale realnie jest on dostępny tylko w jednym schemacie i to niestety tym najsłabszym, czyli DVd (daratumumab+bortezomib+deksametazon) dla chorych nawrotowych. Nie mamy dostępnego daratumumabu w I linii terapii ani połączenia daratumumabu z innymi lekami, które są skuteczniejsze.

Istnieje duży rozdźwięk pomiędzy refundacją danego leku a jego rejestracją. Dlatego chcielibyśmy, żeby decyzje refundacyjne były jak najbliższe decyzji rejestracyjnej, które oczywiście są oparte na badaniach klinicznych, wykazujących przewagę nowych terapeutyków nad standardowym leczeniem. I, jak pokazują ostatnie miesiące, jest to możliwe. Dla przykładu: dostępność do pomalidomidu od 1 marca jest w Polsce bardzo dobra. Obecnie jest on dostępny w dwóch schematach: pomalidomid+deksametazon oraz pomalidomid+bortezomib+deksametazon.

Można więc powiedzieć, że dostępność do leków stale się poprawia, jednak szpiczak jest taką chorobą, która ciągle umyka kolejnym decyzjom refundacyjnym. Chcąc stworzyć optymalne leczenie i doprowadzić do tego, żeby rzeczywiście stał się on chorobą przewlekłą z wieloletnimi przeżyciami, musimy mieć dostęp do optymalnej farmakoterapii. Zgodnie z międzynarodowymi standardami, w pełnym wymiarze takiej dostępności nie ma, chociaż oczywiście wszystko zależy od indywidualnych potrzeb pacjentów, a więc zapotrzebowania na konkretne leki na określonym etapie terapii.

Pandemia COVID-19 pokazała, że poza skutecznością terapii, ważne jest również bezpieczeństwo chorego, w tym forma podania leku. Utrudniony dostęp do ośrodków hematologicznych w tym czasie sprawił, że zarówno lekarze, jak i pacjenci zaczęli przywiązywać do tego dużo większą wagę. Czy w Polsce chorzy na szpiczaka mają zapewniony odpowiedni komfort życia?

Dla każdego pacjenta ważne są dwie rzeczy, które zapewniają mu dobrą jakość życia. Po pierwsze, skuteczność terapii, a co za tym idzie brak objawów choroby, a po drugie — sposób podawania leku. Najwygodniejsze dla chorego są terapie w pełni doustne i to one powinny być preferowane, nie tylko w dobie pandemii. Obecnie ograniczenia epidemiczne nas nie obowiązują, ale pamiętajmy, że pandemia wcale się nie skończyła. W ośrodkach hematologicznych wciąż przebywają pacjenci hematologiczni, którzy mimo szczepień, chorują na COVID-19. Co więcej, sytuacja ta prawie na pewno pogorszy się jesienią, wraz z kolejną falą pandemiczną, która znowu najbardziej dotknie pacjentów z niedoborami odporności, w tym chorych na szpiczaka.

Z tego względu leki doustne, możliwe do stosowania w domu, są dla chorych bezpieczniejsze niż terapie, które wymuszają pobyt w jakiejkolwiek placówce opieki zdrowotnej. Co więcej, doustna forma terapii nie wyłącza chorego z życia społecznego, a nawet zawodowego. Jest to ważne w kontekście tego, że szpiczak plazmocytowy jest coraz częściej rozpoznawany u ludzi młodych, nawet 30- czy 40-letnich. Warto jednak zdawać sobie sprawę z tego, że pacjent chory na szpiczaka zwykle musi otrzymać kilka linii leczenia, a rodzaj terapii zmienia się po każdym nawrocie. Na razie nie ma możliwości, aby wszystkie one były podawane w postaci tabletki. Nawet jeżeli któraś z nich będzie w pełni doustna, to pozostałe będą kombinacją leków podskórnych i doustnych albo dożylnych i podskórnych, w zależności od schematu terapii.

Na jakie leki czy schematy leczenia czekają polscy lekarze i pacjenci w ramach optymalizacji procesu terapii?

Leki są niesłychanie ważnym aspektem w odniesieniu do szpiczaka, bo sama procedura przeszczepowa w Polsce dotyczy mniej niż 30 proc. pacjentów. W przypadku farmakoterapii należy jednak rozgraniczyć dwie sprawy: jedna to dostępność do leków, a druga to skuteczność systemu, pozwalająca na sprawne włączanie pacjentów do programów lekowych po kompleksowej diagnostyce. Tak, żeby pacjent nie musiał jeździć do ośrodka hematologicznego, oddalonego np. o 150 kilometrów, aby dostać leczenie doustne. Te dwa elementy muszą współistnieć, aby możliwe było skuteczne leczenie.

Oczywiście, najwięcej pacjentów otrzymuje leczenie I linii. Po marcowych zmianach refundacyjnych chorzy, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia, są dość dobrze zabezpieczeni, chociaż jeszcze pewne potrzeby istnieją. Gorzej wygląda sytuacja chorych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Otrzymują oni leczenie przestarzałe, oparte na schemacie trójlekowym, podczas gdy bardzo pożądane dla tej grupy chorych byłoby leczenie czterolekowe z przeciwciałem monoklonalnym.

W odniesieniu do chorych nawrotowych zdecydowanie konieczne jest przesunięcie schematu iksazomib+lenalidomid+deksametazon już do II linii leczenia. Wiem, że program lekowy jest skonstruowany z myślą o chorych wysokiego ryzyka cytogenetycznego, ale schemat ten jest nawet bardziej skuteczny u pacjentów bez zaburzeń genetycznych. Tak więc w przyszłości widziałbym w pełni doustne leczenie dla szerokiej grupy chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dobrze by było również, aby daratumumab był dostępny w innych kombinacjach dla pacjentów nawrotowych, czyli nie tylko w schemacie Vd (bortezomib+deksametazon), ale również np. w połączeniu ze schematem Rd (lenalidomid+deksametazon).

Istotne jest także, aby w miarę szybko pojawiła się dostępność do kolejnych linii terapeutycznych, ponieważ na razie program lekowy umożliwia leczenie od II do IV linii. Pamiętajmy, że gdy zoptymalizujemy leczenie w tym zakresie, to za chwilę będziemy mieli pacjentów, którzy będą potrzebowali V, a nawet dalszych linii leczenia. Takie leki są już zarejestrowane, ale w Polsce praktycznie w ogóle nie mamy do nich dostępu.

W decyzjach refundacyjnych powinien zostać uwzględniony również isatuksimab, czyli nowe przeciwciało monoklonalne anty-CD38, które wykazuje świetny profil skuteczności u pacjentów z niekorzystnym rokowaniem związanym z niewydolnością nerek, albo przeciwciało monoklonalne skoniugowane z immunotoksyną, czyli belantamab mafodotin. Jest to nowość w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego, która została już zarejestrowana. Na koniec warto wspomnieć o nowych kombinacjach karfilzomibu, zarówno z daratumumabem, jak i z isatuksimabem oraz steroidem. Terapią, o której na razie nie możemy w Polsce marzyć, ale mam nadzieję, że kiedyś stanie się ona faktem, jest CAR-T. Ona również została niedawno zarejestrowana w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego.

Wydaje mi się, że powyższa lista życzeń jest w miarę pełna i kompleksowa. Na pewno regulator ma przed sobą jeszcze bardzo dużo pracy w drodze do celu, jakim jest optymalne leczenie chorych na szpiczaka. Postęp jest stały i ogromny. Jedna decyzja nie rozwiąże problemów tych chorych na dłuższy czas, ona tylko otwiera kolejne potrzeby. Rejestracja nowych cząsteczek zawsze jest oparta na badaniach wskazujących, że ten nowy lek wykazuje przewagę nad dotychczas stosowanym leczeniem w ramach standardów. W związku z tym wszystkie nowo rejestrowane leki są skuteczniejsze niż dotychczas stosowane.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szpiczak z wysokim ryzykiem cytogenetycznym